РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПРЕТЕНЗИИ В АСПЕКТЕ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА И ИНФАРКТА МИОКАРДА

В случае асимптомных пациентов после оценки риска фатальной сердечно-сосудистой катастрофы по системе SCORE (рис. 2) можно предложить следующий алгоритм действий (рис. 3).

Рисунок 3. Рекомендации по ведению асимптомных пациентов с артериальной гипертензией. 1 – См. рис. 2, высокий риск трактуется как риск фатальной ССК ≥ 5% в течение ближайших 10 лет или планируемый риск ССК к 60 годам, превышающий 5 %; 2 – Рассмотреть возможность вторичной АГ. Примечание. Подчеркнём, что пациенты с нормальным, повышенным нормальным АД (130 – 139 мм рт.ст. и 85 – 89 мм рт.ст.) или даже пониженным АД могут нуждаться в приёме антигипертензивных препаратов в случае наличия ИБС, СН, диабета

После принятия решения о начале терапии встает нетривиальный вопрос о том, препарат какой группы (β-блокатор, ингибитор АПФ, блокатор кальциевых каналов, диуретик или блокатор рецепторов ангиотензина II) следует выбрать в каждом конкретном случае.

В настоящее время консенсус относительно того, какой из этих классов препаратов более эффективен, отсутствует. В качестве средств первичной профилактики препараты этих групп обладают примерно одинаковым превентивным потенциалом, и на первый план выходит задача достижения целевых цифр АД. Заметим, что на практике для этого, как правило, требуется более чем один препарат.

Тиазидные и тиазидоподобные (индапамид) диуретики и ингибиторы АПФ обычно рассматриваются в качестве терапии первой линии. Выбор между ними подчас затруднён ввиду различных результатов КИ сравнительной эффективности препаратов этих классов.

В исследовании PROGRESS было показано преимущество комбинированной терапии иАПФ и диуретиками (индапамидом) над монотерапией периндоприлом во вторичной профилактике инсульта. Это согласуется с данными метаанализов (Rashid и соавт., 2003; Verdecchia и соавт., 2005), выявивших высокую эффективность иАПФ лишь во вторичной профилактике ИМ и ИБС (снижение риска на 22 – 26 %), а комбинации иАПФ и диуретиков – также и во вторичной профилактике инсульта. По данным этих же метаанализов, β-блокаторы не влияют на исход заболевания у лиц, перенесших инсульт или ТИА. В то же время высокая эффективность β-блокаторов во вторичной профилактике ИМ была уверенно показана. Так метаанализ Freemantle (1999) выявил, что длительный приём β-блокаторов после инфаркта миокарда сопровождается 23 %-ным снижением уровня смертности. Причём степень блокирования адренорецепторов, определяемая по снижению ЧСС в сравнении с контрольной группой, прямо коррелировала с улучшением прогноза.
Блокаторы кальциевых каналов (по данным метаанализа Verdecchia и соавт., 2005) эффективны в профилактике ИБС в группах высокого риска наравне с препаратами других групп и превосходят по эффективности иАПФ в профилактике инсульта.
В последнее время появляется всё больше косвенных доказательств того, что блокаторы ангиотензиновых рецепторов оказываются более эффективными препаратами, нежели иАПФ в профилактике инсульта. Так исследование LIFЕ продемонстрировано 25 %-ное превосходство лозартана над атенололом в отношении снижения риска инсульта. В подгруппе пациентов с изолированной систолической гипертензией и гипертрофией левого желудочка (ЛЖ) приём лозартана приводил к 40 %-ному снижению риска инсульта. Кандесартан показал свою эффективность в отношении улучшения прогноза больных инсультом в исследовании ACCESS.

Показания к назначению антигипертензивных препаратов суммированы в таблице 2. Заметим, что при выборе препарата в клинической практике большое значение имеет наличие у больного и сопутствующих заболеваний и противопоказаний к приёму препаратов определённого класса.

Таблица 2. Сводные рекомендации к применению антигипертензивных препаратов. (++) – особенно показаны; (+) – возможные показания; (+/-) – определённые препараты класса могут быть показаны в ряде случаев; (-) – препараты противопоказания. БАТР = блокаторы ангиотензиновых рецепторов; БКК = блокаторы кальциевых каналов; ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь лёгких. 1 – В настоящее время применение амлодипина и фелодипина возможно и при наличии СН III и IV функционального класса; 2 – доказано только для спиронолактона; 3 – Индапамид и, по всей видимости, малые дозы гидрохлортиазида возможно применять в случае сахарного диабета; 4 – противопоказаны в случае двустороннего стеноза почечных артерий или стеноза артерии единственной функционирующей почки; 5 – Эффективность препаратов данных групп во вторичной профилактике инсульта в настоящий момент уточняется (см. текст).

СОВРЕМЕННАЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ПРЕВЕНТИВНАЯ ТЕРАПИЯ. Антитромботическая терапия на сегодняшний день является важнейшим звеном профилактики ИМ и инсульта. И степень её агрессивности определяется соотношением сердечно-сосудистого риска к угрозе ятрогенных осложнений, в первую очередь кровотечений.

Рисунок 4. Механизм действия дезагрегантов на уровне тромбоцитов в общих чертах. Снижая синтез тромбоксана (Тх А2), аспирин опосредованно ингибирует экспонирование на поверхности тромбоцитов ключевых для агрегации IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов. Другой дезагрегант – клопидогрель – действует на уровне рецепторов АДФ, при их ингибировании сохраняется высокая активность внутриклеточной аденилатциклазы. Образующийся с её помощью цАМФ противостоит эффектам кальция, таким образом, также достигается подавление агрегации тромбоцитов. ЦОГ = циклооксигеназа; ПГG2, ПГН2 = простагландины G2 и Н2.

Приём аспирина в качестве средства вторичной профилактики, по данным метаанализа, обобщившего результаты 287 рандомизированных исследований (n > 200 000), способен снизить риск развития последующих сердечно-сосудистых катастроф в целом на ¼; нефатального ИМ – на ⅓, нефатального инсульта – на ¼, а сердечно-сосудистой смертности – на 1/6 (McConnel и соавт., 2002). Это делает аспирин, принимаемый в малых дозах (75 – 162 мг/сут), профилактическим препаратом номер один у большинства пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. И мы призываем к более обдуманному и широкому применению аспирина в отечественной клинической практике. Следующие моменты врач обязательно должен учесть при его назначении:

• Важность ежедневного приёма аспирина в малых дозах.
• Адекватность контроля артериального давления (крайне важно!).
• Уровень тромбоцитов, возраст пациента старше 70 лет, а также возможность наличия коагулопатий (эти факторы потенциально могут увеличивать риск геморрагических осложнений, в том числе инсульта, однако в целом соотношение риск/польза у аспирина благоприятное).
• Состояние ЖКТ. Аспирин противопоказан при язвенно-эррозивных поражениях в фазе обострения и тяжёлой печёночной недостаточности.
• Следует избегать постоянного приёма других НПВС, в особенности ибупрофена, что, с одной стороны, может обусловить снижение эффективности аспирина, а с другой – усиление ульцерогенного действия.
• Возможность ослабления активности некоторых иАПФ, в частности эналаприла, при сочетании с аспирином. По всей видимости, такие иАПФ как рамиприл и лизиноприл практически с аспирином не взаимодействуют.
• Риск возникновения аллергических реакций у пациентов с бронхиальной астмой и полипозом носа.

Поиск по сайту: