Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi). студентка 502 группы дневного

История болезни

Кардюк Анны Дмитриевны

Выполнила:

студентка 502 группы дневного

отделения медицинского факультета

Горгунова Людмила Борисовна

Проверила:

к.м.н., доцент кафедры

госпитальной терапии

Гриневская Юлия Ивановна

Саранск, 2000

Официальные данные

1. ФИО: Кардюк Анна Дмитриевна.

2. Возраст: 70 лет (20.05.1930 г.р.).

3. Место работы: пенсионерка.

4. Профессия: доярка.

5. Домашний адрес: г. Саранск, ул. Косарева, д. 90^А, кв. 31.

6. Дата поступления: 21.08.2000 г.

7. Дата выписки: 07.09.2000 г.

8. Кем направлен и как доставлен: МСЧ "РТК" в плановом порядке.

9. Диагноз при направлении: ИБС. Мерцательная аритмия.

10. Диагноз при поступлении: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Мерцательная аритмия, тахиформа. АГ III ст. НК II А.

11. Диагноз клинический:

ü основной: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Мерцательная аритмия, тахиформа. АГ III ст.;

ü осложнения основного заболевания: НК II А;

ü сопутствующая патология: отсутствует.

Жалобы больной

1. Жалобы при поступлении: на возникающие сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке; головную боль сжимающего характера преимущественно в затылочной области; периодически возникающие колющие боли в области сердца, купируемые приемом нитроглицерина в течение 10 мин.; периодическое повышение артериального давления до 220/110 мм.рт.ст. (при привычном уровне артериального давления 130/80 мм.рт.ст.); общую слабость, головокружение. Возникновение указанных жалоб больная связывает с выполнением минимальной физической нагрузки и/или стрессовой ситуацией.

2. Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при ходьбе по коридору.

Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Больной себя считает с 1981 г, когда впервые появились жалобы на ощущение сердцебиения, повышение артериального давления, колющие боли в области сердца, общую слабость, головную боль при физической нагрузке и/или стрессовой ситуации. По данному поводу обратилась в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз ИБС, Стенокардия, Артериальная гипертензия (со слов больной). В качестве лечения был рекомендован прием нитроглицерина при появлении боли в области сердца и прием седативных препаратов. С 1981 по 1993 гг. отрицательная динамика в состоянии больной не наблюдалась, имели место преходящие жалобы на ощущение сердцебиения, повышение артериального давления, колющие боли в области сердца, общую слабость, головную боль при физической нагрузке и/или стрессовой ситуации; регулярно наблюдалась в поликлинике по месту жительства, продолжая назначенное лечение. В 1993 г. возникло ухудшение состояния больной, которое она связать с чем-либо затрудняется. Появились жалобы на возникающие сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, одышку смешанного характера при физической нагрузке, ранее привычной; головную боль сжимающего характера преимущественно в затылочной области; периодически возникающие колющие боли в области сердца, купируемые приемом нитроглицерина в течение 10 мин.; периодическое повышение артериального давления до 170/100 мм.рт.ст.; общую слабость, головокружение, в связи с чем находилась на стационарном обследовании и лечении в 4 ГКБ. Был выставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Мерцательная аритмия, тахиформа. АГ II ст. НК I. С 1993 г. постоянно принимает верапамил, дигоксин, аспаркам, аспирин. С 1993 г. по 2000 г. больная отмечает прогрессирующее ухудшение состояния, снижение толерантности к физической нагрузке и стрессовым ситуациям, учащение возникновения приступов сердцебиения и повышения артериального давления с возрастанием максимального уровня АД до 220/110 мм.рт.ст., наблюдалась в поликлинике по месту жительства. Последнее ухудшение самочувствия - 19.08.2000 г., когда вновь появились жалобы на возникающие сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке; головную боль сжимающего характера преимущественно в затылочной области; периодически возникающие колющие боли в области сердца, купируемые приемом нитроглицерина в течение 10 мин.; периодическое повышение артериального давления до 220/110 мм.рт.ст. (при привычном уровне артериального давления 130/80 мм.рт.ст.); общую слабость, головокружение. Возникновение указанных жалоб больная связывает с выполнением минимальной физической нагрузки и/или стрессовой ситуацией. Поликлиникой по месту жительства направлена для проведения обследования и лечения в 4 ГКБ. 21.08.2000 г. госпитализирована в 12 отделение 4 ГКБ.

Поиск по сайту: