Анестезия

а) церебральный тип анестезии (hemianaesthesia). Итак, что даст в чувствующей сфере поражение какого-нибудь из полушарий головного мозга? Вы помните из ана­томического очерка, что в пределах мозгового по­лушария все чувствующие пути идут уже перекре­щенным ходом: в правом полушарии проходят про­водники от левой половины тела, и наоборот.

Следовательно при достаточно обширном очаге, например в правом полушарии, будут разрушены пути чувствующих впечатлений от всей левой половины тела; эти впечатления не будут доходить до сознания, разовьется анестезия всей левой поло­вины тела. Эти явления будут называться лево­сторонней гемианестезией (hemianaesthesia sinistra) (рис. 11).

Такое распределение анестезии в одной половине тела — правой или левой — составляет то, что называется церебральным типом анестезии; говорят еще в таких случаях о церебральном распределении расстройств чувствительности.

б) Спинальный тип анестезии (paraanaesthesia). Если процесс разрушит поперечник спинного мозга, то среди многих других систем он разрушит также и пути, проводящие чувствующим впечатления от всех участков ниже места повреждения. Поэтому нижняя половина тела станет нечувствительной, в то время как в верхней чувствительность будет нормальной. Такая поперечная анестезия будет называться параанестезией (para anaesthesia) (рис. 12).

Рис. 11. Церебральный тип расстройства чув­ствительности.

Это поперечное распределение анестезии считается характерным для заболеваний спинного мозга; при наличности его говорят о спинальном рас­пределении чувствующих расстройств, говорят о спинальной анестезии.

в) Корешковый тип анестезии. Чувствующие корешки подобно двигательным имеют своп особые районы иннервации, не вполне совпадающие на конечностях с районами перифе­рических нервов.Из анатомии вы знаете, что эти районы представляют более или менее узкие по­лосы, тянущиеся вдоль конечностей с некоторой тенденцией к спиральному огибанию их.

Если процесс будет локализироваться в ко­решках, то расстройство чувствительности — напри­мер анестезия — будет занимать район одной или нескольких таких полос, а на туловище это будут более или менее широкие пояса или полупояса (рис. 13 — 14)

Такое распределение анестезий называется корешковым; говорят также о корешковом типе анестезий или просто о корешковой анестезии. г) нервный тип анестезии. последний тип распределения анестезий, с которым вы встретитесь, это тип нервный.

Если периферический нерв, содержащий чув­ствующие волокна, будет поврежден каким-нибудь болезненным процессом, то впечатления с соответ­ствующего участка кожи не будут доходить до со­знания, этот участок станет анестетичным. Характерным в данном случае будет то, что область анестезии будет совпадать с районом распределения известного нерва (рис. 15, 16).

Такой тип распределения анестезии может быть назван нервным. После этого беглого ознакомления с основными типами распределения анестезий и вообще расстройств чувствительности нам предстоит опять вер­нуться к каждому из них, рассмотреть их подробнее и дополнить схемы конкретными клиническими подробностями.

2. Церебральные расстройства чувствительности. Начну с рас­стройств чувствительности церебрального происхождения.

Рис. 12. Спинальный тип расстройства чувствительности.

Я сказал, что для церебральных поражений характерна гемнанестезия — утрата чувствительности на всей правой или левой половине тела.

Рис. 13 Корешковое распределение чувствительности (спереди)

Рис 14 Корешковое распределение чувствительности (сзади).

Это есть схема, фактически же дело обстоит несколько иначе. Именно, анестезия бывает выражена главным образом на руке и ноге, на туловище же и лице либо очень незначительна, либо существует только в виде намека. Кроме того и на конечностях степень анестезии бывает неодинакова: силь­нее всего она выражена на периферии и ослабевает по направлению к центру.

Последняя закономерность вызвала много споров при попытке объясне­ния ее. Наиболее популярная гипотеза представляет дело в следующем виде.

1 — nn. supraclaviculares, 2 — n. cutan. brachii lateralis, 3 — n. cutan. antibrachii lateralis, 4 — п. medianus, 5 — n. ulnaris, 6 — п. cutan. antibrachii medialis, 7 — п. cutan. brachii medialis, 8 — nn. intercostales — rami cutanei laterales, 9 — nn. intercostales — rami cutanei anterlores, 10 — 11 n. iliohypogastricus, 12 — n. lumboinguinalls, 13 — n. iliolnguinalis, 14 — n. cutan. femoris lataralis, 15 — n. obturatorius, 16 — n.femoralls,17 — n. cutan. surae lateralis, 18 — n. saphenus, 19 — n. peroneus.

Рис. 15. Нервное распределение чувствительности (опереди).

1 — n. occipitalis major, 2 — п. occipitalis minor, 3 — nn. supraclaviculares, 4, 4 4 — nn. intercostales — rami postenores, 5 — n. axillaris, 6 — nn. intercostales — rami latera­les, 7 — n. cutan. bracnii medialis, 8 — n. cu­tan. brachii posterior, 9 — n. cutan. anti­brachii medialis, 10 — n. cutan. antibrachii dorsalis, 11 — n. cutan. antibrachii lateralis, 12 — n. ulnaris, 13 — n. radialis, 14 — nn. clunium medii, 14 — nn. clunium interiores, 15 — nn. clunium superiores, 16 — n. iliohypo­gastricus, 17 — n. obturatorius, 18 — n. cutan. femoris posterior, 19 — n. cutan. temoris lateralis, 20 — n. saphenus, 21 — n. cutan. surae medialis, 22 — n. cutan. surae latetalis, 23 — nn. plantares.

Рис. 16. Нервное распределение чувствительности (сзади).

Не все чувствующие волокна участвуют в перекресте, не все они переходят на противоположную сторону в спинном мозгу и в продолговатом, т. е. в перекресте петли: часть их идет на своей стороне. Вследствие этого чув­ствительность каждой половины тела представлена в двух полушариях — одноименном и противоположном. Но это относится не ко всем участкам одной половины тела. От периферических отделов конечностей волокна идут только в противоположное полушарие; вот почему эти отделы и бывают больше всего анестезированы — церебральный процесс разрушает единствен­ное русло для потока чувствующих импульсов от них.

Центральные отделы конечностей посылают свои волокна уже в оба полушария — одноименное и противоположное. Вот почему процесс в одном полушарии не может совершенно анестезировать эти участки конечностей: всегда останется резерв в виде другого полушария, которое частично будет воспринимать впечатления, что клинически выразится только понижением чувствительности на разбираемых участках.

Наконец туловище и лицо посылают свои волокна главным образом в одноименное полушарие; вот почему повреждение противоположного полушария мало отразится на их чувствительности — они будут снабжаться.одноименным полушарием,

Эта теория, если ее отчетлива формулировать, — чего, кстати сказать, почти никогда не делается, — сама выдает свои слабые места.

Во-первых, очень спорно ее анатомическое обоснование. Центр тяжести последнего лежит в допущении того, что часть проводников сознательной чувствительности: 1) не совершает перекреста в спинном мозгу и 2) в то же время не участвует в перекресте петли. По смыслу наших анатомических сведений систему, удовлетворяющую обоим этим требованиям, найти трудно.

Но можно даже оставить на время эту сторону дела: путем сопоставле­ния различных анатомических концепций можно было бы сконструировать такие проводящие пути, которые, если забыть об их гипотетичности, удовле­творяли бы этим обоим требованиям.

Но тогда, как правило, при болезнях одного мозгового полушария на­блюдались бы расстройства чувствительности на одноименной стороне, я именно на лице, туловище и центральных отделах конечностей; а этого не наблюдается.

Скорее можно было бы объяснить занимающее нас явление другим до­пущением. Известно, что до сих пор не прекращается спор о месте прохожде­ния чувствующих путей во внутренней капсуле. Все время борются две тенденции: одна представляет эти пути строго обособленными и стремится выяснить их локализацию, в другой замечается уклон в противоположную сторону — стремление разбросать волокна этого пути на возможно большем пространстве. По-видимому, истина лежит посредине: некоторая часть про­водников относительно сконцентрирована и более строго локализирована; другая же имеет более разлитой ход, рассыпана на сравнительно большом пространстве. Если допустить, что эти широко и диффузно разбросанные волокна проводят впечатления от центральных отделов конечностей, туло­вища и лица, то этим давалась бы возможность объяснить разбираемое кли­ническое явление.

Большинство очагов сравнительно легко разрушало бы более сконцентрированные пучки от периферических отделов конечностей; но нужны исключительно обширные очаги, чтобы уничтожить все рассыпанные на большой территории отдельные волоконца от центральных отделов конеч­ностей и туловища.

Ото похоже на то, как если бы нужно было одним снарядом уничтожить отряд. Такая задача сравнительно легко была бы выполнена, если бы весь отряд был сжат в одну густую толпу. Но если часть его будет разбросана по полю, то она легче ускользнет от действия снаряда, а та часть, которая будет сконцентрирована, погибнет.

Косвенным подтверждением этих соображений является тот факт, что при очагах, лежащих дальше книзу, — в зрительном бугре, где весь веер чувствующих проводников собран в одно место, — анестезии носят уже иной характер. Они доходят до средней линии тела и выражены гораздо равно­мернее.

Но какое 6ц объяснение ни предлагать, клиническая закономерность остается в полной силе: то распределение анестезии, которое я описал вам под названием церебральной гемианестезии, свойственно очагам в под­корковом веществе — главным образом во внутренней сумке.

Очаги, расположенные несколько ниже, т. е. в зрительном бугре, Дают уже, как я только что сказал, несколько иную картину анестезин.

Очаги, расположенные выше, — в самой коре, — могут поражать чувствующие центры и давать расстройства чувствительности в одной ноге, руке и т. д.

Ввиду того, что чувствующие центры: 1) не резко разграничены — они заходят один за другой как черепицы и 2) заходят в область соответствую­щих двигательных центров, — кортикальным расстройствам чувствительно­сти свойственны некоторые особенности.

Они, во-первых, совпадают в смысле локализации с параличом — в руке, например, имеются кортикальный паралич и анестезия, и во-вторых, степень их не особенно значительна.

Что касается характера церебральных расстройств чувствительности, то анестезии обычно носят смешанный характер. Частичные анестезтии на­блюдаются редко и относятся, по-видимому, главным образом к глубокой чувствительности.

При корковых анестезиях часто наблюдается расстройство стереогностического чувства.

Церебральные явления раздражения наблюдаются главным образом при очагах в зрительном бугре. В этих случаях болит вся сторона тела, противоположная очагу, или отдельные ее части; явление это называется гемиалгией (hemialgia).

Боль носит своеобразно жгучий характер, отличается необычной стойкостью, может продолжаться десятки лет, почти не уступает действию обычных протнвоневралгических средств.

При поражении других отделов большого мозга явления раздражения наблюдаются гораздо реже и носят случайный, эпизодический характер.

3. Стволовые расстройства чувствительности. Прежде чем перейти к спинальным расстройствам, необходимо сказать несколько слов о тех распределениях анестезии, ко­торые возникают при поражении нижней половины мозгового ствола — продолговатого мозга и дисталь­ных отделов Варолиева моста (рис. 17)..

Это так называемая перекрестная, или альтер­нирующая, гемианестезия (hemianaesthesia alternans).

Распределение ее таково: анестезированными ока­зываются одна половина лица и противоположная половина тела — например левая половина лица и вся правая половина тела, начиная с шеи и вниз до всей ноги включительно. Часто эта анестезия бывает диссоциированной, т. е. дело идет о пораже­нии болевой и термической чувствительности при сохранности тактильной.

Механизм происхождения альтернирующей гемианестезии таков.

Через весь боковой отдел продолговатого мозга и нижней части Варолиева моста тянется нисходящий корешок тройничного нерва, заведующего чувстви­тельностью одной половины лица (рис. 18 — 19).

Если очаг будет расположен в этих отделах, он разрушит этот корешок, в результате чего получится анестезия лица на стороне очага. Но в тех же боковых отделах проходит tractus splno-thalamicus. Это — 2-й нейрон пути для болевой и термической чувствительности. Он, как вы знаете, уже совершил перекрест в спинном мозгу и, следовательно, на уровне мозго­вого ствола несет волокна от противоположной половины юла (за исключе­нием лица).

Ввиду близкого соседст.ва tr. spino-thalamicus может попасть в очаг вместе с нисходящим корешком тройничного нерва, и тогда к анестезии лица присоединится диссоциированная анестезия противоположной стороны тела.

4. Опинальные расстройства чувствительности. Об основном типе-распределения спинальных расстройств чувствительности уже говорилось: это параанестезия.

Рис. 17. Hemianaesthesia alternans.

Верхняя ее граница может стоять на разных уровнях в зависимости от высоты очага. Это обстоятельство играет важную роль в тех случаях, когда почему-нибудь нужно точно определить локализацию процесса, — поставить так называемый сегментный диагноз. Так бывает, например, при опухолях позвоночного канала, сдавливающих спинной мозг и вызывающих параплегию и параанестезию. Для того чтобы хирург мог удалить опухоль, ему необходимо указать, на высоте какого сегмента спинного мозга она рас­положена, т. е. нужен топический, или сегментный, диагноз. Для постановки последнего очень важно определение верхней границы параанестезии (рис. 20 — 21).

Рис. 18. Схема, объясняющая происхождение hemianaesthesia alternans (очаг в мосту). Клиника на стороне поражения — анестезия лица, на противоположной стороне — расстройство всех видов чувствительности.

Границы каждого сегмента вы найдете в любом учебнике анатомии нерв­ной системы, сейчас же я рекомендую запомнить несколько таких уровней, которые могут служить как бы опознавательными линиями.

Такой тип распределения анестезий наблюдается при поперечных по­ражениях спинного мозга, носящих сплошной характер. Но кроме таких трансверзалъных процессов клиника нервных болезней знает еще поражения серого вещества в отдельности — по крайней мере в известных стадиях бо­лезни. Это бывает или при особой болезпи, называемой сирингомиелией, или при кровоизлияниях в спинной мозг — гематомиелии, — реже при других процессах.

Рис. 19. Схема, объясняющая происхождение hemianaesthesia alternans (очаг в про­долговатом мозгу). Клиника: на стороне поражения — анестезия лица, на противо­положной стороне — диссоциированное расстройство чувствительности.

В этих случаях распределение анестезии носит двоякий характер:

1) корешковый и 2) метамерный.

О корешковом распределении уже говорилось вкратце и будет гово­риться подробнее, поэтому нужно сейчас остановиться на метамерных анестезиях. При этом типе распределения оказывается нечувствительным сег­мент конечности, например вся кисть с пальцами и нижняя половина пред­плечья. Верхняя граница анестезии резко очерчена линией, перпендикулярной к длинной оси конечности. По такой линии обыкновенно производят ампутацию конечности, откуда еще одно название — ампутационный тип анестезии. Такой тип анестезии также сравнивают с перчаткой — «ане­стезия в виде перчатки».

Рис. 20. Таблица распределения расстройств чувствительности при поражении различных спинномозговых сегментов.

Рис. 21. Таблица распределения расстройств чувствительности при поражении различных спинномозговых сегментов

На ноге это будет уже «анестезия в виде чулка», более или менее длинного.

Характер спинальных анестезий отличается большим разнообразием. Сплошные, трансверзальные процессы дают обыкновенно поражение всех видов чувствительности — поверхностной и глубокой.

Поражения серого вещества разрушают пути болевой и термической чувствительности, совершающие здесь свой перекрест, в результате чего возникают характерные диссоциированные анестезии. Это, как вам уже известно, выражается в поражении болевой и термической чувствительности при сохранении или очень слабом расстройстве тактильного чувства.

Особенно разнообразны бывают расстройства термической чувствитель­ности. Здесь можно наблюдать и увеличение до многих градусов того интер­вала температур, который впервые различается больным; здесь бывает и понижение способности ощущать оба вида термических впечатлений — тепло и холод: наблюдается расстройство восприятия только чего-нибудь одного — либо тепла, либо холода. Иногда встречается так называемое извращение термического чувства: теплое и холодное смешивается, оба раздражителя вызывают одно и то же ощущение — например и теплый и холодный цили­ндры дают ощущение только теплого или только холодного; тактильные раздражения вызывают термические ощущения.

Иногда сказывается роль суммирования ряда раздражении: терми­ческий раздражитель с большой поверхностью правильно оценивается, а с малой — не ощущается.

Явления раздражения при спинальных процессах очень обычны, но болышая их часть относится, по всей вероятности, на счет раздражения ко­решков изменениями в мозговых оболочках, без чего редко обходятся спинальные процессы. В чистых случаях без участия оболочек эти явления уже гораздо реже, но все-таки возможны. Это — боли разного рода, гипере­стезии, парестезии и те иллюзии со стороны глубокой чувствительности, о которых я уже говорил.

Симптомокомплекс Броун-Секара. чтобы покончить со спинным мозгом, я должен сказать несколько слов о той картине, кото­рая известна под названием паралича или симптомокомплекса Броун-Секара.

Дело идет о повреждении одной половины спинного мозга — правой или левой; для уяснения схематической картины лучше всего представлять себе это повреждение в виде перерезки ножом.

Если эту перерезку представить себе в таком отвлечённо-чистом виде, как, например, математики представляют себе плоскость, линию и т. д., то можно теоретически построить ту картину, которая разовьется в этом случае. На стороне перерезки получится: 1) паралич — ноги или ноги и руки, смотря по высоте перерезки, — в зависимости от разрушения пирамиды;

2) расстройство глубокой и тактильной чувствительности вследствие разрушения заднего столба. Разрушение мозжечковых систем покроется симптомами со стороны заднего столба.

На противоположной стороне получится болевая и термическая анесте­зия вследствие разрушения перекрещенного tr. spino-thalamicus (рис. 22).

Такая схематически чистая картина получается редко; чаще всего наблюдаются паралич на стороне очага я диссоциированная анестезия на противопо­ложной стороне.

Много нескончаемых спо­ров вызвала наблюдающаяся иногда тактильная гипестезия на противоположной стороне и гиперестезия на стороне пе­ререзки. Вероятно во всех этих уклонениях от теорети­ческого типа играет роль то, что процесс никогда не носит характера математиче­ски точной перерезки, что во­круг очага развивается зона реактивного отека, воспале­ния, мелких точечных крово­излияний и т. п., а при опу­холях и инфекционных гра­нулемах имеет место общее сдавление спинного.мозга, воспаление оболочек и т. д.

Рис. 22. Броун-Секаровский паралич. Клиника: на стороне повреждения: 1) паралич, 2) рас­стройство глубокой и тактильной чувствитель­ности; на противоположной стороне — диссоциированное расстройство чувствительности.

5. Корешковые расстройства чувствительности. О типе распределения кореш­ковых расстройств чувстви­тельности я уже вкратце го­ворил. Нужно теперь добавить, что корешковая иннервация до сих пор еще не изучена вполне точно, и поэтому в целом ряде кожных территорий мы не знаем границ отдельных корешков.

Встречаясь в таких мостах с анестезией, нам приходится проделы­вать двоякий процесс: 1) исключать поражение периферического нерва — это бывает сравнительно нетрудно, так как карта распределения перифериче­ских нервов изучена хорошо, 2) устанавливать общий план корешковой иннер­вации: полосы вдоль конечности с наклонностью к спиральному обвиванию ее. Чаще всего приходится иметь дело с поражением нескольких соседних корешков: поражение одного корешка, как правило, не дает ясно выраженной анестетичной территории, так как выше и нижележащий корешки заходят своими иннервационными зонами, как черепицы, на средний корешок.

На туловище корешковые расстройства имеют вид поясов, если ко­решки поражены с двух сторон, и полупоясов, если поражение одно­стороннее.

Очень часто процесс, локализуясь в корешке, повреждает не все его волокна, а только часть их. В таких случаях очертания территории с рас­строенной чувствительностью имеют своеобразный вид: это или округлые участки — «бляшки» — анестезии, гиперестезии и т. п., — или неправильной формы вытянутые полоски, лежащие в пределах иннервационной зоны ка­кого-нибудь корешка, но не совпадающие с ней..

Такие очертания расстройств чувствительности являются, например, классическим симптомом сухотки, спинного мозга, особенно начальных ее стадий. Там есть даже излюбленные места, где периодически то появ­ляются, то исчезают эти бляшки гиперестезии или, наоборот, гипестезии: участки вокруг сосков, на животе — по обеим сторонам средней линии, на передней поверхности бедер, на лопатках, на ягодицах.

Что касается характера корешковых расстройств чувствительности, то при явлениях выпадения дело идет обыкновенно о понижении всех видов чувствительности, редко о глубоких анестезиях Парциальные анестезии вряд ли наблюдаются, кроме как в виде клинических редкостей.

Явления раздражения в виде болей, гиперестезии, а также парестезии разного рода представляют явление настолько частое, что вряд ли можно представить без них какой-нибудь корешковый процесс. На туловище очень обычно чувство стягивания как бы тугим поясом или сжимания обручем. При сухотке спинного мозга, являющейся по преимуществу страданием корешков, этот вид корешковых симптомов — чувство пояса» — принад­лежит к наиболее старинным симптомам.

Иногда раздражение спинальных корешков дает сильнейшие невралги­ческие боли — картину межреберной невралгии.

В конечностях это также сказывается, картиной невралгических болей (корешковый ишиас, невралгии плечевого сплетения) или парестезиями, или, что чаще всего бывает, тем и другим одновременно.

Чрезвычайно распространенные корешковые явления наблюдаются при острых инфекционных менингитах — воспалении мягкой мозговой оболочки, вызывающем раздражение всех спинальных корешков. При этом часто вся кожа бывает настолько гиперестезирована, что даже прикос­новение белья вызывает боли.

6. Нервные расстройства чувствительности. Я уже сказал о типе расстройств чувствительности в зависимости от поражения отдельных пери­ферических нервов: он характеризуется тем, что область этих расстройств и область распространения нерва совпадают. Прибавить можно только одно: в клинике граница анестезий обычно несколько меньше тех границ иннерва­ции, которые намечаются анатомами, — опять-таки вследствие наслоения соседнего иннервационного района.

Другим типом является тот, который наблюдается при множественном воспалении нервных стволов, при так называемом полиневрите.

При этом заболевании чувствительность бывает расстроена на руках в виде перчаток и на ногах в виде чулок. Верхняя граница анестезии может стоять на разной высоте: у запястья, на середине предплечья, у локтя — на руках; в нижней части голени, у колен, на бедре — на ногах. Степень анестезии постепенно убывает в направлении, с периферии к центру. Такой тип распределения анестезии называется периферическим. (рис. 23).

Обычно расстроенными оказываются все виды чувствительности, реже встречается уклон в сторону более избирательных расстройств. Между про­чим очень обычно поражение глубокой чувствительности.

Чрезвычайно часты явления раздражения — боли, гиперестезии и пр. Болезненным оказывается также давление на нервные стволы и на мышцы.

Заканчивая изложение учения о чувствительно­сти, я хотел бы коснуться одного интересного, хотя и мало разработанного пункта.

Вы знаете, что патология движения уже располагает методами для решения вопроса о том, идет ли дело в каком-нибудь данном случае о по­вреждении центрального нейрона или перифериче­ского. Мы можем по картине двигательного пара­лича решить, имеем ли перед собой паралич цен­тральный или периферический. Как обстоит дело с патологией чувствительности? Можно ли по харак­теру самой анестезии, — чувствующего паралича, — определить, зависит ли она от процесса в перифе­рическом нейроне или в одном из центральных?

На этот вопрос, к сожалению, приходится дать отрицательный ответ. В настоящее время эта интересная проблема еще не решена, но попытки найти ее решение делаются.

Об одной из таких интересных попыток я хочу рассказать вам. Дело идет о работах Геда (Haed) и его сотрудников. Чтобы ввести вас в курс этих работ, придется начать издалека.

Давно уже привлекало внимание невропатологов и вызывало нескон­чаемые споры одно любопытное явление. Если подвергался перерезке сме­шанный нерв и хирурги немедленно его сшивали, то этот вид помощи срав­нительно мало отражался на двигательной сфере.

Паралич медленно и постепенно проходил по мере регенерации перифе­рического нерва, которая, как известно, происходит очень медленно.

Совершенно иначе разыгрывается картина в чувствующей сфере.

Рис. 23. Расстройство чувствительности при полиневрите.

Во-первых, полная анестезия не занимает всей той области, какую иннервирует данный нерв, а несколько меньшую.

Во-вторых, после травмы наряду с участком полной анестезии полу­чается участок только понижения чувствительности, который уже действи­тельно доходит до границ иннервационного нейрона данного нервного ствола. Этот последний участок, лежащий между границей иннервационного района и границей полной анестезии, получил особое название промежуточ­ной или иитермедиарной зоны.

В-третьих, чувствительность, в противоположность движению, часто восстанавливается в такие короткие сроки, при которых очень трудно го­ворить о полной регенерации всего нерва.

Ходячее объяснение, которое предлагалось для этих случаев, было та­ково: наличность «промежуточной зоны» зависит от захождения в эту область волоконец от соседнего нерва, другими словами, дело идет все о том же наслоении иннервационных районов один на другой, как черепицы. Этот соседний нерв и сообщает «промежуточной зоне» некоторую степень чувствительности, хотя и неполной.

Быстрое восстановление чувствительности объяснялось способностью чувствующих волокон вполне регенерироваться скорее двигательных,

Гед сделал проверку всего, о чем я сказал, — проверку как самых фактов, так и их объяснения. Для этого он с большой тщательностью изучил ряд случаев повреждения периферических нервов, а затем пошел так далеко; что сделал у самого себя перерезку двух чувствующих нервов — п. antibrachii lateralis и ramus dorsalis n-vi radialls — и производил наблюдения на самом себе.

В результате всей этой работы им была произведена: 1) критика суще­ствовавших до него объяснений разбираемого факта, 2) критика самого фак­тического материала, и наконец 3) была предложена своя собственная си­стема по данному вопросу.

Против теории взаимного захождения двух соседних иннервацяонных зон одна за другую он привел очень остроумное возражение.

Если перерезан, например, локтевой нерв и в его области получилась «промежуточная зона» гипестезии, и если она зависит от захождения туда веточек соседнего срединного нерва, то такая же «промежуточная зона» гипестезии должна получиться и в области срединного нерва: в свою оче­редь ведь и локтевой нерв заходит в район срединного нерва.

Между тем наблюдение показало, что ничего подобного не происходит.

Проверка же фактической стороны вопроса показала, что в районе «про­межуточной зоны» имеется не простое понижение всех видов чувствительно­сти, как это следовало ожидать, а своеобразное расстройство чувствительно­сти, состоящее в том, что одни виды ощущений сохранены, а другие потеряны.

Исходным пунктом для рассуждении может служить состояние чув­ствительности в «промежуточной зоне».

Было принято говорить, что в этом участке имеется обычная гипестезия. Проверка показала, что это не так,. В этом участке больной: 1) воспри­нимает только более грубые тактильные раздражения; легких раздражении он не ощущает, и отсюда первый источник того, чтобы констатировать здесь «простую» гипестезию; 2) воспринимает только сильные уколы, а легких не ощущает; 3) различает только температуры выше 40° и ниже 22°; 4) плохо ло­кализует все виды раздражения; 5) болевые и термические, раздражения вы­зывают побочное щекочущее ощущение и сопровождаются своеобразной ирра­диацией, носят, как говорят,«парестетический» характер; 6) чувство давления не расстроено и соответствующие раздражения правильно локализуются; 7) боль от давления и чувство движений воспринимаются нормально.

Резюмировать все это можно следующим образом: при перерезке кож­ной ветви: 1) глубокая чувствительность не расстраивается; 2) из кожных ощущений одни воспринимаются нормально (температуры выше 40° и ниже 22°), другие также воспринимаются, но своеобразно.

В конце концов анатомический факт захождения веточек от соседнего здорового нерва в район перерезанного — сомнению не подлежит. Спор может итти только о том, какие ощущения проводят эти веточки.

До Геда говорилось, что они проводят все обычные ощущения обычным же образом. Перерезка нервов является как бы экспериментальной про­веркой этого положения: промежуточная зона предоставляется на волю этих заходящих со стороны веточек, и таким образом выясняются их функ­ции. На основании всего сказанного раньше Надо заключить, что эти заходящие веточки проводят не все виды ощущений, а только следующие: 1) сильные тактильные раздражения, 2) сильные болевые, 3) ощущения от крайних температур. Способность локализовать ощущения отсутствует у этих веточек. Болевые и термические раздражения они проводят не­отчетливо — окрашивают их в своеобразно парестетичный оттенок.

Если смотреть под таким углом зрения на все эти явления, то оконча­тельный вывод будет следующим: перерезка нерва, как эксперимент, изоли­рует функцию заходящих в «промежуточную зону» веточек. Изучение чув­ствительности в этой зоне показывает, что эта функция носит характер» описанный мною только что.

Следовательно известные нервные волоконца несут особую чувствую­щую функцию, и, следовательно, есть особый вид чувствительности, кото­рую Гед назвал «протопатической».

Итак в «промежуточную зону» заходят от соседнего нерва веточки не для всех видов чувствительности, а только для протопатической.

Очевидно, что в каждом нерве, в том числе и в перерезанном, есть волоконца для проведения протопатической чувствительности. По теории Геда такие волоконца действительно обладают способностью очень быстро регенерирова­ться. Поэтому в том участке, где после перерезки нерва наблюдалась сначала полная анестезия, очень скоро появляется протопатическая чувствительность.

Гед говорит, что если участок с восстановившейся протопатической чувствительностью исследовать бегло и не особенно тонко, то получится иллюзия нормальной или почти нормальной чувствительности. Отсюда создалась легенда о том, что все виды чувствительности чрезвычайно быстро восстанавливаются.

На самом же деле восстанавливается только протопатическая чувстви­тельность, а какой-то другой вид чувствительности еще долго и долго остается расстроенным.

Какой же это другой вид чувствительности?

Гед назвал его «эпикритической» чувствительностью.

Эпикритическая чувствительность несет следующие функции: 1) вос­принимает тонкие тактильные раздражения, 2) легкие болевые, 3) средние температуры — от 22° до 40° и 4) локализует ощущения. На первый взгляд может показаться, что этот вид чувствительности ничем по существу не отличается от протопатической, что он только более чуток, если можно так выразиться. На самом же деле это неверно. Стоит поисследовать восприя­тие крайних температур, и вы с удивлением убедитесь, что эта «чуткость» после 40° пропадет, так же как и ниже 22°. Еще более парадоксальной окажется невосприимчивость к сильным болевым раздражениям при спо­собности ощущать легкие уколы.

Такие редкие случаи, когда имеется изолированное поражение одной только эпикритической чувствительности, Гед наблюдал на одном больном и также на самом себе, и эти наблюдения ставят вне всякого сомнения факт существования названной функции.

Следовательно нормальная кожная чувствительность есть сумма одновременной работы протопатической и эпикритической чувствитель­ности. Взаимные отношения их таковы, что они частью дополняют друг друга, частью же эпикритическая чувствительность тормозит иррадиацию ощущений, свойственную протопатической чувствительности.

Само собой разумеется, что для глубокой чувствительности в перифе­рических нервах существуют особые волоконца.

В конечном счете Гед различает три вида чувствительности: 1) глубо­кую, 2) протопатическую и 3) эпикритическую.

Если расстройства чувствительности носят характера описанный только что, то по мнению Геда и его школы, это указывает на поражение перифе­рического чувствующего нейрона. Поражение центральных чувствующих нейронов таких расстройств не даст; там тип расстройств такой, как я описал раньше.

Насколько верна вся эта система Геда, сказать трудно: она требует широкой, массовой проверки, которой пока не было. Я остановился на ней так подробно только для того, чтобы показать вам, как много еще нерешен­ного в учении о чувствительности и какие интересные главы в этом отделе невропатологии еще предстоит написать будущим исследователям.

Поиск по сайту: