среднего профессионального образования

«Кольский медицинский колледж

УЧЕБНАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Куратор: студент (ка) 2 курса,

25 гр., специальность «Лечебное дело»

Ф.И.О.

Методический руководитель:

Ф.И.О., преподаватель КМК

Непосредственный руководитель:

Ф.И.О. зав. отд.,

Врач-ординатор

(подпись, печать)

Апатиты

Схема

медицинской карты стационарного больного.

Пояснительная записка.

Она традиционна, преследует основную цель:

- обеспечить последовательное изучение субъективных и объективных проявлений болезни; и имеет свои особенности.

Карта стационарного больного включает следующие разделы:

1. Паспортная часть.

2. Жалобы больного.

3. Анамнез заболевания.

4. Эпидемиологический анамнез.

5. Анамнез жизни.

6. Аллергологический анамнез.

7. Объективный осмотр, обследование больного по системам.

8. Предварительный диагноз.

9. План обследования, в т.ч. лабораторного, инструментального, консультации специалистов.

10. План лечения, наблюдения, ухода за пациентом; назначение санитарно-противоэпидемических мероприятий.

11. Динамическое наблюдение за больным (дневник).

12. Эпикриз, в т.ч. рекомендации: диспансерный учет и контроль.

I.

II. Паспортная часть.

1. Ф.И.О. пациента (для учебной истории «Пациент №»).__________________

2. Пол._____________________________________________________________

3. Возраст.__________________________________________________________

4. Образование.______________________________________________________

5. Место работы и должность.__________________________________________

6. Домашний адрес.___________________________________________________

7. Дата поступления в стационар (для неотложных, экстренных – часы и минуты).

8. Дата выписки.

9. Диагнозы: направившего ЛПУ;_____________________________________________

- при поступлении (клинический);________________________________

- окончательный (основной, сопутствующий, осложнения).________

10. Дата заполнения истории болезни_______________________________________________

III. Жалобы пациента (расспрос больного или сопровождающих) на момент поступления:

- описываются подробно;

- указываются главные, ведущие жалобы, которые сообщает больной;

- выявление дополнительных, общих жалоб со стороны органов и систем, которые могут быть выявлены в патологический процесс (система дыхания, пищеварения, мочевыделения, сердечно-сосудистой, костно-мышечная, эндокринная, нервная, кожа и слизистые оболочки, лихорадка).

IV. Анамнез заболевания (Anamnesismorbi).

История настоящего заболевания (воспоминание о болезни).

Возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента его первых проявлений до настоящего времени.

1. Когда, где и при каких обстоятельствах впервые заболел (считает себя больным с ----, когда впервые---------).

2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного).

Предшествующие началу болезни условия (переохлаждение, физическое или умственное переутомление, нарушение питания, недостаточный сон, психическая травма, интоксикация и т.д.).

3. Начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.__________________

4. Подробно в хронометрическом порядке описываются начальные симптомы заболевания, их динамика, появление новых и дальнейшее развитие всех признаков болезни до момента настоящего обследования больного. Отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Обращение за медицинской помощью: проводимое обследование и лечение. Эффективность получаемой терапии___________________________________________________________________

6. Мотивы госпитализации в стационар (ухудшение состояния, уточнение диагноза и т.д)

V. Эпидемиологический анамнез.

Преследует цель – выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус.

VI. Анамнез жизни (An. vitae).

1. Год и место рождения______________________________________________________________

2. Материально-бытовые условия______________________________________________________

3. Вредные привычки:

а) курение

б) употребление алкоголя (с какого возраста, как часто, в каком количестве,

как переносит);

в) применение наркотиков, токсических веществ.

4. Перенесенные заболевания: травмы, операции описываются в хронометрическом порядке; отмечаются перенесенные вен. заболевания и туберкулез.

VII. Объективно (Status praesensobjectivus).

- общее состояние, внешний вид, выражение лица, телосложение, положение в постели;

- осмотр кожных покровов (в последовательности – лицо, шея, туловище, конечности);

- видимые слизистые и склеры глаз;

- подкожно-жировая клетчатка; отеки;

- лимфатические узлы (величина, консистенция, болезненность, спаянность с окружающими тканями);

- мышечная система, в т.ч. боли в мышцах, наличие атрофии мышц_______________________

- костно-суставная система_________________________________________________________

- органы кровообращения; в т.ч. пульс, АД____________________________________________

- органы дыхания, в т.ч. ЧДД_______________________________________________________

- органы пищеварения (аппетит, жажда, тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, запор, понос; состояние языка, слизистых оболочек ротовой полости; живот, в т.ч. перистальтика кишечника, печень, селезенка). Характеристика кала: объем, консистенция, цвет, наличие непереваренной пищи, патологических примесей (слизь, гной, кровь)__________________________________

- мочеполовая система, в т.ч. мочеиспускание, цвет мочи, осмотр поясничной области; с-м Пастернацкого___________________________________________________________________

- нервно-психическая система (сознание, поведение, головные боли, менингиальные симптомы);

- органы зрения____________________________________________________________________

- органы слуха______________________________________________________________________

- эндокринная система_______________________________________________________________

VIII. Предварительный диагноз (жалобы, анамнез, клиника в т.ч. ведущий синдром)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IX. План лабораторного иссследования__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Необходимо помнить, что бактериологическое исследование (метод посева на питательные среды), проводится до назначения антибиотиков.

X. План лечения___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________При поступлении больного в тяжелом состоянии на первый план выступает оказание неотложной помощи.

XI. Динамическое наблюдение за больными_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Дневник отражает течение болезни и предпринятые диагностические и лечебные мероприятия.

XII. Обоснование окончательного диагноза__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эпикриз___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Является краткой выпиской из истории болезни. Даются советы по диспансерному наблюдению и контролю. Можно использовать валеологическую часть истории болезни

Поиск по сайту: