Отклонения в рабочем альянсе

Я начну с описания нескольких клинических приме­ров, в которых направление развития рабочего альянса заметно отклоняется от того, что обычно имеет место у психоаналитического пациента. Причина, по которой я начинаю таким образом, кроется в том, что у класси­ческого аналитического пациента рабочий альянс разви­вается почти незаметно, выглядит это так, как будто он не зависит ни от какой особой деятельности с моей сто­роны. Случайные причины выдвигают на передний план различные процессы и процедуры, которые почти не видны у обычного аналитического пациента.

Несколько лет назад аналитик из другого города прислал ко мне интеллигентного мужчину средних лет, который уже проходил анализ в течение шести лет. У пациента появились определенные улучшения, но его первый аналитик чувствовал, что пациенту необходим дополнительный анализ, потому что он все еще не был способен жениться и был очень одинок. В самом начале анализа я был поражен тем фактом, что он был абсо­лютно пассивен в отношении осознания и работы со сво­ими собственными сопротивлениями. Оказалось, что он ждал от меня, чтобы я отметил ему их, как делал его предыдущий аналитик в продолжении всего того ана­лиза.

Затем на меня произвел впечатление тот факт, что в тот момент, когда я как-то вмешался, он немедленно давал ответ, хотя часто и непонятный. Я обнаружил, что он чувствовал, что это его долг — отвечать немедленно на каждое вмешательство, потому что в противном слу­чае это было бы знаком сопротивления, что плохо по­молчать минуту и поразмышлять над тем, что я сказал. По-видимому, его предыдущий аналитик не осознавал его страх как сопротивление. В свободных ассоциациях па­циент активно искал, о чем рассказать, и, если ему при­ходило в голову несколько вещей, он выбирал то, чего, как ему казалось, я ищу, не обращал внимания на мно­жественность выборов, которые он имел. Иногда, когда я, бывало, спрашивал у него что-то, он отвечал, свобод­но ассоциируя, так что ответ часто бывал странным. [229]

Например, когда я спросил его, как его второе имя, он ответил: «Раскольников» — первое имя, которое пришло ему в голову. Когда ко мне вернулось самообладание и я спросил его об этом, он защитился, сказав, что он подумал, что ему предлагают свободно поассоцииро­вать.

Вскоре у меня сложилось четкое впечатление, что у этого человека никогда не был установлен реальный рабочий альянс с его первым аналитиком. Он не знал, что он обязан делать в аналитической ситуации. Он го­дами лежал перед аналитиком, смиренно покоряясь тому, что, как он представлял себе, требовал его пре­дыдущий аналитик, а именно, постоянной и быстрой свободной ассоциации. Пациент и аналитик представ­ляли собой карикатуру на психоанализ. Действительно, пациент развил некоторые регрессивные акции пере­носа, некоторые из которых были интерпретированы, но отсутствие постоянного рабочего альянса оставило про­цедуру в целом аморфной, беспорядочной и неэффек­тивной.

Хотя я осознавал, что проблемы пациента не могут быть связаны только с техническими недостатками пер­вого аналитика, я чувствовал, что пациенту следует дать возможность увидеть, может ли он работать в аналити­ческой ситуации. Кроме того, это более рельефно обри­совало патологию пациента. Таким образом, в течение первых месяцев нашей работы я тщательно объяснял пациенту, когда это казалось уместным, различные за­дания, выполнения которых требует от пациента психо­аналитическая терапия. Пациент реагировал на это так, как будто все это было ново для него, и он, казалось, стремится работать так, как я ему описываю. Однако вскоре стало ясно, что он не может просто сказать, что пришло ему в голову, он чувствует принуждение обнаружить то, (что) чего я ищу. Он не мог помолчать и поразмышлять над тем, что я сказал, он боялся пу­стых пространств, они означали какую-то ужасную опасность. Если бы он молчал, он бы мог подумать, а если бы он подумал, он мог бы не согласиться со мной, а не согласиться было равносильно убить меня. Его поразительная пассивность и уступчивость оказались формой заискивания, скрывающей внутреннюю пустоту, ненасытный инфантильный голод и ужасную ярость. [230]

В течение полугода стало совершенно ясно, что этот мужчина с «как будто шизоидным характером» не в со­стоянии выносить лишения классического психоанали­за (Н. Доечь, 1942; Вэйс, 1966). Поэтому я помог ему с получением поддерживающей терапии у женщины-те­рапевта.

В ее самые первые часы на кушетке я был поражен тем странным способом, которым пациентка работала в анализе. Затем я быстро вспомнил, что это часто случа­лось в прошлом, только теперь это поразило меня гораз­до сильнее, потому что я больше не мог привыкнуть к этому, это выглядело почти нелепо. В какой-то момент сеанса пациентка начинала говорить почти не переста­вая, здесь были несвязанные предложения и куски описания недавних событий, случайные неприличные фразы, на странность которых не обращалось внимания, или же это были навязчивые мысли, а затем снова из­ложение прошлого события. Пациентка, казалось, со­вершенно не обращает внимания на странный способ говорить и никогда ранее сама не замечала за собой этого. Когда я конфронтировал ее с этим вопросом, то в первый момент ей «показалось», что она ничего не знает об этом, а затем она почувствовала себя атако­ванной.

Я осознал, что в старом анализе было много таких сеансов или частей сеанса, когда пациентка была очень встревожена и пыталась отвратить свое осознание тре­вожности, так же, как сам анализ. Я даже вспомнил, [231] что мы раскрыли некоторые значения и исторические детерминанты такого поведения. Например, ее мать была страшной болтушкой, — она рассказывала ребенку, как взрослому, многое из того, что та еще не могла пони­мать. Ее непонятные разговоры со мной были иденти­фикацией с матерью и отыгрыванием в аналитической ситуации. Более того, мать использовала потоки бол­товни для выражения тревожности и враждебности по отношению к своему мужу, который, по существу, был спокойным человеком. Пациентка переняла эту черту у своей матери и вновь разыгрывала это со мной на ана­литическом сеансе, когда была встревожена и враж­дебно настроена, когда она разрывалась между тем, чтобы сделать мне больно и держаться за меня.

Во втором ее анализе я не отвлекался. Когда появ­лялся легкий след той самой бессвязности рассказа, или когда это казалось уместным, я конфронтировал ее с ее специфической проблемой и удерживал ее у этого во­проса до тех пор, пока она, по меньшей мере, не при­знавала того, что обсуждается. Пациентка пыталась использовать все свои старые методы защит против мо­их конфронтации ее сопротивлений. Я выслушивал в течение короткого времени ее возражения и отговорки [232] и указывал еще и еще раз на их функции сопротивле­ния. Я не начинал работу с новым материалом до тех пор, пока не убеждался, что пациентка в хорошем ра­бочем альянсе со мной.

Постепенно пациентка встала лицом к лицу с тем, что она неправильно использовала основное правило. Она сама стала осознавать, что она иногда сознательно, иногда предсознательно, а в остальное время бессозна­тельно делала неясной истинную цель свободной ассо­циации. Стало ясно, что, когда пациентка чувствовала тревожность в своем отношении ко мне, она ускользала в эту регрессивную, «как во сне», форму разговора. Это был вид «злорадного послушания». Оно было злорадным, поскольку она знала, что это увертка от истинной сво­бодной ассоциации. Это было послушание, так как она подчинялась этому регрессивному, то есть невоздержан­ному способу рассказывать. Это возникало и тогда, когда она чувствовала некоторую враждебность ко мне. Она чувствовала это побуждение «полить меня отравой». Это приводило ее к чувству того, что тогда я буду унич­тожен и потерян для нее, и она чувствовала одиночест­во и испуг. Затем она быстро погружалась в свой «раз­говор во сне», который как бы говорил мне: «Я малень­кий ребенок, который частично спит и не отвечает за то, что исходит от него. Не оставляйте меня; разрешите мне спать с вами; это просто безвредная моча, которая выходит из меня». (Другие детерминанты не будут об­суждаться, поскольку это увело бы нас слишком далеко в сторону.)

Это было зачаровывающее переживание — видеть, насколько отличается этот анализ от предыдущего. Я не хочу этим сказать, что эта тенденция пациентки непра­вильно использовать свою способность регрессировать в функционировании Эго исчезла. Однако мое энергичное стремление к анализу дефектного рабочего альянса, мне постоянное внимание к поддерживанию хороших ра­бочих взаимоотношений, мое нежелание уходить в ана­лизирование других аспектов ее невроза переноса име­ли свои эффекты. Второй анализ имел совершенно дру­гой привкус и атмосферу. В первом анализе у меня бы­ла интересная и эксцентричная пациентка, которая была очень фрустрирована, потому что я так часто те­рялся из-за ее капризных бессвязных речей. Во втором [233] анализе у меня все еще была эксцентричная пациентка, но теперь у меня был и союзник, который не только по­могал мне, когда я терялся, но и отмечал, что я сбился с пути до того, как я осознавал это.

В конце я хочу вернуться к тем пациентам, которые упорно цепляются за рабочий альянс, потому что их страшат регрессивные черты невроза переноса. Такие пациенты развивают разумные отношения с аналити­ком и не позволяют себе чувствовать ничего иррацио­нального, будь это что-то сексуальное или агрессивное, или и то, и другое. Продолжительная разумность в ана­лизе является псевдоразумностью, пациент бессозна­тельно скрывает под разумностью разнообразные бес­сознательные невротические мотивы. Позвольте мне проиллюстрировать это.

В течение почти двух лет молодой мужчина, про­фессионал, у которого были интеллектуальные знания о психоанализе, поддерживал позитивное и разумное от­ношение ко мне, своему аналитику. Если его сновидения показывали враждебность или гомосексуальность, он признавал это, он утверждал, что он знает, что от него ожидают таких чувств по отношению к твоему аналити­ку, но «в действительности» он их не испытывает. Если он опаздывал или забывал оплатить свой счет, он снова признавал, что это может выглядеть, как если бы он не хотел приходить или оплачивать счет, но «на самом де­ле» это не так. У него были сильные реакции раздра­жения в отношении двух психиатров, которых он знал, но он настаивал на том, что они заслуживают этого, а я совсем другой. Пациент влюбился до безумия в дру­гого мужчину-аналитика на какой-то период времени и «считал», что тот должен напоминать ему меня, но это было сказано играючи.

Все мои попытки подвести пациента к осознанию его упорной разумности, как способа избежать или пре­уменьшить его более глубокие чувства и импульсы, про­валились. Даже мои попытки проследить историческое происхождение такой формы поведения были непродук­тивными.

Он принял роль клоуна, безобидного нонконформи­ста в годы обучения в высшей школе и повторил ее в анализе. Поскольку я не мог подвести пациента к даль­нейшей работе с этим материалом, я в конце концов [234] сказал ему, что мы стоим перед лицом того факта, что мы ничего не достигнем и нам следует рассмотреть какую-то другую альтернативу, кроме продолжения психоанализа со мной. Пациент помолчал несколько мгновений и сказал «искренно», что он огорчен. Он вздохнул и затем стал делать какие-то замечания, которые были похожи на свободную ассоциацию. Я прервал его и спросил, что это он такое делает. Он ответил, что он «полагает», я испытываю какое-то раздражение. Я заверил его, что это так. Тогда он медленно взглянул на меня и спросил, может ли он сесть. Я кивнул, и он сел. Он был совершенно потрясен, и совершенно очевидно страдал.

После нескольких минут молчания он сказал, что, может быть, он будет работать лучше, если он будет смотреть на меня. Он должен быть уверен, что я не смеюсь над ним или не сержусь и не прихожу в сек­суальное возбуждение. Последний момент показался мне поразительным, и я спросил его о нем. Он сказал мне, что часто фантазирует, что, возможно, я сексуально возбуждаюсь его материалом и скрываю это от него. Этого материала он никогда ранее не привносил, это была мимолетная мысль. Но эта мимолетная мысль быстро привела ко многим воспоминаниям об отце, не раз, хотя и безуспешно, измерявшем его ректальную температуру. Это затем привело к множеству фантазий гомосексуальной и садомазохистской природы. Упорная разумность была, таким образом, защитой против них, а также игровой попыткой поддразнить меня и спро­воцировать на отыгрывание. Мое поведение на сеансе, описанном выше, не очень хорошо контролировалось, но оно привело к осознанию того, что рабочий альянс пациентом использовался для того, чтобы отвратить невроз переноса.

Рабочий альянс стал фасадом для невроза перено­са. Это была структура невротического характера, как скрывающая, так и, напротив, выражающая нижележа­щий невроз. Только когда было прервано действие во вне пациента и он осознал, что он на грани потери объекта переноса, тогда его ригидно разумное поведе­ние стало чуждым Эго и приемлемым для терапии. Ему понадобилось несколько недель, чтобы смочь взглянуть на меня, чтобы определить, можно ли доверять моим [235] реакциям. Затем он стал способен различать искреннюю разумность и поддразнивающую язвительную разумность его характерного невроза, и анализ начал продвигаться.

Поиск по сайту: