ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОНКОЗАБОЛЕВАНИЙ

Ганцев Ш.Х.Руководство к практическим занятиям по онкологи.

Москва,2007

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Ознакомившись с жалобами больного, историей развития бо­лезни, социально-бытовыми условиями и особенностями се­мейного анамнеза, приступают к объективному обследованию больного, которое является универсальным (Гребенев А. Л. «Пропедевтика внутренних болезней», 1996). Технология при­годна для обследования всех категорий больных, в том числе

и онкологических.

Объективное обследование больного, или определение «состояния в настоящее время» (status present), позволяет су­дить об общем состоянии организма и состоянии отдельных внутренних органов и систем. Об общем состоянии больного можно составить представление, изучая его жалобы (неустой­чивое психическое состояние, слабость, похудание, повыше­ние температуры тела и др.). О состоянии отдельных органов мы узнаем также из жалоб больного. Более точные данные получают, применяя специальные методы исследования. При распознавании заболевания необходимо помнить, что опухоль какого-либо органа всегда вызывает нарушения во всем орга­низме. Для того чтобы объективное исследование больного в поликлинике было полным и систематическим, его выполня­ют по определенному плану. Сначала проводят общий осмотр больного, затем, применяя ощупывание (пальпацию), высту­кивание (перкуссию), выслушивание (аускультацию) и другие методы исследования, изучают состояние систем дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, движения, лимфатических узлов, эндокринных желез, нервной системы. К числу объективных методов клинического исследования от­носятся также лабораторные, рентгенологические, эндоскопи­ческие и др. Особое внимание уделяется данным морфологи­ческого исследования.

Общий осмотр

Общий осмотр (inspectio) больного как диагностический метод сохранил свое значение для врача любой специальности, не­смотря на все увеличивающееся количество инструментальных и лабораторных методов исследования. С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить правильный диаг­ноз «с первого взгляда» (истощение, большинство опухолей на­ружной локализаций, опухоли костей и др.). Патологические признаки, обнаруженные при осмотре пациента, оказывают существенную помощь в сборе анамнеза и проведении даль­нейших исследований.

Правила осмотра. Для того чтобы полностью использо­вать все возможности осмотра, необходимо соблюдать опре­деленные правила, касающиеся освещения, при котором он осуществляется, техники и плана его проведения.

Освещение. Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как при обыч­ном электрическом освещении невозможно обнаружить жел­тушное окрашивание кожи и склер. Помимо прямого освеще­ния (рис. 1), выявляющего весь контур тела и составные его части, важно и боковое освещение (рис. 2), которое позволяет обнаружить различные выбухания, деформации, пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок сердца), дыхательные движения грудной клетки, увеличение живота и даже пери­стальтику желудка и кишечника.

Техника осмотра. Последовательно обнажая тело больно­го, производят осмотр его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше выполнять в верти­кальном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть систематичным.

При несоблюдении плана осмотра можно пропустить важ­нейшие признаки, дающие ключ к диагностике, — «печеноч­ную ладонь», сосудистые «звездочки» при раке печени и под­желудочной железы и др.

Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить общие симптомы, а затем осмотр по областям: голова, лицо, шея, туловище (рис. 3), конечности, кожа, кости, суставы, сли­зистые оболочки, волосяной покров. Обязательным являет­ся осмотр «скрытых зон» (перианальная область, гениталии, межпальцевые пространства на ногах и др.) Общее состояние больного, как указывалось выше, харак­теризуют следующие признаки: психоэмоциональный статус больного, его положение и телосложение.

Осмотр и пальпация лимфатических узлов. Лимфа­тические узлы в норме не видны и не прощупываются. Для суждения о состоянии лимфатической системы помимо осмо­тра необходима и пальпация. Следует обратить внимание на величину лимфатических узлов, их болезненность, подвиж­ность, консистенцию, спаянность с кожей. В онкологической практике чаще всего увеличиваются подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные (рис. 5-7) и паховые узлы. При новообразованиях органов брюшной и грудной полостей могут встречаться так называемые Вирховские метастазы (в лимфа­тические узлы левой надключичной области). Увеличение под­мышечных лимфатических узлов очень часто обнаруживается при раке молочной железы.

При наличии воспалительных процессов в полости рта обнаруживаются увеличенные подчелюстные лимфатические

узлы.

Хроническое увеличение шейных лимфатических улов мо­жет быть связано с развитием в них туберкулезного процесса (характерным признаком служит появление в узлах гнойников с последующим образованием свищей и неподвижных рубцов),

лимфогранулематоза.

При наличии метастазов в лимфатические узлы они плот­ные, поверхность их неровная (рис. 8), пальпация безболез­ненная. Болезненность при пальпации лимфатического узла и покраснение кожных покровов над ними свидетельствуют о наличии воспалительного процесса. Системное увеличение лимфатических узлов наблюдается при лимфолейкозе, лимфо­гранулематозе, неходжкинских лимфомах.

Осмотр мышечной системы. Определяют степень разви­тия мышечной системы, которая зависит от характера работы пациента, занятий спортом и т. д. Имеет диагностическое зна­чение местная атрофия мускулатуры, в особенности конечно­стей, выявленная с помощью измерения их окружности и срав­нения с данными симметричного места второй конечности.

Атрофия мышц может быть при костных (саркомы костей), мягкотканных опухолях.

Обращают внимание на различного рода дефекты, искрив­ления, выбухания и прочие деформации костей черепа, груд­ной клетки, позвоночника и конечностей. Однако во многих случаях выявить деформации костей можно только при рент­генологических исследованиях. Множественные поражения плоских костей скелета, в том числе черепа, обнаруживаемые на рентгенограммах в виде округлых просветлений (дефекты в костной ткани), типичны для миеломной болезни. Заболева­ния позвоночника приводят к его деформации и изменениям формы грудной клетки. Значительные деформации позвоноч­ника (кифоз, сколиоз) могут отрицательно влиять на функции органов грудной клетки (сердце, легкие).

Осмотр суставов и конечностей. Обращают внимание на их конфигурацию, ограниченность и болезненность движе­ний в активном и пассивном состоянии, отечность, гиперемию близлежащих тканей, рубцы (рис. 9). Множественные пораже­ния главным образом крупных суставов характерны для обо­стрения ревматизма. Ревматоидный артрит поражает в первую очередь мелкие суставы кистей рук с последующей их дефор­мацией. Обменные полиартриты, например при подагре, ха­рактеризуются утолщением оснований концевых и головок средних фаланг пальцев руки и ног (геберденовы узлы).

Изолированное поражение суставов возможно при злока­чественных опухолях синовиальной оболочки (синовиальные саркомы), новообразованиях фиброзной и хрящевой ткани (хондросаркомы, фибросаркомы).

Осмотр конечностей (рис. 10) позволяет обнаружить вари­козное расширение вен, отечность, изменения кожных покро­вов, мышц, дрожание конечностей, деформацию, припухлость и гиперемию в области суставов, трофические язвы, рубцы.

Пальпация

Пальпация (от лат. palpatio — ощупывание) — клинический ме­тод исследования с помощью осязания для изучения физиче­ских свойств и чувствительности тканей и органов, топографи­ческих соотношений между ними и обнаружения некоторых функциональных явлений в организме (температуры кожи, пульсации сосудов, перистальтики кишечника и др.). Пальпа­ция широко применяется в повседневной врачебной практике. В последнее время контактные методы исследования у части больных проводятся в резиновых или пластиковых перчатках, что, по-видимому в ближайшее время будет нормой. Исследо­вание в перчатках, безусловно, снижает восприятие кожной температуры и ряда других параметров.

Пальпация — один из наиболее древних методов исследо­вания. О ней упоминается в сочинениях Гиппократа и других ученых той эпохи. Однако этот метод врачи применяли глав­ным образом для изучения физических свойств поверхностно расположенных органов, например кожи, суставов, костей или патологических образований (опухоли), а также для изучения

свойств пульса.

По способу пальпации различают поверхностную и г.сугяжую (разновидностью последней является проникающая пальпа­ция путем вдавления верхушки одного пальца в какую-либо точку тела, служащая для определения болевых пунктов). Кро­ме того, применяется пальпация обеими руками (бимануальная пальпация), толчкообразная пальпация для определения балло­тирования плотных тел (печень, селезенка, опухоли) в брюш­ной полости при скоплении в ней жидкости, надколенника при выпоте в коленном суставе и т. д. Наконец, разработан­ная V>. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско глубокая скользящая пальпация используется для исследования органов в глубине брюшной полости. Но при разнообразии техники пальпации в основе метода лежит определенное тактильное ощущение у исследующего.

С помощью пальпации можно обнаружить большинство встречающихся в онкологии опухолей (яичко, молочная же­леза и др.). Глубокая пальпация позволяет выявить новообра­зования ободочной кишки, поджелудочной железы, печени, желудка, забрюшинных опухолей.

Несмотря на широкое применение рентгенографии для распознавания опухолей костей и мягких тканей, пальпация и здесь не потеряла значения.

Для диагностики опухолей лимфатической системы паль­пация остается незаменимым методом

Перкуссия

Перкуссия (от лат. percussio — выстукивание) — метод исследо­вания внутренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возника­ющих при этом звуков.

Метод выстукивания был предложен Л. Ауэнбруггером (1761). При перкуссии различных участков тела мы вызываем звуки, на основании которых можно судить о состоянии ор­ганов, лежащих под перкутируемым местом. При выстукива­нии подлежащие ткани и органы производят колебательные движения, которые передаются окружающему воздуху и вос­принимаются нашим ухом как звук. Свойство перкуторного звука зависит главным образом от количества воздуха в органе, эластичности и тонуса этого органа.

Все плотные, не содержащие воздуха органы, а также жид­кости дают совершенно глухой, едва воспринимаемый на слух перкуторный звук, который нагляднее всего выявляется при выстукивании по бедру (бедренный звук). Поэтому плотные, не содержащие воздух органы — печень, селезенка, почки, сжа­тое безвоздушное легкое, а также жидкость нельзя отличить друг от друга с помощью перкуссии.

Свойства каждого звука, получаемого при перкуссии груд­ной клетки или живота и отличающегося от бедренного зву­ка, зависят от содержания воздуха или газа соответственно в грудной или брюшной полости. Разница в звуке над легкими, печенью, селезенкой, сердцем, желудком и другими органами основывается на неодинаковом количестве, распределении со-

держащегося в них или около них воздуха, напряжении ткани и на различной силе толчка, передаваемого перкуссией этому воздуху.

При опосредованной перкуссии выстукивание производят молоточком по пластинке (плессиметр), приложенной к телу, или (лучше) пальцем по пальцу.

При непосредственной перкуссии постукивают мякотью кон­чика указательного пальца непосредственно по поверхности тела. Для того чтобы удар был сильнее, указательный палец сначала задерживается за край среднего пальца, а затем соска­кивает с его боковой поверхности. Этот способ (по Образцову) имеет то преимущество, что ударяющий палец получает ощу­щение степени сопротивления перкутируемого участка.

Поскольку органы, содержащие воздух, при перкуссии дают громкий звук, а не содержащие — тихий, то на основании

этой разницы звука можно найти границы между содержащими и не содержащими воздух органами — между легкими и печенью, между легкими и сердцем и т. д.

С помощью топографической перкуссии определяют границы органов, их величину и форму (рис. 12).

Сравнительную перкуссию про­водят с целью сравнения звука на симметричных местах грудной клетки.

При перкуссии в зависимости от поставленных задач наносят перкуторные удары различной силы. Различают перкуссию гром-ЩЮ (с нормальной силой перку­торного удара), тихую и тишай­шую (пороговую). Чем большую силу имеет перкуторный удар, тем на большее расстояние в сторону и в глубину от места его нанесения распространяется колебание тканей, возникает звук большей силы.

При громкой или глубокой перкуссии в колебание вовле­каются ткани на участке радиусом 4-7 см, при тихой или по­верхностной перкуссии — 2-4 см. Поэтому для выявления, на­пример, глубоко расположенных в легких патологических оча­гов следует пользоваться громкой перкуссией, поверхностно расположенных — тихой перкуссией; последняя применяется также для определения границ и размеров разных органов — легких, печени, сердца. В некоторых случаях (например, для определения абсолютной тупости сердца) пользуются тишай­шей перкуссией; при этом сила перкуторного удара должна быть очень слабой — на пороге звукового восприятия.

Нередко в этих случаях пользуются методикой Гольдшайде-ра: перкуссию производят средним пальцем правой руки по по­верхности согнутого во II фаланге под прямым углом среднего пальца левой руки, который устанавливается перпендикулярно к поверхности, прилегая к ней только мякотью концевой фа­ланги (палец-плессиметр).

Звуки, получаемые при перкуссии, различают по силе (яс­ности), высоте и оттенку. По силе различают громкий (или яс­ный) и тихий (или тупой) звук, по высоте — высокий и низкий, по оттенку звука — тимпанический, нетимпанический и звук с металлическим оттенком.

Правила перкуссии. Перкуссия должна проводиться по определенным правилам с соблюдением следующих условий.

Положение больного должно быть удобным, ненапря­женным. Лучше всего осуществлять перкуссию в положении больного стоя или сидя; лишь у тяжелобольных перкуссию производят в положении лежа. При перкуссии сзади нужно посадить больного на табурет или стул лицом к его спинке, го­лова больного должна быть несколько наклонена вперед, руки положены на колени; в этом случае достигается наибольшее расслабление мышц, что облегчает перкуссию.

В помещении должно быть тепло и тихо. Руки врача долж­ны быть теплыми или в резиновых перчатках. Он должен за­нимать удобное по отношению к исследуемому положение.

Средний палец левой руки врача при обычно проводимой пальце-пальцевой перкуссии плотно на всем протяжении при­жимается к перкутируемой поверхности; в последнем случае соседние пальцы должны быть несколько расставлены в сто­роны и также плотно прижаты к коже для ограничения рас­пространения колебаний, возникающих при перкуссии.

Удар наносят только движением кисти в лучезапястном су­ставе перпендикулярно к поверхности тела больного. Он дол­жен быть коротким и отрывистым. Перкуторные удары нужно наносить с одной и той же силой, т. е. они должны быть равно­мерными. Сила удара в каждом случае перкуссии определяется ее задачами.

При топографической перкуссии палец-плессиметр нужно устанавливать параллельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук; в связи с физиологическими особенностями звукового воспри­ятия в этом случае легче определить границу изменения звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенного к зоне более ясного звука.

Сравнительную перкуссию следует проводить на строго сим­метричных участках тела (например, грудной клетки) больного.

Аускультация

Аускультация (от лат. auscultatio — выслушивание) — метод ис­следования внутренних органов, основанный на выслушива­нии звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Лускуль-тация осуществляется путем прикладывания к поверхности тела человека уха или инструмента для выслушивания, в связи с чем различают аускультацию прямую (непосредственную) и непрямую (опосредованную). Аускультация была разработа­на французским врачом Гене Лаэпнеком в 1816г., а описана и введена им во врачебную практику в 1819г. Он же изобрел первый стетоскоп. Лаэннек обосновал клиническую ценность аускультации, описал и дал обозначения почти всех аускуль-тативпых феноменов (везикулярное, бронхиальное дыхание, крепитация, шумы). Благодаря исследованиям Лаэннека ау-скультация вскоре стала важнейшим методом диагностики болезней легких и сердца и получила быстрое признание во многих странах, в том числе в России.

В практике применяют как непосредственную (прямую), так и опосредованную (непрямую) аускультацию. При первой значительно лучше выслушиваются тоны сердца, тихое брон­хиальное дыхание, звуки не искажаются и воспринимаются с большей поверхности (соответственно величине ушной рако­вины). Однако этот способ неприменим для аускультации в надключичных ямках и подмышечных впадинах, а иногда и по гигиеническим соображениям.

Правила аускультации. Аускультация должна проводить­ся по определенным правилам с соблюдением следующих усло­вий. В помещении должно быть тихо, чтобы никакие посто­ронние шумы не заглушали выслушиваемых врачом звуков, и достаточно тепло, чтобы больной мог находиться без рубашки. Во время аускультации больной либо стоит (рис. 13), либо си­дит на стуле или в постели в зависимости от того, какое его положение оптимально для исследования.

Тяжелобольных выслушивают в положении лежа; если про­водится аускультация легких, то, выслушав одну половин) груд­ной клетки, больного осторожно поворачивают на другой бок и продолжают аускультацию. Следует избегать выслушивания

над поверхностью кожи, имеющий волосы, так как трение о них раструба или мембраны фонендоскопа создает дополни­тельные звуки, затрудняющие анализ звуковых явлений. Во время выслушивания стетоскоп нужно плотно всей окружнос­тью прижать к коже больного.

Поиск по сайту: