I.Обзорная кольпоскопия

Шейка матки: визуализируется, не визуализируется.

Форма: коническая, цилиндрическая.
Размер: нормальная, гипертрофирована, гипотрофирована.
Наружный зев: точечный, щелевидный.
Характер выделений: слизистые, молочного цвета, творожистые, гноевидные, кровомажущие, кровянистые, незначительные, умеренные, обильные.
Произведено взятие материала для исследования: мазок на флору, мазок на онкоцитологию, на ИППП, ВПЧ.
Сухим ватным шариком выделения удалены с поверхности ш/м.
Цвет ш/м: бледно-розовый, синюшный, ярко-красный, гиперемия вокруг наружного зева, очаги гиперемии.
Особенности сосудистого рисунка: выявлены, не выявлены
Киста (К), язва (Я), эрозия (Э), кератоз (К), воспаление (В), атрофия (А), экзофитные и другие образования: выявлены, не выявлены...........................................
Рубцовая деформация (РД): есть, нет. Незначительная, умеренная, выраженная.

II. Расширенная кольпоскопия. Увеличение: х..12

1. Шейка матки обработана 5% раствором уксусной кислоты.
Оригинальный сквамозный эпителий (ОСЭ). Цвет: бледно-розовый, ярко-красный, синюшный.
Поверхность: гладкая блестящая, шероховатая, истончена с субэпителиальными кровоизлияниями.
Цилиндрический эпителий на экзоцервиксе (эктопия) (Э): не определяется, определяется. Поверхность ЦЭ: четкая зернистая, нечеткая зернистая.
Размер эктопии........мм, очаги эктопии.
Зона трансформации (ЗТ): завершенная, незавершенная.
Граница между ОСЭ и ЦЭ: не определяется, определяется на всем протяжении, определяется не полностью, на уровне наружного зева, на экзоцервиксе, ниже уровня наружного зева,
ровная, неровная.
Открытые протоки желез (ОПЖ): определяются, не определяются
Закрытые протоки желез (ретенционные кисты) (ЗПЖ): определяются, не определяются.
Ободок желез: обычный, утолщен.
Ацето-белый эпителий (АБЭ): не определяется, определяется: в ЗТ, вне ЗТ. Плоский АБЭ, плотный АБЭ.
Границы четкие, нечеткие. Проявляется: медленно, умеренно, быстро. Сохраняется: недолго, умеренно, длительно.
Размеры...............................................................................
Мозаика (М): не определяется, определяется: в ЗТ, вне ЗТ. Нежная М., грубая М.
Проявляется: медленно, умеренно, быстро. Сохраняется: недолго, умеренно, длительно.
Пунктация (П): не определяется, определяется: в ЗТ, вне ЗТ. Нежная П., грубая П.
Проявляется: медленно, умеренно, быстро. Сохраняется: недолго, умеренно, длительно.
Сосудистая сеть (зеленый фильтр): не визуализируется, визуализируется: нормальная, атипические сосуды (АС).

2. Шейка матки обработана раствором Люголя.
Окрашивание равномерное, неравномерное, крапчатость,
ш/м не окрасилась.
Йод-негативный эпителий (I-o): не выявлен, выявлен.
Соответствует границам АБЭ, П, М, АС; определяется как
самостоятельный элемент; однородный, различной интенсивности
окрашивания. Границы четкие, нечеткие.
Размеры:..

Показания к биопсии: нет, есть. Не произведена, произведена.
Показания к выскабливанию цервикального канала: нет, есть.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КОЛЬПОСКОПИИ:
Индекс Рейда (The modified Reid colposcopic index -RCI)..............баллов.
Степень кольпоскопического поражения (Coppleson Grading System): I, II, III.

КОЛЬПОСКОПИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

1. НОРМАЛЬНАЯ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА
(Оригинальный сквамозный эпителий. Эктопия цилиндрического эпителия.
Зона трансформации)
2. АНОРМАЛЬНАЯ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА
(Ацето-белый эпителий. Мозаика. Пунктация. Йод-негативный эпителий.
Атипические сосуды): L-SIL, H-SIL
3. КОЛЬПОСКОПИЧЕСКИЕ ПОДОЗРЕНИЯ НА ИНВАЗИВНЫЙ РАК
(Неоднородная поверхность, эрозия или изъязвление. Плотный ацето-белый эпителий. Широкая неоднородная пунктация и мозаика. Атипические сосуды)
4. НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ КОЛЬПОСКОПИЯ
(Стык эпителиев невозможно визуализировать)
5. РАЗНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ (Кондилома. Кератоз. Эрозия. Воспаление. Атрофия.
Децидуоз. Полип.)

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ/ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ:
Завершенная стадия эпидермизации, множественные кистозно-расширенные железы

РЕКОМЕНДОВАНО: биопсия на 14 ч, марсупиализация кист

Дата "....".............

Врач акушер-гинеколог ФИО

Поиск по сайту: