Учебная история болезни

(для студентов IV курсу)

Ф.И.О., возраст больного ______________________________________________________________

Диагноз _____________________________________________________________________________

Куратор _________________________

Студент _________ курса _______ дес.

______________________ факультета

Преподаватель ___________________

Днепропетровск 20 г.

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И. ребенка ________________________________________________________ возраст ______

Дата и год рождения _______________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Дата и время поступления в клинику _________________________________________________

Кем направлен ____________________________________________________________________

Диагноз при направления ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Клинический диагноз:

А) основной ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Б) сопутствующий _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

В) осложнения ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

II. АНАМНЕЗ

Анамнез заболевания:

Жалобы при поступлении ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДАННЫЕ ПРО РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

С какого времени считается больным, как начиналась болезнь, какое проводилось лечение та др. (подробно до момента курации) _________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

От какой беременности родился ребенок ___________________, каких родов _______________

Были ли осложнения или особенности при беременности и родах (если да указать какие)_____

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ребенок родился: доношенный, недоношенный

Вес при рождение _________________________ Длина __________________________________

Осложнения периода новорожденности (асфиксия, желтуха, родовая травма) _______________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Остаток пуповины отпал на ________ сутки, пупочная рана зажила ________________________

Был приложен к груди ______________________________________________________________

Выписанный домой ________________________________________________________________

Кормление грудью (до какого возраста) _______________________________________________

Искусственное вскармливание _______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные о профилактических прививках (какие, осложнения) _____________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные болезни (когда и какие, как протекала болезнь, осложнения) ________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергические реакции _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условии _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные про семью ребенка __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки родителей _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Наследственность __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние ребенка __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вес_________________________________________ Рост_________________________________
Кожные покровы (цвет, пигментации, высыпания, рубцы и др.) ___________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Слизистые оболочки (цвет, высыпания, налет и др.) _____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подкожная клетчатка (развитие, равномерность, другие патологические признаки)___________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отеки (локализация, степень выраженности, условия возникновения) ______________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мышцы (развитие, тонус, симметричность, сила, боль, аномалии) _________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лимфатические узлы (размеры, консистенция, подвижность, какие пальпируются, количество и др.)_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Костная система (боль, деформация конечностей, позвоночника, их пропорциональность, форам головы и др.) ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Суставы (форма, боль, реакция ткани вокруг, объем активных и пассивных движений) _______

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Голос (афония или другие изменения)_________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Грудная клетка (форма, симметричность, участие в акте дыхания, деформации и др.) ________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дыхание (кол-во дыхательных движений в минуту, характер дыхания: частое, ритмичное, поверхностное, глубокое, хаотическое, Чейнса-Стокса, Куссмаля и др.) _____________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Участие вспомогательных мышц _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Одышка (характер, условия появления) _______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация грудной клетки __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аускультация легких (характер дыхания: везикулярное, жесткое, ослабленное, бронхиальное, наличие хрипов, шумы или другие звуковые проявления) ________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия легких

Сравнительная ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Топографическая перкуссия _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подвижность _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс (частота, ритм, наполнения, напряжения, др.) ____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осмотр сердечной области (сердечный толчок, горб) ____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация сердечной области (сердечный толчок и др.) _________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия сердца

Аускультация сердца (тоны: громкость, ритмичность, соотношения, шуми и др.) ____________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

АД _______________________________ мм. рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Слизистая полость рта (цвет, высыпания, налет и др.) ___________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Зев ______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Язык _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Зубы _____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осмотр брюшной стенки (венозный рисунок, видимая перистальтика, форма и др.) __________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Печень (характеристика края: болезненность, консистенция, характер поверхности, размеры пальпаторно и перкуторно, по Курлову) ______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюси, Ортнера, Керра ________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Селезенка ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Поверхностная пальпация ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Глубокая методическая пальпация по Оразцову-Стражеско в проекции:

Слепой кишки _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сигмовидная ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Поперечно-ободочная ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Желудка _________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пилородуоденальной зоны __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация поджелудочной железы ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Симптом Шафара, Кача _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Осмотр поясничной области _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Симптом Пастернацкого ____________________________________________________________

Мочеиспускание (болезненность, затруднение, жжение, количество) ______________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диурез ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Развитие половых органов __________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Менингиальные симптомы __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Органы чувств (зрение, слух, вкус, нюх, тактильная) ____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Признаки эндокринного заболевания в общем виде _____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Щитовидная железа (размеры, консистенция, подвижность) ______________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Половая формула __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ и план обследования

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. ДНЕВНИК

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

(Завершающий диагноз)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диагноз относительно классификации болезни

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XI. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Поиск по сайту: