Методы обследования при заболеваниях вен и артерио-венозных анастомозов

Обще клиническое обследование при заболеваниях вен и артерио-венозных анастомозов позволяет:

1) В жалобах больного отметить, что (в отличие от болезней артерий) боли в ногах чаще возникают в покое и исчезают при ходьбе. Больные жалуются на отеки ног к концу работы, усталость, парастезии и ночные судороги.

2) В анамнезе необходимо обратить внимание на наследст­венный характер болезни, осложненные роды, аборты, перенесенные операции в малом тазу и брюшной полости, воспалительные заболева­ния матки и ее придатков, имевшиеся ранее тромбофлебиты и т.д.

3) При осмотре больного в положении стоя (клиностатиче-ское положение) с обнаженной нижней половиной туловища и конеч­ностями можно обнаружить такие важные симптомы затрудненного оттока крови по венам таза, как расширение подкожных вен на живо­те, пояснице и лобке. Оценку состояния расширенных вен производят путем осмотра, определяя, какая система (малой или большой подкожной вены на нижних конечностях) поражена. При этой обращают внимание на цвет кожи стоп, кожные невусы, сосудистые пятна (при варикозе, артерио-венозных свищах), потливость, зуд, атрофию кожи, индурацию, гипер­пигментацию у лодыжки, трофические язвы.

4)Пальпаторно можно выявить:

а) боль при флебите,

б) дефекты в апоневрозе там, где обычно имеются коммуникантные вены,

в) уплотнения вен,

г) отеки.

5) Аускультативно определяют систолический шум над артерио-венозной аневризмой или свищом.

Специальные методы исследования венозной системы.

Важнейшее практическое значение для выбора метода хирургиче­ского лечения болезней вен имеет проходимость (или окклюзия, апла­зия) глубоких вен нижней конечности. К группе функциональных проб, позволяющих выявить проходимость глубоких вен относят:

1) проба Дельбе, 1895 г (модифицированный его учеником Пертесом) и получившая название маршевой пробы. Техни­ка выполнения следующая: в положении больного стоя, при хорошо наполнившихся поверхностных варикозно расширенных венах, на нижнюю треть бедра накладывается резиновый жгут (или манжета сфигмоманометра) так, чтобы сдавливались лишь подкожные варикозные вены. Затем больной марширует 3-5 минут. При хорошей прохо­димости глубоких вен голени кровь под влиянием сокращения мышц перейдет по коммуникационным венам из подкожной системы в глу­бокую, и варикозные вены спадутся. Заполнению вен сверху препятст­вует жгут. Отсутствие опорожнения вен, а тем более их набухание, свидетельствует о непроходимости глубоких вен. При неправильно низко наложенном жгуте или особенностях локализации тромба проба может дать ложно положительный результат. Существует много мо­дификаций пробы - И.В. Червякова (1963),.R. Mahorher (1936), В.Н. Шейниса. Однако, это простое и ценное исследование может быть со­мнительным, если вены толстостенные и плохо спадаются, а при отри­цательном результате проба может не соответствовать истине.

2) В 1906 году К. Мейо предложил, а в 1941 ввел в практику Г. Пратт пробу для определения непроходимости глубоких вен, при которой нога больного на длительное время бинтуется бинтом Бира от пальцев до паха. В паху накладывают дополнительный жгут, сдавли­вающий поверхностные вены. Больному предлагают ходить 30-60 ми­нут. Появление в ноге боли и чувства распирания свидетельствует, что вены непроходимы.

Эти пробы в значительной степени субъективны и не позволяют определить точный уровень окклюзии глубоких вен, особенно бедрен-но-подвздошного сегмента. При наличии аппаратуры (ангиодин, вазофло-3) лучше пользоваться для выявления проходимости глубоких вен ультразвуковой допплерографией.

Ценным, но инвазивным методом исследования вен является флебография. Показанием к ней считают:

• Варикозное расширение вен с нечеткими или отрицательны­ми функциональными пробами;

• Варикозное расширение с выраженной индурацией кожи;

• Постгромбозную болезнь;

• Рецидив варикозной болезни.

• Отеки голени или бедра неясной причины.

Для контрастирования вен применяются те же вещества и в той же дозе, что при артериографии, но в меньшей концентрации - 35-50%, так как замедленный кровоток способствует более сильному воздейст­вию гипертонического раствора на внутреннюю оболочку сосуда и возникновению тромбозов. Места введения контрастных веществ при венографии отображены на рис. 1.

ß Рис. 1. Места введения контрастных веществ при венографии.

Интерпретация флебограмм сложнее, чем артериограмм. Сущест­вует большое число методов флебографии. Применяются:

• непрямая флебография - введение контраста в артерию с це­лью выявления артерио-венозных сообщений и вен;

• прямая внутривенная флебография следующими методами:

а) в рентгенкабинете в положении больного лежа на голень выше лодыжек накладывают резиновый жгут, чтобы сдавить только поверх­ностные вены. Пунктируя вену стопы, вводят контрастное вещество, которое по коммуникантным венам распространяется в глубокие вены. Выполняют рентгенографию голени, бедра, таза;

б) в перевязочной выделяют за внутренней лодыжкой одну из заднеберцовых вен, катетеризируют ее, а в рентгенкабинете выполня­ют функционально-диагностичскую флебографию, когда больной сто­ит за экраном. При прекращении движения контраста по сосуду пред­лагают переступать с ноги на ногу и наблюдают венозный коллате­ральный кровоток. Распространение контраста можно записать на видеопленку для последующего анализа.

в) для определения состояния клапанной системы глубоких и по­верхностных вен выполняют пункционную (в бедренную вену) флебо­графию при наклонном или вертикальном положении больного на рентгеновском столе.

г) внутрикостная флебография осуществляется следующим обра­зом: спонгиозную ткань пяточной кости, мыщелка или подвздошной кости пунктируют костной иглой и вводят контрастное вещество. На рентгенограмме бывают видны одномоментно как глубокие, так и по­верхностные вены. Метод применяется редко, по особым показаниям, (ожоги стопы, циркулярные язвы голени) в связи с частыми его ос­ложнениями (боль, остеомиелит).

Пробы, определяющие недостаточность клапанов вен. О состоятельности клапанного аппарата вен позволяют судить:

1) Проба Гаккенбруха. Врач кладет ладонь на верхнюю треть бед­ра больного в проекции большой подкожной вены и просит его по­кашлять. При недостаточности остального клапана вены ладонь ощущает толчок крови, а при хорошей функции клапана - нет.

2) Проба Шварца (1892) - "слушающую" ладонь прикладывают по ходу большой подкожной вены (на бедре, голени), а пальцами другой руки наносят перкусионный удар по варикозному узлу (или стволу вены). Передача толчка свидетельствует, по мнению автора, о недоста­точности клапанов вен на испытываемом участке (Рис.2).

ß Рис.2. Проба Шварца.

Обе эти пробы просты, но достоверность их сомнительна.

3) Хейердал (1940) предложил наносить перкусионный удар по вене внизу, а "слушающей" ладонью вверху определять проекцию са-фенобедренного соустья и основного, часто не визуализируемого на бедре, ствола большой подкожной вены (Рис. 3).

ß Рис.3. Проба Хейердала.

4) Легко выполнима и более ценна методика исследования со­стояния клапанов вен, предложенная Броди в 1846 г., а позднее широ­ко используемая в хирургической практике А.А.Трояновым (1888) и Ф.Тренделенбургом (1890). В современном виде техника исполнения пробы следующая: больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу кверху. Поглаживание вен от стопы к паху способст­вует их быстрейшему опорожнению и спадению. После этого сдавли­вают большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную цир-кулярно наложенным резиновым жгутом (один тур). Больного просят встать. Варикозные вены системы большой подкожной остаются вна­чале в спавшемся состоянии, а через 15-20 сек - медленно заполняются кровью снизу. В этот момент жгут быстро снимают. При недостаточ­ности клапанов видно, как вены сверху вниз моментально заполняются до максимального предела. Кровь как бы "проваливается" вниз, не за­держиваясь клапанами. Проба оценивается как положительная.

Если при выполнении пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга поверхностные вены быстро заполняются кровью до снятия жгута, это может свидетельствовать о непроходимости глубоких вен, недоста­точности клапанов коммуникантных вен или артерио-венозном сбросе по свищам.

5) Проба Пратта с 2-мя бинтами (" Проба Пратта-2 ") (1940): в по­ложении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная от стопы, накладывают резиновый бинт Бира, сдавливающий поверхностные вены, до уровня паховой складки. Здесь же циркулярно накладывается первый тур второго такого же резинового бинта. Затем больной встает. Сняв тур нижнего бинта, осматривают ногу. Наполне­ние вены в освободившемся промежутке свидетельствует о наличии здесь перфорирующей коммуникационной вены. Забинтовав этот уча­сток верхним бинтом, снова разматывают нижний. Последовательны­ми повторными действиями отмечают раствором бриллиантового зе­леного все участки недостаточных коммуникантных вен для после­дующей их перевязки на операции. Пробу необходимо выполнять с помощником.

Наиболее надежными способами выявления коммуникантных вен с недостаточными клапанами следует считать флебографию и ультразвуковую допплерографию.

Пробы, определяющие сброс (шунтирование) артери­альной крови в вены. При ангиодисплазиях возникает необходимость выявления сброса артериальной крови в вены по артерио-венозным свищам. Наиболее надежно выявление артерио-венозных свищей ап­паратными методами: ультразвуковой допплерографией, артериогра-фией с магнитной видеозаписью (сериографией) и эндовазоскопией. Иногда применяют сравнительное измерение венозного давления и содержания оксигемоглобина в локтевой и варикозной венах. При на­личии сброса артериальной крови в варикозные вены в них резко уве­личивается венозное давление (измеренное в положении лежа аппара­том Вальдмана) и содержание оксигемоглобина (измеренное аппара­том Крепса).

Для определения воспаления и тромбоза глубо­ких вен используют следующие функциональные пробы:

1) Гоманс (Хоманс) предложил два способа выявления названных заболеваний:

а) при флексии и антефлексии стопы растяжение и сжатие вены сокращающимися мышцами голени вызывает боль в месте воспаления или тромбоза;

б) сдавливание голени руками обследующего вызывает ана­логичную реакцию боли.

2) Лувель и Лобри отметили, что при натужном кашле больного в участке воспаленной вены отмечается боль, если клапаны глубо­кой вены недостаточны.

3) Опитц и Серна Раминец описали пробу для выявления скрыт­ного флебита и тромбоза глубоких вен, выполняемую следующим образом: в манжете тонометра, наложенной на бедро, поднимают давление до 60-80 мм рт.ст. Притекающая по артериям кровь рас­тягивает переполненные вены и вызывает боль в месте воспале­ния. Этот метод следует считать рискованным из-за возможности эмболизации тромбов, поэтому он не рекомендуется при явной клинике флеботромбоза. Сходный симптом описан Левенбергом.

4) Как симптом Малера описывают учащение пульса при нор­мальной температуре у больных флеботромбозом.

Все эти пробы легко выполнимы, но субъективны и недостаточно надежны. Ультразвуковая допплерография и рентгенофлебография по­зволяют точно определить уровень тромбоза и его распространенность.

Простым и безопасным методом обнаружения тромбоза вен явля­ется радиоиндикация с помощью фибриногена, меченного радиоизо­топом ₁₂₅I, обладающим периодом полураспада 60 суток. Препарат вводят внутривенно и измеряют радиоактивность по проекции глубо­ких вен голени и бедра. Повышение радиоактивности на каком-либо участке свидетельствует о наличии здесь флеботромбоза.

Современным и высокочувствительным методом достоверно вы­являющим наличие тромбоза без уточнения его локализации является выявление специального маркера - Д-димера.

Поиск по сайту: