АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

ГЛАВА 7 ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АДДИКТОЛОГИИ

Читайте также:
  1. I. ГЛАВА ПАРНЫХ СТРОФ
  2. II. Глава о духовной практике
  3. III. Глава о необычных способностях.
  4. IV. Глава об Освобождении.
  5. XI. ГЛАВА О СТАРОСТИ
  6. XIV. ГЛАВА О ПРОСВЕТЛЕННОМ
  7. XVIII. ГЛАВА О СКВЕРНЕ
  8. XXIV. ГЛАВА О ЖЕЛАНИИ
  9. XXV. ГЛАВА О БХИКШУ
  10. XXVI. ГЛАВА О БРАХМАНАХ
  11. Аб Глава II ,
  12. АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ВОСПАЛЕНИЯ. СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПАТОГЕНЕЗЕ СЕПСИСА И СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА

Круг проблем современной медицины, подвергающихся серьезной этической оценке, с каждым годом обнаруживает тенденцию к расширению в связи с внедрением принци­пиально новых методов исследования, терапии, высоких технологий, а также по причине изменений общественной морали. Однако по-прежнему актуальными для биомедицин­ской этики остаются вопросы трансплантологии, генетики, репродукции, клонирования и манипуляции со стволовыми клетками человека, моральные проблемы «конца жиз> ни» (хосписы и эвтаназия), абортов, этические аспекты психиатрии и оказания помощи больным с ВИЧ/СПИДом.

В рамках биомедицинских и правовых проблем психиатрии во главу угла ставятся вопросы обеспечения прав граждан при оказании психиатрической помощи, конфиден­циальности, стигматизации и дискриминации пациентов. Наркология, фактически явля­ясь неотъемлемой частью психиатрии, до настоящего времени не подвергалась столь же пристальному вниманию биомедэтики, как психиатрия. Видимо, это было связано с нерешенностью вопроса об отношении к больным алкоголизмом и наркоманией как к| пациентам в полном смысле этого понятия. Для многих специалистов больной наркома­нией не был тождественен, к примеру, больному шизофренией. Вследствие чего биоме-1 дицинская этика на практике обходила острые этико-правовые проблемы наркологии стороной (особенно это касается российской наркологии). Отмечались попытки игно­рировать распространение действующих в психиатрии правовых и этических норм на наркологию.

.В связи с этим российская,наркология фактически исповедовала (и продолжает ис­поведовать) репрессивную немедицинскую стратегию в оказании помощи пациентам, которую трудно сравнить даже с психиатрической. Один из наиболее ярких примеров — практиковавшаяся долгие годы и имеющая широкую поддержку сегодня принудитель-1 ная терапия больных алкоголизмом и наркоманией в условиях т. н. лечебно-трудовых 3 профилакториев (ЛТП), куда пациент направлялся на деле не на лечение, а на «исправле-1 ние от вредной привычки и аморального (паразитического) образа жизни». Чиновника­ми от российской наркологии, а также рядом практикующих наркологов выдвигалось предложение о том, что «не следует избавлять наркоманов от т. н. ломок, поскольку тем самым снижается их социальная опасность», т. е. исповедовалась тактика мучений в назидание. Предлагалось рассматривать наркозависимость как психическое расстрой­ство психотического уровня, что позволяло бы применять 29 статью Закона РФ «О пси­хиатрической помощи...» и недобровольно госпитализировать наркологического паци­ента в стационар.



Круг этических аспектов современной российской наркологии, под давлением об­щественности и правозащитных организаций отменившей практику принудительного лечения более десяти лет назад, значительно расширился в условиях появления пробле­мы опийной наркомании. Сегодня в этой области можно отметить следующие острые вопросы биомедицинской этики и медицинского права: I) проблема реализации прин-


Этические аспекты аддиктологии



иипа «информированного согласия»; 2) существование принципа «одномоментного отказа от употребления психоактивных веществ» как условия для включения пациента в лечебно-реабилитационные программы (в том числе проблема предоставления АРВ-терапии ВИЧ-инфицированным потребителям инъекционных наркотиков); 3) существо­вание принципа «оплаченной анонимности» при терапии наркологических заболева­ний; 4) проблема применения научно необоснованных методик (например, стереоток-сических операций на мозге, «поркотерапии»), методик, основанных на формировании у пациента мифологического мышления и иррационального страха (посредством т. н. «кодирования»); 5) неоморалистский подход; 6) запрет на т. н. «заместительную поддер­живающую терапию». Последняя из перечисленных проблем является составной час­тью иных. Вследствие всего вышеизложенного представляется целесообразным анализ всех имеющих этических проблем наркологии.

Проблема реализации принципа «информированного согласия» заключается в том, что больной с алкогольной или наркотической зависимостью в процессе оказания ему медицинской наркологической помощи либо не получает всего объема информации, необходимого ему для осознанного и ответственного принятия решения о выборе тера­пии, либо получает ее в искаженном виде. В первую очередь это относится к практике т. н. «кодирования», когда информированное согласие пациента строится на предостав­лении ему врачом ложных данных о сути (механизмах) действия этой методики. Больно­го ставят в известность о том, что ему будет «введено вещество, блокирующее опиоид-ные рецепторы», или «будет изменена деятельность его головного мозга, которая сни­мет тягу к психоактивному веществу», или произойдет «кодирование на дозу», или «разрушится подсознательный образ болезни». Реализация информированного согла­сия в подобных случаях заключается в том, что пациент подписывает документ, подтвер­ждающий согласие, что в случае добровольного нарушения им режима и принятия дозы спиртного (наркотика) его здоровье может подвергнуться серьезному риску ухудшения вплоть до летального исхода. Ученые обосновывают данную методику психотерапевти­ческим эффектом, который достигается за счет формируемого у пациента страха перед употреблением ПАВ. На деле пациенту ничто не угрожает, и следовательно, он созна­тельно вводится специалистом в заблуждение. По этическим соображениям и вслед­ствие ненаучности данная методика запрещена мировым наркологическим сообществом. Один из основополагающих терапевтических принципов российской наркологии — принцип «отказа от употребления ПАВ». Суть его сводится к тому, что перед пациентом ставится условие, выполнение которого напрямую влияет на объем предлагаемой ему официальной медициной помощи и является решающим фактором для госпитализации в стационар и включения пациента в реабилитационные программы. Это условие — самостоятельный отказ от употребления любых психоактивных веществ до назначения лечения. Этическая сторона вопроса заключается в том, насколько обоснованным мо­жет считаться требование врача к пациенту избавиться от симптома (патологического влечения к ПАВ) до начала терапии. Можно предполагать, что это условие диктуется позицией врачей-наркологов, рассматривающих влечение к ПАВ в качестве «вредной Ривычки» или «нравственного изъяна», от которого можно избавиться усилием воли, ибо подобным образом они отсекают от терапии «неперспективных пациентов», отли-ающихся отсутствием или недостаточностью мотивации лечиться. Возникает парадокс: сли пациент способен самостоятельно преодолеть патологическое влечение к наркоти­ку или алкоголю, то какова дальнейшая роль врача? Ни в одной иной медицинской специ­альности не существует подобного требования к больным. К примеру, условие, постав-еНное перед больным шизофренией перед его госпитализацией — предварительно из-

‡агрузка...


Этические аспекты аддиктологии


бавиться «своими силами» от бреда воздействия, было бы воспринято в лучшем случае как шутка.

Российская наркология исходит также из принципа-требования одномоментного отказа пациента от употребления ПАВ, не беря в расчет существование иного принци­па — поэтапного снижения дозы ПАВ и ступенчатого выхода в ремиссию. Столь ярая категоричность приводит к тому, что пациенты либо отказываются от традиционной наркологической помощи, либо выбирают самостоятельное регулирование этого воп­роса путем постепенного снижения дозы наркотика или поиска его заменителей. В слу­чае с опиоидной зависимостью часто в качестве заменителей выступает алкоголь или нелегальные («уличные») наркотики, обладающие меньшей наркогенностью. Можно утверждать, что «принцип отказа от ПАВ» противоречит этическим нормам, рекомен­дующим «помогать всем больным без различия».

Проблема отказа предоставления АРВ-терапии ВИЧ-инфицированным активным потребителям инъекционных наркотиков по причине нарушениями ими режима отделе­ний (т. е. продолжения употребления ПАВ) в российских условиях приводит к тому, что число пациентов, способных по данным принципам включиться в программы АРВ-терапии, крайне мало. Кроме того, подобная практика снижает приверженность пациен­тов терапии ВИЧ-инфекции и способствует распространению эпидемии ВИЧ.

Еще одним этическим аспектом современной российской наркологии следует при­знать проблему т. н. «оплаченной анонимности». В соответствии с действующими инст­рукциями, больной алкоголизмом или наркоманией, изъявляющий желание лечиться анонимно, без оформления наркологического учета, обязан оплачивать терапию, кото­рая могла бы быть ему предоставлена бесплатно в случае отказа от анонимности. Эти­ческая сторона вопроса заключается в том, можно ли считать соответствующей принци­пам биомедицинской этики взаимосвязь анонимности терапии с ее оплатой.

Несомненно, выходящими за рамки как норм биоэтики, так и медицинского права следует признать практику наркологической помощи, построенную на оказании физи­ческого (болевого) воздействия на пациента, чем бы она ни обосновывалась. Предло­женная новосибирскими учеными из НИИ гигиены и НИИ терапии СО РАМН «поркоте-рапия» построена именно по таким принципам. Она включает в себя «порку розгами по ягодичной области, несколькими сериями ударов по 5 раз, всего до 60 ударов на одну процедуру». Авторы обосновывают «прогрессивную методику» тем, что «поркотера-пия как болевое воздействие вызывает активацию эндорфиновых рецепторов, выброс эндорфинов по окончании процедуры в ответ на болевое воздействие».

Одним из наиболее острых и спорных в этическом отношении вопросов современ­ной российской наркологии является вопрос о запрете т. н. заместительной поддержива­ющей терапии. Заместительная терапия — это назначение больным с опиоидной зави­симостью (героиновой наркоманией) в медицинских учреждениях под врачебным конт­ролем обоснованных их психическим состоянием строго определенных доз препаратов, являющихся агонистами опиоидов (аналогами наркотических веществ из той же фарма­кологической группы). Цели этого вида лечения — нормализация психического (нарколо­гического) состояния пациента, этиопатогенетически обоснованное купирование пато­логического влечения к наркотику, снижение риска передозировки и летального исхода, снижение или полное прекращение употребления нелегальных («уличных») наркотиков, снижение криминальной активности пациента, связанной с необходимостью получения средств на приобретение наркотика, а также профилактика ВИЧ путем формирования приверженности к лечению. Причиной отбора в программы заместительной терапии служит многократная безуспешность предыдущих попыток пациента вылечиться от опи-


Этические аспекты аддиктологии



оидной зависимости, наличие у него коморбидной патологии (в первую очередь ВИЧ-инфекции), возраст старше 18-21 года, а также добровольность и информированное согласие. К наиболее часто применяемым при заместительной терапии относятся мета-дон и бупренорфин.

Заместительная поддерживающая терапия может рассматриваться в ее различных аспектах: медицинском, правовом, общественном, экономическом и этическом. Осно­вополагающим для медицинского аспекта является научная обоснованность данного вида терапии, что не вызывает никаких возражений и подтверждено большим количе­ством научных исследований. В рамках правового аспекта проблемными становятся законодательная регламентация процедур заместительной терапии, соответствие норм, регламентирующих, с одной стороны, оборот наркотических средств, с другой — оказа­ния наркологической помощи. В России проблема неконгруэнтности законодательства в данном контексте привела к возникновению противостояния между наркологическим сообществом и Федеральной службой по контролю над оборотом наркотиков, когда цели деятельности перечисленных сторон оказались противоположными. Обществен­ный аспект данной проблемы базируется на понятиях опасности/безопасности для об­щества внедрения и существования заместительной поддерживающей терапии, а также понятия выгоды/целесообразности. Он может смыкаться с экономическим аспектом, рассматривающим эту методику как экономически выгодную, если сравнить стоимость участия в такой программе с лечением традиционными способами (стационарно, амбу-латорно, в реабилитационных центрах), а также со средствами, необходимыми для со­держание в местах лишения свободы лиц в связи с криминальным поведением, обуслов­ленным наркопотреблением.

Особое место занимает этический аспект применения заместительной поддержива­ющей терапии. Часто именно он ставится во главу угла при дискуссии о необходимости запрета этой методики, именно его используют противники в споре (по данным социо­логического исследования (Менделевич, 2004), пятая часть респондентов и четвертая часть врачей-наркологов отказывают заместительной терапии в праве на существование по причине ее «безнравственности»). Суть дискуссии на эту тему в том, что считать моральным, а что признать аморальным. По мнению противников заместительной под­держивающей терапии, существует ряд кардинальных этических проблем, ставящих ее вне рамок морали. Во-первых, это относится к этической оценке «отказа от лечения болезни (наркомании), понимая, что она продолжается». Во-вторых, к этической допус­тимости «предлагать человеку один наркотик для того, чтобы он отказался от других и стал менее опасен для окружающих». В-третьих, к тезису, что «идеология программ «снижения вреда» (в том числе заместительной терапии) заявляет «более уважитель­ное» отношение к наркопотребителям/наркоманам, чем любой медицинский подход».

Следует отметить, что многие выдвигаемые против заместительной терапии аргу­менты базируются на неверном представлении о сути данной методики. Так, цель изле­чения от наркомании (т. е. полного восстановления здоровья и отказа от употребления наркотиков) путем заместительной терапии не является основополагающей, поскольку она рассматривается сторонниками этого вида терапии как утопическая для большин­ства пациентов с опиоидной зависимостью (что подтверждено множеством исследова­ний и здравым смыслом). Декларируется, что опиоидная зависимость — это хрониче­ское заболевание и что цель заместительной терапии — «помощь пациентам в прекра­щении употребления всех ПАВ... или, как минимум, значительное снижение частоты употребления и количества потребляемых ПАВ, и/или отказ от внутривенного употреб­ления». То есть фактически ставятся две цели: цель-максимум и цель-минимум. И, если


124 Этические аспекты аддиктологин

недостижима одна, то пытаются достичь другой. Следовательно, аргумент, обличающий неэтичность применения заместительной терапии («отказ от лечения болезни (наркома­нии) при понимании, что она продолжается»), ошибочен, т. к. заместительная терапия не является отказом от лечения. Она может быть отнесена к группе паллиативной терапии. А в части случаев, когда пациенту предлагается постепенный (а не одномоментный) отказ от употребления опиоидов, и лечением в собственном смысле этого слова. С на­шей точки зрения, за рамки этики выходит как раз отказ от подобной помощи. Одно из основных требований биомедицинской этики — помогать всем больным без различия. Существование же в российской наркологии принципа полного «отказа от ПАВ» при реально низкой, в силу болезни, достижимости этого нарушает данное этическое поло­жение. Пациенту в условиях отсутствия в арсенале врача заместительной терапии факти­чески отказывается в лечении (щадящем купировании абстиненции, улучшении «каче­ства жизни» и пр.). Парадоксальна ссылка противников заместительной терапии при обосновании ее неэтичности на то, что «те больные, с которыми врач имеет дело, уча­ствуя в программах заместительной терапии, в действительности продолжают болеть, и этот врач не предлагает им той помощи, которую он мог бы оказать, проводя лечение наркомании». Если встать на такую позицию, то вся паллиативная помощь должна быть осуждена с этических (вернее, псевдоэтических) позиций.

Упрек в заместительной терапии в неэтичности потому, что аморально «предлагать человеку один наркотик для того, чтобы он отказался от других и стал менее опасен для окружающих»,также несостоятелен. Замещение наркотика, добываемого пациентом кри­минальным путем, легальным лекарственным средством (пусть и содержащим наркоти­ческое вещество) — лишь одна из целей подобной терапии, далеко не единственная. Поми­мо этого, существуют и такие гуманные цели, как улучшение «качества жизни» пациента, снижение риска передозировок, суицидального поведения и летальных исходов. Перечис­ленные цели, несомненно, первостепенны при выборе врачом заместительной терапии не могут рассматриваться как выходящие за рамки биомедицинской этики.

Удивительна и парадоксальна попытка признать заместительную терапию неэтич­ной по причине того, что в ее рамках «заявляется более уважительное отношение к пациентам, чем при любом ином медицинском подходе». Возникает вопрос: разве мож­но считать избыток врачебного гуманизма (если такое вообще возможно) аморальным? К тому же непонятно в таком случае, почему врачи иных специальностей (как считают противники заместительной терапии) не проявляют такого же уважительного отноше­ния к своим пациентам. Может быть, проблема не в отношении к пациентам наркологи­ческого профиля, которое тогда можно признать эталонным, а в традиционном отно­шении к больному во всех иных областях медицины?

Известно, что в настоящее время в мире около 1 млн пациентов проходят замести­тельную поддерживающую терапию. В Европейском союзе отмечается тенденция уве­личения числа таких больных с 73 400 в 1993 г. до 450 000 в 2004 г. То есть, за одиннадцать лет доступность терапии этого вида увеличилась более чем в 6 раз. С течением времени | и накоплением опыта изменяются модели заместительной поддерживающей терапии с учетом стремления врачей создать для пациентов более щадящие режимы. Одна из при­чин расширения в мировой наркологии бупренорфиновых программ — не разочарова­ние в метадоновых проектах, а попытка избежать необходимости «привязывания» паци­ента к лечебных центрам, отмена практики ежедневного посещения врача. Другая со­временная тенденция — расширение круга специалистов, которым предоставляется возможность назначать препараты для заместительной поддерживающей терапии, за счет привлечения врачей общей практики.


Этические аспекты аддиктологии



К странам, наиболее активно в последние годы внедряющим этот вид лечения, отно­сятся Иран и Китай. По официальным данным Министерств здравоохранения этих госу­дарств, внедривших программы в 2003 г., рост числа пациентов, получающих замести­тельную поддерживающую терапию, составляет от 500 до 1000%. К 2008 г. (по тем же данным) предполагается увеличение числа пациентов в Китае до 350 000, в Иране — до 150000.

В подавляющем большинстве стран бывшего СССР (Литва, Латвия, Эстония, Украи­на, Кыргызстан, Молдова, Азербайджан) отмечается рост числа пациентов, которым официальная медицина предоставляет возможность получения заместительной поддер­живающей терапии. В других странах бывшего СССР (Белоруссия, Грузия, Армения, Узбекистан) уже имеются правовые возможности и приняты законодательные акты, по­зволяющие внедрить данные программы. В настоящее время в этих странах проводятся пилотные исследования с целью определить место и роль заместительной поддержива­ющей терапии в системе наркологической помощи.

Учитывая тревожную тенденцию к неуклонному росту заболеваемости ВИЧ/СПИ­Дом, Всемирная организация здравоохранения (WHO) в сотрудничестве с Управлением ООН по наркотикам и преступности (UNODC) и Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS) после проведения серий исследований и анализа эффективности заместительной терапии, на основании десятков рандомизированных экспериментов в 2003 г. выпустила официальное заявление (позицию). В нем заместительная поддержива­ющая терапия названа одним из наиболее эффективных способов лечения наркомании и профилактики ВИЧ/СПИДа. В 2005 г. метадон и бупренорфин были включены в «Спи­сок основных лекарственных средств» ВОЗ, куда входят «... препараты, которые требу­ются для обеспечения минимального стандарта охраны здоровья во всех странах...» и которые должны быть «...доступны постоянно, в адекватном количестве и по ценам, которые может позволить общество...».

Как известно, в Российской Федерации заместительная терапия запрещена законом и вследствие этого не применяется («запрещено лечение наркомании наркотическими сред­ствами и психотропными веществами, включенными в список II»). Тогда как в подавляю­щем большинстве стран бывшего СССР имеются законодательные акты, позволяющие ее использовать. Соответствующие законы приняты после распада страны, и их появление (в 1990-х гг.) обосновывалось необходимостью преодоления высокого уровня заболеваемо­сти наркоманией, низкой эффективности традиционных методов лечения и широким рас­пространением среди потребителей инъекционных наркотиков ВИЧ/СПИДа.

Программы заместительной поддерживающей терапии во всех странах включены в систему оказания наркологической помощи больным опиоидной зависимостью в каче­стве дополнительного способа лечения и ни в одной стране не привели к свертыванию НЬ1Х программ. Однако до настоящего времени за рубежом ведется дискуссия о том, к часто и в каких случаях следует прибегать к их помощи, должно ли быть ограничение времени пребывания в данных программах, какие дозы препаратов считать допусти­ма. Споры в медицинской среде этих стран об этической стороне заместительной Одерживающей терапии давно прекращены.

С этических позиций отсутствие заместительной терапии в РФ ставит российских

Центов в особое (ущербное) положение. Они не могут получить всего объема помо-

' к°торый они получили бы, если бы оказались в другой стране мира. Этически необо-

ан и фактически дискриминационен доминирующий в российской наркологии прин-

«отказа от ПАВ», не позволяющий большей части больных (до 70%) получить квали-

ЧИрованную научно обоснованную помощь (в виде заместительной терапии).



Этические аспекты аддиктологии


Заместительную поддерживающую терапию опиоидной зависимости (героиновой наркомании) можно рассматривать как одну из наиболее этически оправданных и гу­манных методик. А ее запрет — как нарушение принципов биомедицинской этики и медицинского права.

Таким образом, рассматривая заместительную поддерживающую терапию как част­ный вопрос наркологии и исходя из базовых принципов биомедицинской этики — авто­номности, справедливости, принципа «Не навреди», — можно утверждать, что биоме­дицинская этика не должна уклоняться от анализа и оценки реальной наркологической теории и практики. Следует учесть тот факт, что, являясь частью психиатрии, наркология на деле исповедует иные принципы и другие этические положения, основывающиеся на «амбивалентном» отношении к наркологически больному (с алкоголизмом или нарко­манией), отличном от отношения к больному шизофренией, неврозом или с умствен­ной отсталостью. Все вышеперечисленное диктует необходимость активизировать дис­куссию в медицинских кругах и выработать новые положения биомедицинской этики и медицинского права в условиях специфики и особенностей современной ситуации в наркологии.

Наличие «особых этических условий существования» российской наркологии и от­ношения к больным наркоманией можно объяснить появлением специфичного для постперестроечного периода РФ неоморализма (по терминологии П. Мейлахса). С точ­ки зрения ряда авторов, ситуацию в сфере отношения к потребителям наркотиков (в том числе к больным людям) можно охарактеризовать как моральную панику, что и способ­ствовало появлению неоморализма. Центральной моральной границей в дискурсе нео­морализма, на взгляд Мейлахса, является граница, регулирующая отношения в публич­ном пространстве, т. е. определяющая, «что дозволено в публичном пространстве, а чего там быть не должно. Главная стратегия неоморалистов — это охранная стратегия публичного пространства».

Таким образом, можно предполагать, что особое отношение медицинского сооб­щества к проблемам наркологии (наркомании, в частности) обусловлено сформировав­шейся стратегией гражданственности и подавления стратегии биомедицинского этики с понятиями гуманизма, справедливости и блага для больного. Именно это должно стать предметом обсуждения и анализа в профессиональном сообществе.


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 |


При использовании материала, поставите ссылку на Студалл.Орг (0.01 сек.)