Глава 9. Функциональные результаты лечения косолапости необходимо оценивать во взрослом возрасте

Функциональные результаты лечения косолапости необходимо оценивать во взрослом возрасте. Изучение отдалённых результатов у детей до периода отрочества не имеет большого значения, т.к. большинство детей с дефектными стопами не предъявляют жалоб; их выносливость и активность безграничны. Тугоподвижность в суставах и мышечная слабость у детей не являются ограничивающими факторами по сравнению со взрослым человеком. Не следует оценивать клинические результаты до достижения ребёнком 5 лет, когда снижается частота рецидивов.

Большое количество тяжёлых случаев косолапости, которую мы лечили с детства, изучалось для оценки по 4 причинам. В изучение отдалённых результатов вошли пациенты со стопами, требующими 4 и более гипсовые повязки для коррекции деформации. Лёгкие случаи деформации стоп не были включены ни в какое из исследований отдалённых результатов. Некоторые пациенты вошли в каждое из 4 исследований, в то время как другие,не вернувшиеся в Айова-Сити для оценки, нет.

Первая оценка пациентов, проводившаяся Eugene N. Smoley и мной, лечившихся за период с 1948 по 1956 гг, была опубликована в 1963. За это время мы вылечили 286 случаев косолапости у в остальном здоровых детей. Не вошли в наше исследование 149 пациентов, изначально лечившиеся в других клиниках и обратившиеся к нам для дальнейшей коррекции, и 46 пациентов с лёгкой косолапостью, исправленной обычными манипуляциями и наложением 1-3 гипсовых повязок. Из оставшихся 91 пациента с тяжёлой нелеченной косолапостью отдалённые результаты 24 пациентов были утеряны. Таким образом, мы смогли оценивать результаты лечения 67 пациентов и 94 случаев косолапости. Возраст пациентов в начале лечения варьировал от 1 недели до 6 месяцев, в среднем 1 месяц. Степень ригидности варьировала. Для коррекции всех компонентов косолапости требовалось от 5 до 10 (в среднем 7,6) гипсовых повязок, используемых 5-12 недель (в среднем 9,5 недель). В 74 из 94 стопах была произведена подкожная тенотомия Ахиллова сухожилия. Передне-задние и боковые рентгенограммы и фотографии стоп всех пациентов были сделаны до лечения, после снятия гипсовых повязок и во время последней клинической оценки; последняя проводилась через 5-13 лет после начала лечения.

В 53 стопах (56%) возникли рецидивы деформации, требующие дальнейшего лечения. В 18 стопах наблюдался рецидив эквинуса. В 8 из них было произведено рассечение Ахиллова сухожилия в начале лечения.
В 10 стопах рецидивы исправлялись повторной подкожной тенотомией Ахиллова сухожилия и в 8 стопах обычным его удлинением. Пересадка переднего большеберцового сухожилия на тыл стопы проведено на 39 стопах после 2 или 3 рецидивов. В 30 стопах операция была успешной, но в 9 стопах сохранялся варус пятки от 1 до 10 градусов.
Девять неудачных операций по пересадке переднего большеберцового сухожилия для коррекции варуса пятки связаны с хирургическими ошибками (сломанные проволоки, забытые шёлковые нити, неправильная сторона прикрепления). В 6 стопах наблюдалась чрезмерная подошвенная флексия первой плюсневой кости или петушиный большой палец. Эти деформации возникали в 3 случаях до пересадки и в трёх стопах после неё. Медиальный релиз был проведён в одной стопе после второго рецидива и в двух стопах после третьего.

В 6 стопах был рецидив кавуса. В 3 из них проведена подкожная подошвенная фасциотомия. В 3 других стопах проведена пересадка сухожилия длинного разгибателя большого пальца на шейку первой плюсневой кости. В одной стопе наблюдался тяжёлый рецидив приведения, который был исправлен капсулотомией по линии Лисфранка. Эта операция приводит к формированию высокой тугоподвижности в стопе.

Из 94 исследуемых стоп, деформация была исправлена хорошо клинически и рентгенологически в 67 стопах (71%); в 26 стопах наблюдался остаточный варус пятки от 1 до 10 градусов и тыльная флексия в голеностопном суставе только от 0 до 10 градусов. В одной стопе был плохой результат с варусом пятки 12 градусов, приведеним переднего отдела стопы 22 градуса. Ни у одного из детей не было проявлении болевого синдрома и все могли ходить на носках.

Во втором исследовании, сделанном мною и Dr. Jeronimo Campos (Ponseti and Campos, 1972), мы сообщали о дальнейших наблюдениях в лечении косолапости, большей частью о влиянии пересадки сухожилия передней большеберцовой мышцы на устойчивость коррекции. Мы оценивали и делали рентгенограммы стоп 34 пациентов в возрасте 9- 20 лет (в среднем 16 лет), общее количество прооперированных стоп 58. Из них в 43 стопах пересадка переднего большеберцового сухожилия производилась на третью клиновидную кость, а в 15 стопах- на кубовидную.
Данная пересадка на кубовидную кость привела к гиперкоррекции в 10 стопах, а в 2 из них, с выраженным плоским вальгусом и в добавок к этому, имеющих костный блок Grice, требовалась пересадка сухожилия на вторую клиновидную кость (Grice 1952). Из 43 стоп с сухожилием, пересаженным на третью клиновидную кость, в 4 сохранялась супинация, которую исправляли медиальным мягкотканым релизом спустя 1- 3 года после пересадки. В одной стопе через 10 лет был проведён тройной артродез. 33 стопы были хорошо исправлены. В 15 стопах наблюдался варус пятки менее 10 градусов. В 10 стопах имел место вальгус пятки менее 10 градусов. Передний отдел был хорошо исправлен во всех стопах, но в трёх сохранялось приведение 10-20 градусов. Тенденция к формированию петушиного большого пальца наблюдалась в 12 стопах. Ни у кого из пациентов не проявлялся болевой синдром, и никто не жаловался на стопы. Многие из них занимались в высшей школе атлетики. Все могли ходить на носочках. В стопах, где был проведён медиальный мягкотканный релиз, наблюдалась некоторая тугоподвижность суставов и мышечная слабость.

Третье исследование, проводившееся Sterling J. Laaveg, включало 70 пациентов со 104 случаями косолапости, лечившейся под моим руководством, и было опубликовано в 1980. Отдалённые результаты оценивались через 10-27 лет после лечения. Мы выбрали пациентов, которым было менее 6 месяцев при первой оценке и которые до этого нигде не лечились. Средний возраст оценки отдалённых результатов был 18,8 лет. Целью этого исследования было определить, обеспечивает ли наше лечение пациенту функциональную, безболезненную стопу. Мы пытались сопоставить мнение пациента о внешнем виде и функции вылеченной стопы с косолапостью с методом лечения и рентгенографическими данными.

Из 104 стоп, 13 были исправлены только манипуляциями и гипсовыми повязками; 42 вылечены гипсовыми повязками и удлинением Ахиллова сухожилия (93% всех удлинений были подкожными и проводились под местной анестезией); в 48 стопах было проведено перемещение переднего большеберцового сухожилия на третью клиновидную кость; и в одной стопе была проведена пересадка переднего большеберцового сухожилия на тыл стопы через межкостную мембрану.
В двух из 48 стоп, в которых проводилась пересадка сухожилия, больше ничего не делали; в 29 стопах было удлинено Ахиллово сухожилие; в 17 стопах были проведены многообразные хирургические процедуры, включая перемещение сухожилия длинного разгибателя большого пальца на шейку первой плюсневой кости (10 стоп), подошвенная фасциотомия (6 стоп); задне-медиальный релиз (4 стопы), задний релиз голеностопного и подтаранного суставов (3 стопы), перемещение сухожилия общего разгибателя пальцев на плюсневые кости (3 стопы), тройной артродез (2 стопы).

Средний возраст этих 70 пациентов в начале лечения был 6,9 недель; среднее количество гипсовых повязок, применённых в начале лечения-7; средняя продолжительность начального лечения гипсовыми повязками была 8,6 недель; среднее количество гипсов, используемых за период всего лечения (начальное лечение и лечение рецидивов) было 9; и средний период ночного применения шин составил 49,5 месяцев.

В 55 случаях косолапости (53 %) рецидивов не было; в 49 стопах (47 %) возник один рецидив в возрасте в среднем 39 месяцев; в 25 случаях был повторный рецидив в среднем в 53 месяца; в 10 стопах наблюдался третий рецидив в среднем в 63 месяца; и в среднем в 77 месяцев в 3 стопах возник 4 рецидив.

В течение исследования каждый пациент заполнил информационный лист-вопросник, включающий такие пункты, как его/её уровень активности, занятия спортом, боль в стопах, проблемы с обувью, внешний вид стоп, удовлетворённость конечным результатом. Все 70 пациентов прошли ортопедический и неврологический осмотр, в ходе которых оценивались мышечная сила бедра, голени и стопы во время стояния, ходьбы и движения в голеностопном суставе. Измерялись длина конечностей, окружность голени, длина и ширина стопы. Был проведён силовой анализ для определения расположения результирующей силы реакция стопа-пол для обеих стоп при ходьбе.

Были сделаны передне-задние и боковые рентгенограммы стоп стоящих пациентов. На переднее-задних снимках мы измеряли передне-задний таранно-пяточный угол и угол между продольными осями пяточной и пятой плюсневой костями, согласно методу Beatson and Pearson (1966). Используя тот же метод при оценке боковых рентгенограмм, мы измеряли латеральный таранно-пяточный угол и угол между продольными осями первой и пятой плюсневых костей. Мы вычислили таранно-пяточный индекс, который был суммой передне-заднего и бокового таранно- пяточных углов, как описали Beatson и Pearson. Передний таранно-пяточный угол отражает позицию пятки на варус-вальгус; передне-задний угол между пяточной и пятой плюсневой костями показывает степень приведения переднего отдела стопы; латеральный угол между первой и пятой плюсневыми костями показывает степень кавуса.

В качестве контрольной группы взяли нормальные стопы 28 пациентов с односторонней косолапостью. Мы сопоставили клинические и рентгенологические показатели во всех здоровых стопах и во всех стопах с косолапостью. Уровень функции и удовлетворённости пациентов результатами, что указано в их ответах на вопросник, коррелирует с возрастом пациента в начале лечения, общим количеством гипсовых повязок, количеством рецидивов, градусом тыльной флексии голеностопного сустава, градусом супинации и пронации стопы, позицией пятки, приведением переднего отдела стопы при стоянии, передне-задним и боковым таранно-пяточными углами и таранно-пяточным индексом. Существенная корреляция определялась при помощи t-теста на уровне значимости 0,05.

У всех пациентов с односторонней косолапостью нормальная стопа была длиннее и шире по сравнению с косолапой, и окружность голени была больше на здоровой стороне. С другой стороны длина конечностей была одинакова. Средняя разница в длине стоп составляла 1,3 см; ширины стоп-0,4 см; окружности голеней-2,3 см.

Была придумана рейтинговая система для оценки функциональных результатов, при этом 100 баллов характеризовало нормальную стопу. Болевой синдром оценивался по шкале с максимумом 30 баллов; по 20 баллов на уровень активности и удовлетворённость пациента; по 10 баллов на движения в голеностопном суставе и стопе, и положение пятки в положении стоя и при ходьбе (Таблица 2).

Результаты были классифицированы соответственно общему количеству баллов: 90-100 баллов – отличный; 80-89 – хороший; 70-79 – удовлетворительный; менее 70- плохой. В 54 % стоп результаты были отличными, хорошими в 20 %, удовлетворительными в 14 % и плохими в 12 % случаев.

Средний уровень функции для всех 104 стоп с косолапостью был 87,5 баллов, со стандартным отклонением 11,7 баллов и в пределах 50-100 баллов. Средний уровень для стоп, вылеченных только гипсовыми повязками был 93,9 баллов; для случаев, исправленных гипсовыми повязками и удлинением Ахиллова сухожилия - 92,4 баллов; для стоп, исправленных гипсовыми повязками, удлинением Ахиллова сухожилия и пересадкой переднего большеберцового сухожилия - 80,5 баллов, наиболее низким уровнем по сравнению со средним уровнем всех других стопах. Как и предполагалось, результаты не были хорошими в большинстве случаев рецидивов косолапости, требующих дальнейшего лечения.

59% из 70 пациентов утверждали, что в корригированных по поводу косолапости стопах никогда не проявлялся болевой синдром, 24% ощущали боль после напряжённой деятельности, и у 9 % боль появлялась при обычной нагрузке. Ни у кого из 104 пациентов не наблюдался болевой синдром при ходьбе. 72 % не имели ограничения деятельности, 18 % имели небольшое ограничение активности. 89 % утверждали, что внешне исправленные стопы с косолапостью выглядели нормально или практически нормально, 99 % могли носить обычную обувь такого же размера.

72 % пациентов были очень довольны конечным результатом их лечения, 19 % были удовлетворены, и только 4 % были не удовлетворены.

Таблица 2 Функциональная рейтинговая система при косолапости

Средние значения тыльной флексии в голеностопном суставе (31 градус в нормальных стопах; 13 градусов в стопах с косолапостью), движений пятки в направлении варус-вальгус (39 градусов в здоровых стопах, 26,8 градусов при косолапости), и внутреннего-наружного поворота переднего отдела стопы (65 градусов в здоровой стопе, 52,1 градуса при косолапости) были между одним и двумя стандартными отклонениями ниже в нижних конечностях, леченных по поводу косолапости по сравнению со здоровыми стопами.

В стопах, где проводилась пересадка переднего большеберцового сухожилия, была значительно меньше подвижность по сравнению с теми, где её не проводили. Среднее положение пятки в стопе с косолапостью в положении стоя было отклонение на 1 градус вальгуса, и между двумя группами не было обнаружено значительной разницы. Приведение переднего отдела стопы в положении стоя было в среднем 2,8 градусов.

Все 70 пациентов могли ходить, не хромая, а также на носочках. Кавус был полностью исправлен в 90% стоп, в то время как в 10% стоп он сохранялся в лёгкой степени. Низкий функциональный уровень коррелировал с уменьшением тыльной флексии в голеностопном суставе и с наружным–внутренним поворотами переднего отдела стопы.

Рентгенограммы леченных стоп показали, что средние значения передне -заднего таранно-пяточного угла (14,5 градусов), бокового таранно-пяточного угла (20,9 градусов) и таранно-пяточного индекса (36,5 градусов) были по крайней мере одним стандартным отклонением меньшим по сравнению с соответствующими средними значениями в здоровой стопе (20,25 и 53 градуса, соответственно).Не наблюдалось значимой разницы между средними показателями передне- задних таранно- пяточных углов и таранно-пяточных индексов стоп с отличными, хорошими, удовлетворительными и плохими функциональными результатами. С другой стороны, средние значения латерального таранно-пяточного угла значительно отличались в каждой группе. В нормальных стопах средний латеральный угол был 33 градуса; в корригированных стопах с отличным результатом его среднее значение было 22,4 градуса; в стопах с хорошим результатом коррекции- 20,5 градусов; в стопах с удовлетворительными результатами лечения- 18,4 градусов, в случае плохого результата- 17,4 градусов. Функциональный уровень и удовлетворённость пациентов очень коррелировали с уровнем движений в голеностопном суставе и стопе,внешним видом стопы, выраженностью болевого синдрома, уровнем активности и со значением латерального таранно-пяточного угла.

В ортопедической биомеханической лаборатории нашим пациентам под руководством Dr.Richard A. Brand был проведён силовой анализ на пластинке??? для сравнения дорожек с центром давления, которые представляют собой расположение результирующей силы вертикального контакта стопа-пол во время ходьбы у здоровых людей и у пациентов с корригированной косолапостью (Brand et al. 1981). Из группы пациентов, обследованных мной и Laaveg были случайно выбраны 44 человека в возрасте 13-26 лет (в среднем 20,6 лет). Дорожки с центром давления во время ходьбы определялись с помощью силовой пьезоэлектрической пластины Kistler. Это изобретение вместе с компьютером PDP-12 определяло локализацию результирующей вертикальной силы контакта стопа-пол. На силовую пластину помещали коврик для стоп, и пациент должен был идти голыми стопами по этой пластине в комфортном темпе. Дорожки с центром давления были подложены здоровым субъектам и пациентам с корригированной косолапостью разных функциональных уровней. Также мы применили эти дорожки у пациентов с наименьшими латеральным (в среднем 16 градусов) и передне- задним таранно- пяточными углами (в среднем 7 градусов).

Рис.47 Центр дорожек с давлением нормальных
субъектов и пациентов с косолапостью
с выраженными изменениями по рентгену.

Наши исследования у здоровых взрослых показывают достаточно постоянную форму зон контакта стопа-пол и подтверждают предшествующие наблюдения, в которых дорожка с центром давления практически неизменна в здоровых стопах. Все леченные стопы с косолапостью имели хорошую подошвенную флексию, и,даже если зоны контакта стопа-пол были шире по сравнению с нормальными стопами, дорожки с центром давления в общем не были близки к латеральной части стопы по сравнению со здоровыми субъектами. Пациенты не склонны были ходить как на инвертированных косолапых стопах, так и не имели мозолей на латеральной части подошвы. Чем ниже функциональный результат, тем больше варьируют дорожки с центрами давления в зависимости от разных групп. Тем не менее, некоторые из них во всех функциональных группах внешне выглядели нормальными, поэтому можно предположить, что эти дорожки не всегда различаются между нормальными и корригированными нами стопами. Обычно пациенты с косолапостью не имеют силы в пятке по сравнению со здоровыми субъектами. Это связано с ограниченной тыльной флексией в группе с косолапостью.

Результаты лечения

Поиск по сайту: