 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Верапамил и дилтиазем
|
Читайте также: |
Нет данных, доказывающих эффективность кальциевых блокаторов при пароксизмальной форме ФП, однако они способствуют снижению ЧСС во время приступа, уменьшая таким образом симптоматику.
Начало антиаритмической терапии у больных с ФП в амбулаторных условиях.
Рекомендации различны для пароксизмальной и постоянной форм. Цели также отличаются от тех, что сформулированы в таблице 5. У больных с пароксизмальной формой ФП цели следующие: купирование приступа (подход "таблетка в кармане"), предотвращение рецидива или их сочетание.
У больных с постоянной формой ФП цели антиаритмической аритмии в амбулаторных условиях следующие: достижение фармакологического восстановления синусового ритма, устраняя тем самым необходимость электрической кардиоверсии, или усиление эффективности электрической кардиоверсии (путем снижения порога дефибрилляции) и предотвращение ранних рецидивов ФП. Также можно начать так называемое подготовительное догоспитальное лечение для обеспечения адекватной концентрации препарата в плазме в момент наиболее вероятного развития рецидива (начиная с электрической кардиоверсии), потому что фармакокинетические свойства антиаритмических препаратов не позволяют пиковой концентрации развиться в течение нескольких дней.
Наиболее серьезной проблемой безопасности амбулаторной антиаритмической терапии являются проаритмии (табл.11), которые редко встречаются у пациентов без СН с нормальными функцией желудочков и исходным интервалом QT [100,365] без выраженной брадикардии. У таких пациентов в связи с малой вероятностью наличия дисфункции синусового или АВ узла, препаратами первой линии в амбулаторных условиях могут быть пропафенон или флекаинид.
Таблица 11. Разновидности проаритмий, встречающиеся при лечении фибрилляции и трепетания предсердий антиаритмическими препаратами согласно классификации Воэн Уильямса
| А. Желудочковые проаритмии | · Тахикардия типа пируэт (препараты групп IА и III) · Постоянная мономорфная желудочковая тахикардия (обычно препараты группы IC) · Постоянная полиморфная желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков без удлинения QT (препараты групп IA, IC, III) |
| В. Предсердные проаритмии | · Провоцирование рецидивов (возможно, препараты групп IA, IC, III) · Трансформация ФП в трепетание предсердий (обычно препараты IC группы) · Повышение порога дефибрилляции (возможно, препараты группы IC) |
| С. Нарушения проведения или формирования импульса | · Ускорение желудочкового ритма при ФП (препараты групп IA и IC) · Ускоренное проведение по дополнительным проводящим путям (дигоксин, верапамил или дилтиазем внутривенно) · Дисфункция синусового узла, атриовентрикулярный блок (почти все препараты) |
У больных с синдромом Бругады при отсутствии структурных нарушений миокарда может произойти внезапная сердечная смерть в связи с развитием идиопатической фибрилляции желудочков. Синдром Бругады - наследственное заболевание, характеризующееся подъемом сегмента ST в правых грудных отведениях и часто сопровождающееся блокадой правой ножки пучка Гиса. Имеются сообщения о случаях провоцирования летальных аритмий при приеме антиаритмических препаратов I группы [366,367]. До начала терапии этими препаратами следует назначить бета-блокатор или антагонист кальция для профилактики быстрого АВ проведения или АВ проведения 1:1 при развитии трепетания предсердий [368-372]. В связи с тем, что купирование пароксизма ФП флекаинидом или пропафеноном может быть связано с брадикардией, развивающейся за счет дисфункции синусового или АВ узла, первую попытку восстановления синусового ритма следует предпринимать в условиях стационара до того, как разрешить пациенту применять эти препараты в амбулаторных условиях по принципу "таблетка в кармане" для быстрого купирования последующих рецидивов. У больных с синдромом слабости синусового узла, нарушениями АВ проведения или блокадой ножек пучка Гиса следует избегать амбулаторного прекращения приема препаратов. В таблице 12 перечислены другие факторы, связанные с проаритмическим действием препаратов IC группы.
Таблица 12. Факторы, предрасполагающие к развитию лекарственных желудочковых аритмий
| Препараты групп IA и III | Препараты группы IC |
| · Удлинение интервала QT (более 460 мс) · Синдром длинного QT · Органические заболевания сердца, гипертрофия левого желудочка · Снижение функции левого желудочка* · Гипокалиемия или гипомагниемия* · Женский пол · Нарушение функции почек* · Брадикардия* 1. (лекарственное) нарушение работы синусового узла или АВ блок 2. (лекарственное) восстановление синусового ритма 3. экстрасистолы, вызывающие чередование коротких и длинных RR · Быстрое повышение дозы · Высокая доза (соталол, дофетилид), накопление препарата · Добавление препаратов* 1. диуретиков 2. других антиаритмиков, удлиняющих QT 3. препаратов из других групп, перечисленных по адресу http://www.torsades.org · Наличие проаритмии в анамнезе · После начала приема препарата · Чрезмерное удлинение QT | · Уширение QRS (более 120 мс) · Сопутствующая желудочковая тахикардия · Органическое заболевание сердца · Снижение функции левого желудочка* · Ускорение частоты ответа желудочков* 1. при физической нагрузке 2. при быстром АВ проведении · Быстрое повышение дозы · Высокая доза, накопление препарата* · Добавление препаратов* 1. отрицательные инотропные препараты · Чрезмерное (более 150%) удлинение QRS |
* Некоторые их этих состояний могут развиться уже после начала антиаритмической терапии
Соталол в амбулаторных условиях можно назначить больным без органического заболевания миокарда или минимальными его проявлениями при значении некорректированного интервала QT менее 450 мс, нормальном содержании электролитов в сыворотке крови и отсутствии факторов риска проаритмии, связанной с приемом препаратов группы III (табл.12). При начале приема соталола при наличии синусового ритма безопасность наибольшая. Амиодарон обычно можно спокойно назначать в амбулаторных условиях даже пациентам с постоянной формой ФП [323], однако при необходимости раннего восстановления синусового ритма или у больных с СН вначале лучше провести "насыщение" амиодароном в условиях стационара. Среди схем такого насыщения - прием или 600 мг в день в течение 4 недель [323] или 1 г в день в течение 1 недели [223] с последующим приемом более низких поддерживающих доз. Хинидин, прокаинамид и дизопирамид обычно не следует начинать вне стационара, исключение можно сделать для дизопирамида у больных без структурных заболеваний миокарда с нормальным интервалом QT. Существующие стандарты применения дофетилида не разрешают начало приема препарата в амбулаторных условиях. В любом случае решение врача всегда должно быть индивидуальным.
Снятие ЭКГ по телефону или другие способы контроля ЭКГ следует использовать после начала антиаритмической терапии для выявления нарушений проводимости. В частности, следует измерять интервал PR (при приеме флекаинида, пропафенона, соталола и амиодарона), длительность QRS (флекаинид и пропафенон) и длину QT (соталол, амиодарон и дизопирамид). В общем случае антиаритмические препараты следует назначать вначале в низкой дозе с последующим постепенным титрованием в сторону повышения дозы при необходимости, а ЭКГ следует снимать заново при каждом изменении дозы. Следует снизить дозы других препаратов, применяемых для контроля ритма, примерно через 6 недель после начала приема амиодарона и отменить препарат при избыточном урежении ритма. Следует внимательно наблюдать за состоянием пациента на фоне сопутствующей терапии другими препаратами (табл.10) и быть наготове в отношении возможных вредных лекарственных взаимодействий.
Поиск по сайту: