Клиническая диагностика и рентгенологическое обследование

Классический признак любого перелома — боль, при переломах таза выражен меньше, чем при переломах длинных костей конечно­стей. Я видел больных, которые приходили в клинику на своих ногах, и у них при клиниче­ском и рентгенологическом исследованиях выявлялись различные по тяжести переломы костей таза.

Вынужденное положение больного.

При переломах переднего отдела таза часто име­ется сгибание ног в тазобедренном и колен­ном суставах с разведением их. Больной как бы сам себя укладывает в физиологическое положение «лягушки», расслабляя прикреп­ляющиеся к тазовым костям мышцы. Если больные с повреждением органов брюшной полости часто лежат на боку с приведенны­ми к животу ногами, то для перелома костей таза характерно неподвижное положение на спине.

При переломах переднего полукольца та­за определяется невозможность оторвать ногу на стороне перелома от горизонтальной плоскости — симптом «прилипшей пятки».

Обнаружение осаднений, кровоподтеков и гематом. Наличие осаднений часто говорит о месте приложения силы. При переломах лобковых костей, нередко, в паховой облас­ти, уже в ближайшее после поступления в клинику время, обнаруживается припухлость тестоватой консистенции, которая может значительно увеличиваться в размерах. Раз­рывы уретры почти всегда сопровождаются значительной гематомой в промежности и в области мошонки

Пальпаторная болезненность в местах пе­релома. Пальпация области симфиза, лобко­вых костей и седалищного бугра должны производиться у всех больных. При переломе крестца, помимо болезненности при пальпации, почти всегда определяется гематома, а в ряде случаев и отслойка кожи. При разрыве лонного сочленения с диаста­зом более 2-3 см, палец легко определяет расхождение тазовых костей, правда, при этом значительно усиливается боль.

Нагрузочные тесты: переднезадний (сдав­ливание таза в переднезаднем направлении) и боковой (давлением на крылья подвздош­ных костей с двух сторон) направлены на вы­явление усиления боли в месте перелома. Кроме того, боковой нагрузочный тест помо­гает определить патологическую подвиж­ность одной из половин таза при переломах типа «открытая книга» или при полных не­стабильных переломах таза.

Нагрузочные тесты для определения пато­логической подвижности и локальной болезненнос­ти

Укорочение конечности. При нестабиль­ных переломах таза с вертикальным сме­щением одной из его половин уже на глаз определяется относительное укорочение ко­нечности, которое может быть легко подтверждено сравнительным измерением дли­ны ног. Такое же укорочение вы можете на­блюдать и при чрезвертлужном переломе ко­стей таза со смещением головки в полость малого таза.

Выявление уретроррагии по типу раз­брызгивания капелек крови вокруг наружно­го отверстия мочеиспускательного канала у мужчин, на внутренней поверхности бедер — важный клинический симптом, с большой до­лей вероятности указывающий на поврежде­ние уретры. Уретроррагия требует исключе­ния или подтверждения разрыва уретры при помощи уретрографии.

Следы крови или кровотечение из заднего прохода или влагалища — признак поврежде­ний прямой кишки, ануса или влагалища. В таких случаях необходимо пальцевое и ин­струментальное обследование для уточне­ния диагноза.

Пальцевое исследование прямой кишки входит в алгоритм обследования больных с повреждениями таза.

Клинический тест вертикальной неста­бильности таза. Исследователь помещает руки на крылья подвздошных костей, а по­мощник осуществляет тракцию за стопу. При нестабильном переломе легко определяется подвижность таза, и поврежденная половина смещается вниз. Этот тест будет гораздо бо­лее демонстративен при проведении его под контролем флюороскопии.

Вынужденное положение ноги, обуслов­ленное задним переломовывихом бедра. Но­га при этом согнута в тазобедренном и коленном суставе и приведена. В большинстве случаев отмечается и внутренняя ротация. Вынужденное положение ноги при этом на­столько демонстративно, что диагноз вывиха устанавливается еще до рентгеновского об­следования. Конечно, оно необходимо как для документального подтверждения, так и для уточнения диагноза — перелом заднего края вертлужной впадины, переломы голов­ки бедра, определение величины и цельнос­ти отломанного фрагмента, расположение его в полости сустава или вне его и т.д.

Диагностика переломов таза на реанимационном этапе базируется, прежде всего, на обзорной рентгенографии таза, которая входит в стандарты обследования пострадавших с политравмой.

Обзорная рентгенография таза у пострадавших с политравмой проводится без предварительной подготовки, поэтому не всегда удается установить все переломы тазовых костей, особенно если они без смещения и располагаются в области крестца и крестцово-подвздошных сочленений. Более точную топическую диагностику откладывают на профильный клинический этап. Классическая укладка с валиком под коленями возможна, если не повреждены нижние конечности. При хорошем качестве снимка она дает наибольшую информацию — видны все переломы, как в переднем, так и в заднем отделе таза, характер смещений отломков таза, в том числе ротационные и вертикальные. Должны быть обязательно захвачены крылья подвздошных костей, по уровню расположения которых можно судить о наличии вертикального смещения какой-либо половины таза. При наличии переломов бедра желательно делать обзорный рентгеновский снимок таза после укладывания травмированной конечности на шину Белера с валиком под коленом неповрежденной ноги.

Отдельно следует остановиться на диагностике повреждений вертлужной впадины. При переломах без смещения отмечается только болезненность при пальпации, попытках движений в тазобедренном суставе и поколачивании по пятке. Все это можно проводить при неповрежденных нижних конечностях и когда пациент в сознании. Обзорная рентгенография при всех повреждениях вертлужной впадины является также наиболее информативной.

Поиск по сайту: