Стандарты сестринской деятельности при ИБС

I. Возможные нарушения потребностей.

1) Физиологические потребности:

- Есть (тяжесть состояния).

- Пить (нарушение водного баланса).

- Дышать (декомпенсация).

- Выделять (отёки).

- Половые влечения (ограничение).

- Быть чистым (тяжесть состояния).

- Поддерживать состояние (осложнения, декомпенсация).

- Одеваться, раздеваться (тяжесть состояния, декомпенсация).

- Поддерживать температуру (лихорадка, интоксикация).

- Спать, отдыхать (декомпенсация, вынужденное положение).

- Двигаться (снижение устойчивости к физической нагрузке).

2) Психо – социальные:

- Общаться (госпитализация, декомпенсация).

- Учиться.

- Иметь жизненные ценности.

- Работать (утрата трудоспособности, изменение образа жизни).

II. Возможные проблемы пациента.

1) Физиологические:

- Боль в области сердца.

- Одышка при физической нагрузке.

- Удушье.

- Нарушение сердечного ритма.

2) Психологические.

- Страх смерти.

- Отсутствие адаптации к болезни.

- Беспокойство.

- Дефицит знания о болезни.

- Недооценка тяжести состояния.

- Изменение характера питания.

- Снижение работоспособности или утрата.

- Дефицит общения.

- Изменение семейного процесса.

3) Социальные:

- Утрата социальных производственных связей

- Утрата трудоспособности.

- Изоляция во время госпитализации.

- Трудности в самообеспечении (медикаменты).

4) Потенциальные проблемы:

- Риск развития острой левожелудочковой недостаточности.

- Риск развития тромбоэмболии.

Проблема: Боль в сердце, связанная с кратковременной ишемией миокарда.

Цели: Краткосрочная: У пациента не будет боли в сердце через 20 минут.

Долгосрочная: Пациент продемонстрирует знания о причинах развития болей в сердце, о способах борьбы с ней.

План сестринского вмешательства.

1. Медицинская сестра придаст пациенту полусидячее положение.

2. М/с обеспечит пациенту приём нитроглицерина по 0,0005 под язык, при сохранении болей повторит через 5 минут –2-ая таблетка, через 5 минут – 3-я таблетка (всего 3 таблетки).

3. М/с положит горчичник на область сердца пациента.

4. М/с обеспечит приём и введение лекарственных препаратов по назначению врача.

5. М/с обеспечит пациенту подачу кислорода, приток свежего воздуха.

6. М/с разъяснит пациенту сущность и причины возникновения болей.

7. М/с объяснит пациенту, как правильно принимать нитроглицерин в подобных случаях.

8. М/с обеспечит психологическую поддержку пациенту.

Проблема: Боль в области сердца, связанная с длительной ишемией миокарда.

Цели: Краткосрочная: У пациента не будет боли в сердце через 40 минут.

Долгосрочная: У пациента будет стойко купирован болевой синдром к моменту выписки из стационара.

План сестринского вмешательства.

1. М/с обеспечит физический покой, удобное положение пациента на функциональной кровати.

2. М/с обеспечит психологический покой пациенту.

3. М/с вызовет врача.

4. М/с обеспечит подключение пациента к монитору.

5. М/с обеспечит введение лекарственных веществ пациенту по назначению врача (наркотические анальгетики и другие)

6. М/с будет контролировать АД, пульс, ЧДД - каждый час у пациента.

7. М/с обеспечит контроль диуреза пациента, по необходимости.

8. М/с обеспечит пациенту вдыхание кислородно-воздушной смеси.

9. М/с снимает ЭКГ по необходимости.

10. М/с обеспечит контроль за состоянием сознания пациента.

11. М/с обеспечит психологическую поддержку пациенту.

Проблема: Одышка при физической нагрузке.

Цель: Пациент обучится двигаться, не испытывая одышки.

План сестринского вмешательства.

1. М/с обучит пациента правильной ходьбе по ровной местности (скорость, ритм, расстояние, периоды отдыха).

2. М/с обучит пациента подъёму по лестнице (правильное дыхание, скорость, остановки).

3. М/с обучит пациента ношению тяжести (в обеих руках, определённый вес, использование приспособлений; колясок, сумок с колёсами и т.д.).

4. М/с обучит пациента лечебной физкультуре (по назначению врача).

5. М/с разъяснит пациенту применение диеты с ограничением соли и жидкости, калорийности.

6. М/с научит и будет контролировать правильность приёма лекарственных препаратов, назначенных врачом.

7. М/с окажет психологическую поддержку пациенту.

Стандарты сестринской деятельности при гипертонической болезни.

I. Возможные нарушения потребностей:

1) Физиологические потребности.

Выживание:

- Есть (из-за тяжести состояния) – ограничения в диете.

- Пить (нарушение водного баланса).

- Дышать (декомпенсация).

- Выделять (задержка жидкости),.

Безопасность:

- Быть чистым (из-за тяжести состояния).

- Поддерживать состояние (осложнения).

- Одеваться, раздеваться (из-за тяжести состояния).

- Спать, отдыхать (из-за тяжести состояния).

- Общаться (госпитализация).

- Играть, учиться, работать (ограничение или утрата трудоспособности, изменение образа жизни).

II. Возможные проблемы пациента.

1). Физиологические:

- Головная боль.

- Головокружение.

- Тошнота, рвота.

- Боль в сердце.

- Нарушение зрения.

- Носовые кровотечения.

- Бессонница.

- Отёки.

2). Психологические.

А. Проблемы адаптации:

- Отсутствие адаптации к болезни.

- Беспокойство по поводу исхода.

- Дефицит знаний о болезни.

- Беспокойство по поводу ухудшения зрения.

- Недооценка тяжести заболевания.

Б. Изменение образа жизни:

- Необходимость изменения характера питания.

- Дефицит общения.

- Изменение семейных процессов.

3) Социальные:

- Утрата социальных и производственных связей.

- Изоляция во время госпитализации.

- Трудности в самообеспечении (медикаменты, продукты).

- Утрата трудоспособности (инвалидизация).

4) Духовные:

- Дефицит духовного участия и сочувствия.

- Отсутствие самореализации.

5) Потенциальные проблемы:

- Риск развития носового кровотечения.

- Высокий риск нарушения зрения.

- Высокий риск нарушения мозгового кровообращения.

5) Приоритетные проблемы пациента:

- Головная боль.

Проблема: Головная боль вследствие повышения артериального давления.

Цели: Краткосрочная: Головная боль уменьшится через 2 часа после вмешательства.

Долгосрочная: Пациент не будет испытывать головной боли при выписке из стационара. Артериальное давление стабилизируется.

План сестринского вмешательства.

1. М/с обеспечит пациенту удобное положение в постели с приподнятым изголовьем.

2. М/с обеспечит полный покой пациенту в палате (выключить телевизор, радио, яркий свет).

3. М/с обеспечит приём и введение лекарственных препаратов по назначению врача.

4. М/с обеспечит наложение горчичников на икроножные мышцы.

5. М/с обеспечит контроль водного баланса.

6. М/с обеспечит контроль за внешним видом пациента, ЧД, пульсом, АД, каждые 15 минут.

7. М/с обеспечит психологическую поддержку пациенту.

8. М/с обучит пациента приёмам саморелаксации для профилактики головной боли.

9. М/с разъяснит пациенту необходимость соблюдения диеты №10 с ограничением соли до 2 - 4 г., жидкости до 1 – 1,5 литров (для профилактики головной боли).

10. М/с обучит пациента приёмам самомассажа и отвлечения при появлении головной боли.

Проблема пациента: Носовое кровотечение.

Цель: Прекращение носового кровотечения.

План сестринского вмешательства.

1. М/с усадит пациента, слегка наклонив туловище вперёд.

2. М/с подаст салфетку.

3. М/с поставит холодный компресс на переносицу.

4. М/с вызовет врача.

5. М/с выполнит тампонаду носовых ходов.

6. М/с по назначению врача будет вводить гипотензивные и гемостатические средства.

Проблема пациента: Головокружение.

Цель: Уменьшение риска травматизма для пациента.

План сестринского вмешательства.

1. М/с даст рекомендации по ограничению движения в пределах палаты.

2. М/с научит правильно вставать с кровати, начиная движение постепенно.

3. М/с проведёт беседу о правильной физической нагрузке.

4. При необходимости м/с будет транспортировать пациента на каталке.

5. М/с будет рекомендовать передвижение с опорой на палку.

6. М/с будет давать лекарственные препараты по назначению врача и обучит правильному приёму лекарств.

7. М/с будет контролировать АД (или обучит этому пациента).

Поиск по сайту: