Вопрос № 59

Гнойные менингиты Больной с подозрением на наличие у него гнойного менингита требует первостепенного, максимального внимания и энергичных мер, направленных на уточнение диагноза и лечение. Этиология. Возбудителем гнойного менингита могут быть многие патогенные бактерии. Чаще это менингококки, пневмококки, гемофильная палочка. Новорожденные чаще заражаются во время прохождения через родовые пути. В таких случаях клинические проявления менингита возникают обычно на первой неделе жизни. Возбудителем гнойного менингита чаще бывают условно-патогенные грамотрицательные энтеробактерии, стрептококки группы В, листерии, грибы. Если же причиной менингита у новорожденного является сепсис, обусловленный очагами инфекции в легких или на коже, то симптомы поражения мозговых оболочек обычно возникают не ранее второй недели, возбудителем менингита оказываются стафилококки, стрептококки или условно-патогенная микрофлора. После 2 мес жизни ребенок лишается материнских антител и становится особенно чувствительным к гемофильной палочке (H. influenzae) и менингококку, которые и являются наиболее распространенной причиной гнойного менингита у детей. Часто у детей в возрасте до 5 лет возбудителем менингита оказывается гемофильная палочка. У детей старше 5 лет самой распространенной причиной гнойного менингита становится менингококк, реже - пневмококк, стафилококк, эшерихии, сальмонеллы, синегнойная палочка. У взрослых возбудителем гнойного менингита чаще оказывается пневмококк, реже - менингококк, еще реже - стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка. Гнойный менингит нередко развивается при наличии таких предрасполагающих факторов, как иммуносупрессия, травмы и нейрохирургические вмешательства. У людей с ослабленным здоровьем, в частности у больных алкоголизмом и пожилых, причиной гнойного менингита могут быть условно-патогенные микробы: кишечная и гемофильная палочки. Заболеваемость гнойным менингитом увеличивается в холодное время года, особенно в зимне-весенний период. Распространенность и нарастание частоты случаев гнойного менингита связаны с общей эпидемиологической обстановкой. Патогенез. В патогенезе бактериальных гнойных менингитов основное значение в развертывании воспалительного процесса придают экзо- и эндотоксинам микробов и ответной реакции цитокинов. Продукция цитокинов клетками крови, эндотелием сосудов и астроглией приводит к развертыванию каскада воспалительных реакций. Их конечным итогом является развитие гнойного процесса в мягких мозговых оболочках, что сопровождается нейтрофильным плеоцитозом и увеличением белка в ЦСЖ, гипертермией до 39-40 °С, признаками внутричерепной гипертензии, выраженным менингеальным синдромом. Также характерны нарушение сознания, судороги. Возможна очаговая неврологическая симптоматика. Важным патогенетическим фактором гнойного менингита является развитие отека мягкой мозговой оболочки и прилежащих тканей мозга, возникающего в ответ на накопление в ЦСЖ токсических субстанций - продуктов распада микроорганизмов и лейкоцитов, лактат-ацидоза с последующей гипоксией мозга. Возникающие при этом нарушения цереброваскулярной микроциркуляции, аутоагрегации и метаболизма мозга могут оказывать выраженное влияние на состояние больного и вести к различным неврологическим расстройствам. Клинические проявления. Гнойный менингит может быть первичным (менингококковый) или вторичным. Последний возникает при наличии уже имеющейся бактериальной инфекции (гнойный отит, мастоидит, синусит, пневмония, септический эндокардит и др.) или в связи с перенесенной открытой проникающей черепно-мозговой травмой. Предрасполагающим фактором является иммуносупрессия, в частности при приеме высоких доз кортикостероидов, сахарном диабете, хроническом алкоголизме, ВИЧ-инфекции. При гнойном менингите в крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При септикопиемии возможно выявление инфекции в мазках крови, окрашенных по Граму. Диагностика. При диагностике гнойных менингитов важное значение имеют изменения в ЦМЖ, полученной при поясничном проколе*. Характерен плеоцитоз (от нескольких сотен до 5 тыс. и более в 1 мкл) с преобладанием нейтрофилов. Вместе с тем следует иметь в виду, что в ЦСЖ, полученной в первые часы заболевания, эти особенности могут быть еще не столь четко выраженными. Тогда плеоцитоз будет относительно небольшим, а преобладание нейтрофилов - неубедительным. Однако уже через несколько часов плеоцитоз в ЦСЖ в большинстве случаев приобретает характерные особенности. Содержание белка в ЦСЖ повышено от 1-2 до 10 г/л. Содержание глюкозы в ЦСЖ обычно снижено в большей степени, чем в крови. Недостаточно характерным состав ЦСЖ при гнойном менингите может быть в тех случаях, когда больной до поясничного прокола уже получал антибиотики, при развитии менингита на фоне выраженной лейкопении или иммуносупрессии, а также случаях, когда возбудителями оказываются бактерии, вызывающие преимущественно лимфоцитарную реакцию (например, Leptospira interorgans). Иногда плеоцитоз в ЦСЖ может быть относительно небольшим. Так бывает при бурно протекающем септическом состоянии и у ослабленных в преморбидном периоде больных с явлениями иммуносупрессии, что в ряде случаев затрудняет диагностику. Выявление бактерий при микроскопическом исследовании осадка ЦСЖ, полученного после центрифугирования, произведенного сразу после ее получения, способствует выявлению и идентификации возбудителя менингита. Окрашивание изучаемого материала обычно проводится по Граму. Для интенсификации капсулы криптококков производится ее контрастирование тушью. Важное диагностическое значение может иметь бактериологическое исследование ЦСЖ. Для этого соответствующий материал должен быть взят до начала антибактериальной терапии. Однако есть мнение (Сагар С. и Мак-Гир Д., 1997), что высеять из ЦСЖ бактерии при гнойном менингите нередко удается на протяжении 4 ч антибактериальной терапии, а бактериальные антигены могут выявляться в ней на протяжении нескольких суток от начала лечения. Для уточнения причины гнойного менингита необходимы рентгенологическое исследование легких, оториноларингологическое обследование, краниография, КТ головного мозга, в некоторых случаях МРТ головы. Эти исследования позволяют выявить вероятные причины гнойного менингита: пневмонию, синусит, средний отит, холестеатому, абсцесс головного мозга, а также такие осложнения основного патологического процесса, как отек головного мозга, смещение и вклинение мозговой ткани, инфаркты мозга или очаги кровоизлияния в полости черепа. Для выявления ликворной фистулы наиболее информативным методом обследования признается ликворная сцинтиграфия (Schicha et al., 1985). При поиске первичного очага инфекции большую помощь может оказать тщательное соматическое обследование больного.

Поиск по сайту: