Задачи к практическому занятию № 6. Задача № 1. В хирургическое отделение поступил больной, у которого имеется резаная рана предплечья с изолированным повреждением локтевой артерии

Тема: ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ И НЕРВАХ.

Задача № 1. В хирургическое отделение поступил больной, у которого имеется резаная рана предплечья с изолированным повреждением локтевой артерии. Во время выполнения ПХО и мобилизации культи артерии обнаружено, что дистальная ее культя пульсирует. Дежурный врач не владеет техникой наложения сосудистого шва.

1)Выберите оптимальную тактику лечения.

2)Дайте анатомическое обоснование.

Перевязка артерии в ране. Коллатеральное кровообращение будет осуществляться по сети анастомозов через межкостные артерии, лучевую артерию.

Задача № 2. Вы врач скорой помощи и Вас вызвали на место происшествия, где у пострадавшего имеются множественные раны области предплечья и кисти. Укажите место, в котором будет наиболее оптимальным наложение жгута, и дайте топографо-анатомическое обоснование.

Жгут следует накладывать в верхней трети плеча. На уровне предплечья наложение жгута не целесообразно, так как межкостные артерии не будут пережиматься (артерии находящиеся между локтевой и лучевой костью недоступны для пережатия жгутом) и кровотечение не остановится.

Задача № 3. В хирургическое отделение доставлен пострадавший, у которого имеется резаная рана в подмышечной области с повреждением подмышечной артерии. Дежурный хирург не владеет техникой наложения сосудистого шва.

1) Выберите оптимальную тактику лечения.

2)Дайте топографо-анатомическое обоснование.

В данном случае показана операция наложения сосудистого шва. Если сосудистый шов выполнить невозможно, артерию можно перевязать выше отхождения подлопаточной артерии, так как в этом случае сохраняется возможность коллатерального кровообращения через лопаточный артериальный круг.

Задача № 4. Учащийся СГГГТУ во время работы на станке получил резаную рану металлической стружкой на уровне границы средней и нижней трети ладонной поверхности предплечья. Медицинская помощь заключалась в туалете раны, ушивании мышечно-сухожильных частей поверхностных слоев предплечья, сшивании сухожилия поверхностного сгибателя пальцев. При осмотре кисти через 1 месяц после операции определяется гипотрофия мышц возвышения большого пальца, нарушение чувствительности I, II и лучевой стороны III пальцев. При попытке сгибания пальцев ощущается жгучая боль. В зоне проекции послеоперационного рубца пальпируется опухолевидное болезненное образование 1 х 1,5 см.

В чем была допущена ошибка хирургом во время операции? Дать анатомическое обоснование имеющихся симптомов.

Не был выполнен шов срединного нерва (об этом свидетельствует потеря кожной чувствительности ладонной поверхности пальцев, двигательной иннервации мышц тенара). На центральном конце нерва образовалась концевая неврома.

Задача № 5. Домохозяйка, открывая консервную банку, получила колотую рану на уровне поперечной складки запястья. При осмотре - движения кисти в полном объеме, отсутствует тактильная и болевая чувствительность I, II и 1/2 III пальцев.

Дать анатомическое обоснование имеющегося симптома.

Был поврежден локтевой нерв.

Задача № 6. Больной 30 лет при работе со стеклом получил резаную рану области тенара. Первичная хирургическая обработка раны произведена в травмпункте. При повторном осмотре рубец расположен на расстоянии 2,5 см от проекции пястно-фалангового сустава по продолжению оси лучевой кости, длиной около3 см. Первый палец в выпрямленном положении. Функция сгибания I пальца отсутствует. Точечный, цилиндрический и шаровой захват кисти отсутствует. Дать анатомическое обоснование имеющихся симптомов.

При травме тенара были повреждены сухожилия сгибателей I пальца, двигательные ветви срединного нерва к мышцам тенара и большого пальца, что и обусловило характерную клинику.

Задача № 7. Больная 62 лет жалуется на боли во внутренней поверхности левого бедра. При осмотре на внутренней поверхности бедра красная полоса, здесь же под кожей пальпируется болезненный жгут, бедро умеренно отечно, усилен венозный рисунок. Какое заболевание можно подозревать? Какой вид оперативного вмешательства можно применить для профилактики возможных осложнений?

Острый тромбофлебит поверхностных вен бедра. Следует произвести операцию Троянова-Тренделенбурга (перевязка большой подкожной вены у места впадения в бедренную для профилактики отрыва тромба и эмболии ветвей легочной артерии)

Задача № 8. Вы врач ЦРБ, и к Вам доставлен пострадавший, у которого имеется резаная рана голени с изолированным повреждением задней большеберцовой артерии. При ревизии установлено, что дистальная культя артерии пульсирует. Вы не владеете техникой шва или пластики артерий такого диаметра. Ваша врачебная тактика? Дайте анатомическое обоснование.

Следует перевязать обе культи артерии. Кровоснабжение стопы будет осуществляться через систему анастомозов между передней, задней и малоберцовой артериями.

Задача № 9. У пострадавшего имеется резаная рана голени с изолированным повреждением передней большеберцовой артерии. При выполнении ПХО обнаружено, что культи артерий пульсируют.

Укажите необходимый объем операции и дайте топографо-анатомическое обоснование.

Необходимо перевязать артерию ниже отхождения малоберцовой артерии. Кровоснабжение стопы будет осуществляться по малоберцовой артерии которая в области голеностопного сустава анастомозирует с задней большеберцовой артерией.

Задача № 10. У пациента после повреждения лучевого нерва на уровне средней трети предплечья выполнен шов нерва. Укажите интервал времени, по истечении которого следует ожидать восстановления чувствительности пальцев кисти.

Около 10 месяцев (скорость роста нерва около 1 мм в сутки)

Задача № 11. При огнестрельном повреждении бедренной артерии последняя была перевязана выше отхождения глубокой артерии бедра. После перевязки конечность бледная, холодная на ощупь, пульс на подколенной артерии и тыльной артерии стопы не определяется. Какова должна быть тактика хирурга в данном случае? Какой вид протезирования наиболее целесообразно использовать и какое правило следует соблюдать при протезировании?

Следует выполнить экстренное протезирование бедренной артерии. В качестве протеза используется участок большой подкожной вены. При протезировании следует соблюдать следующее правило: учитывая наличие в большой подкожной вене клапана, следует перевернуть участок вены перед наложением сосудистого шва.

Задачи к практическим занятиям № 7.

Тема: ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ, МЫШЦАХ, СУХОЖИЛИЯХ И КОСТЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Задача № 1. Больной 28 лет, получил во время работы резаную рану по тыльной поверхности V пальца правой кисти на уровне проксимального межфалангового сустава. Кожная рана обработана и ушита в травмпункте. Осмотрен через месяц: палец не функционирует, средняя фаланга фиксирована в положении сгибания, дистальная — в положении разгибания. Активные движения невозможны, пассивные несколько ограничены.

Ваш диагноз и его топографо-анатомическое обоснование?

У больного развилась контрактура пальца. При первичной хирургической обработке раны не было ушито поврежденное синовиальное влагалище, что привело при заживлении раны к вовлечению сухожилия в рубцовый процесс.

Задача № 2. Доставлен больной со свежей травмой коленного сустава, сустав увеличен в объеме, резко болезнен при движениях и пальпации, положительный симптом баллотирования надколенника. Какую манипуляцию необходимо предпринять для облегчения состояния больного?

Пункцию сустава с целью эвакуации выпота.

Задача № 3. У больного 18 лет с ложным суставом левой большеберцовой кости через неделю после операции остеосинтеза по Илизарову появилась высокая температура, воспалительный инфильтрат в области спиц центральных колец, а через 2 дня — гнойное отделяемое. Были удалены 2 спицы, осуществлен дренаж. В течение еще недели рана не закрывалась, температура несколько снизилась, но была высокой. Продолжали беспокоить боли и гнойное отделяемое из раны. На выполненных рентгенограммах четко виден кольцевидный секвестр.

Опишите возможности причины развившегося осложнения. Какова Ваша тактика?

Вследствие неправильного ухода за спицами и несоблюдения правил асептики у пациента развился остеомиелит в зоне остеосинтеза.

Задача № 4. Оперирующий хирург принял решение наложить аппарат Илизарова на голень больному по поводу закрытого перелома левой большеберцовой кости у 30-летнего пациента, располагаясь с медиальной стороны голени.

На Ваш взгляд, является ли обоснованной позиция врача?

Да, действия врача обоснованы. При выполнении операции с латеральной стороны существует опасность повреждения поверхностного малоберцового нерва.

Задача № 5. У больного после травмы латеральной поверхности голени на уровне головки малоберцовой кости развился синдром «конской стопы». Какой нерв был поврежден? Какие операции применяют с целью коррекции данного состояния?

Был поврежден поверхностный малоберцовый нерв. Возможно применение следующих оперативных вмешательств: артрориз, артродез, тенодез, репозиция сухожилия из группы не парализованных мышц.

Задача № 6. Больная 68 лет длительное время страдает деформирующим артрозом правого тазобедренного сустава. Движения в суставе резко ограничены, болезненны. Какая операция является операцией выбора в данном случае?

Пластика правого тазобедренного сустава.

Задача № 7. Больной 71 год в результате авто аварии получил медиальный перелом шейки бедра. В ЦРБ после репозиции пациенту наложена гипсовая повязка. Дайте прогноз исхода заболевания у данного пациента? Правильна ли тактика была выбрана хирургом?

При медиальных переломах шейки бедра зачастую происходит нарушение питания головки бедренной кости, поэтому восстановления целостности кости не произойдет. После снятия гипсовой лонгеты пациент не сможет пользоваться конечностью (длительная иммобилизация приведет к анкилозу сустава и некрозу головки бедренной кости). В данном случае показано оперативное лечение одним из видов металлоостеосинтеза с ранней активизацией движений в тазобедренном суставе. Противопоказанием к операции, однако, может служить старческий возраст пациента.

Задача № 8. Больному туберкулезом левого коленного сустава решено произвести операцию резекции сустава. Какой вид резекции следует выбрать в данном случае?

Внесуставная резекция левого коленного сустава, пластика сустава.

Задача № 9. Рабочий при работе на деревообратывающем станке в результате несоблюдения правил тех. безопасности получил травму сухожилий проксимальной фаланги ладонной поверхности II пальца левой кисти. Укажите сколько сухожилий необходимо сшить? Стоит ли ушивать синовиальные влагалища?

2 сухожилия: поверхностного и глубокого сгибателя пальцев. Синовиальные влагалища ушиваются обязательно.

Задача № 10. У больного после травму развился остеомиелит VII ребра слева. Какой вид резекции ребра следует выполнить этому пациенту?

Чрезнадкостничную резекцию ребра.

Задачи к практическому занятию № 8.

Тема: ОПЕРАЦИИ АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Задача № 1. После ампутации левой нижней конечности на уровне верхней трети голени через 6 месяцев после операции больного стали беспокоить интенсивные боли в I пальце удаленной конечности. Какую ошибку допустил хирург во время операции? Дайте патоморфологическое обоснование описанного состояния.

Неправильно усечен нерв при ампутации, что привело к врастанию нерва в рубец и формированию концевой невромы, которая является источником фантомных болей.

Задача № 2. Больному произведена ампутация нижней конечности на уровне верхней трети бедра. Течение послеоперационного периода осложнилось кровотечением из культи, хотя хирург утверждает, что все артерии при ампутации были тщательно лигированы. Какая артерия могла послужить источником кровотечения?

Источником кровотечения послужила a. commitens n. ishiadici.

Задача № 3. При выполнении ампутации верхней трети бедра надкостница отделена от бедренной кости на протяжении 6 см. В послеоперационном периоде культя нагноилась, на рентгеновском снимке виден кольцевидный секвестр. Какую ошибку допустил хирург во время операции?

Произведено чрезмерное высокое отделение надкостницы, что привело к нарушению кровоснабжения кости и некрозу ее участка не покрытого надкостницей.

Задача № 4. Пациенту с отрывным переломом левой нижней конечности не удалось произвести операцию реплантации отделенной части конечности. Операция была завершена обработкой и формированием культи: перевязаны кровоточащие сосуды, обработан нерв, отломок кости перепилен на одном уровне с надкостницей. Через 6 месяцев после операции пользование протезом затруднено вследствие болезненности в культе при опоре на неё. Укажите причину формирования порочной культи.

При обработке отпила кости надкостница была обработана на одном уровне с отпилом кости (транспериостально). Это привело к формированию остеофитов награнице кости и надкостницы, что делает пользование протезом болезненным.

Задача № 5. Гангрена стопы как следствие облитерирующего заболевания сосудов нижних конечностей. На каком уровне следует произвести ампутацию? Какие инструментальные исследования необходимо сделать для определения уровня ампутации?

Уровень ампутации определяется исходя из уровня окклюзии сосудов конечности, установленном после выполнения артериограммы.

Задача № 6. Острый тромбоз магистральной артерии конечности. Какое оперативное вмешательство показано в данном случае?

Тромбэктомия, протезирование либо шунтирование тромбированной артерии.

Задача № 7. При ампутации после пересечения бедренной артерии возникло сильное кровотечение, артерия сократилась. После перевязки артерии установлено, что больной потерял около 400 мл крови. Какой этап ампутации не был выполнен для предотвращения описанных осложнений?

Не был наложен жгут проксимальнее уровня ампутации.

Задача № 8. Во время Великой отечественной войны 1941 – 1945 года процент летальности после ампутаций был ниже, чем в настоящее время. Чем можно объяснить данную особенность?

Это объясняется молодым возрастом и удовлетворительным здоровьем солдат, которым производилась ампутация по поводу различных травм. В настоящее время большинство пациентов, которые подвергаются ампутации страдают тяжелой сопутствующей патологией, находятся в пожилом и старческом возрасте.

Задача № 9. Больному 12 лет была выполнена ампутация левого плеча по поводу остеогенной саркомы плечевой кости. Какой метод обработки отпила кости показан в данном случае?

Субпериостальный метод, чтобы обеспечить рост культи в длину.

Задача № 10. Рабочий на стройке в результате технической неисправности дисковой пилы получил травму левого предплечья. При осмотре: обильное артериальное кровотечение, дистальный отдел конечности висит на лоскуте кожи. Оказана первая медицинская помощь, наложен жгут, вызвана бригада первой медицинской помощи. Вы случайно оказались на месте происшествия, коллеги пациента узнали, что вы студент-медик и спрашивают вас, что сделать, чтобы сохранить конечность. Ваши действия?

Отсеченную конечность следует поместить в холод (пакет наполненный льдом), конечность иммобилизировать, пациента срочно доставить в ближайшее микрохирургическое отделение.

Задачи к практическим занятиям № 10 –11.

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ И ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ.

Задача № 1. Больной доставлен машиной скорой помощи с жалобами на головную боль, припухлость в области свода черепа. Больной (два часа тому), поскользнувшись, упал. При осмотре — наличие флюктуирующей припухлости, ограниченной спереди краем глазницы, сзади — верхней выйной линией, с боков верхней височной линией. Диагноз — гематома свода черепа. В каком слое клетчатки находится кровоизлияние?

Кровоизлияние находится в клетчатке между мышечно-апоневротическим шлемом и надкостницей. Вследствие рыхлого строения клетчатки этого слоя кровь свободно распространяется и достигает границ области, т. е. тех пределов, где мягкие ткани области плотно срастаются с костными выступами.

Задача № 2. У больного из рубленой раны теменной области отмечено обильное артериальное кровотечение. Несмотря на обработку раны перекисью водорода и наложения давящей повязки, кровотечение не остановилось. Какова причина обильного кровотечения и как его остановить?

На своде черепа стенки кровеносных сосудов прочно связаны с фиброзными перемычками, соединяющими кожу с апоневротическим шлемом и вследствие этого зияют при разрезе. Кровотечение останавливают наложением кровеостанавливающих зажимов или скобок Мишеля.

Задача № 3. При первичной хирургической обработке непроникающего ранения лобной области хирург решил иссечь мягкие ткани на 1 см от краев раны в пределах здоровой ткани. Правильно ли это?

При первичной хирургической обработке следует удалять только нежизнеспособные участки мягких тканей. Иссечение более 0,5 см мягких тканей от краев раны нецелесообразно, так как мягкие ткани свода черепа обильно кровоснабжаются и раны хорошо заживают.

Задача № 4. При выполнении антротомии хирург вышел за пределы задней границы треугольника Шипо. Возникло сильное кровотечение. Каков источник кровотечения?

При выхождении за пределы задней границы треугольника Шипо имеется опасность повреждения сигмовидного венозного синуса, из которого и возникло кровотечение в ходе операции.

Задача № 5. При выполнении антротомии у больного возник паралич лицевых, мышц на стороне вмешательства. Какова причина указанного осложнения?

Во время операции хирург вышел за пределы передней границы треугольника Шипо и повредил лицевой нерв в костном канале.

Задача № 6. При костно-пластической трепанации черепа хирург соединил проволочной пилой все трепанационные отверстия кости вместе с надкостницей. В чем ошибка хирурга?

В настоящее время при костно-пластической трепанации освобождают кость от надкостницы, выпиливают костный трансплантат и на время операции кладут ее в физиологический раствор. Лучше сохранить надкостничный лоскут, не соединяя двух нижних отверстий.

Задача № 7. При костно-пластической трепанации черепа хирург соединил проволочной пилой трепанационные отверстия. При закрытии дефекта костно-надкостничный лоскут проваливается и свободно лежит на твердой мозговой оболочке. В чем ошибка хирурга?

После оперативного вмешательства костный лоскут укладывают в трепанационное отверстие и тщательно укрывают надкостницей. При соединении трепанационных отверстий пилой Оливе кроны следует делать в косом направлении кнаружи, что предупредит проваливание трансплантата. Для его фиксации необходимы дополнительные швы.

Задача № 8. После рассечения твердой мозговой оболочки при производстве декомпрессионной трепанации по Кушингу произошло резкое пролабирование мозга. Что не сделано хирургом для предупреждения этого осложнения?

Хирургом не проведена спинномозговая пункция для снижения внутричерепного давления, а также дегидратации мозга. Последняя достигается введением маннитола или гипертонического раствора мочевины.

Задача № 9. Во время трепанации черепа хирург обнаружил поврежденную среднюю менингеальную артерию. Для остановки кровотечения он прошил центральный конец артерии. Рану намерен зашить наглухо. В чем ошибка хирурга?

При повреждении артерии обязательно лигируют как периферический, так и центральный концы сосуда. Следовательно, хирургу необходимо дополнительно прошить и периферический конец поврежденной средней менингеальной артерии. Только после этого можно закрыть рану.

Задача № 10. Для удаления гноя из жирового тела щеки хирург сделал разрез по переднему краю жевательной мышцы. Правильно ли выполнен разрез и с какими образованиями встретится хирург?

При выполнении разрезов в области лица, во-первых, учитывается косметический эффект. Во-вторых, при проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы имеется опасность повредить ветви лицевого нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, или выходной проток околоушной слюнной железы. Поэтому наиболее целесообразно вскрывать на-гноительные процессы комка Биша из преддверия полости рта.

Задача № 11. Может ли флегмона из околоушной железы распространиться в окологлоточное клетчаточное пространство? Если да, то каким путем?

Пространство околоушной железы не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова.

Здесь отросток непосредственно примыкает к заднему отделу окологлоточного пространства, что обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое.

Задача № 12. У больного с фурункулом верхней губы поставлен диагноз тромбоза пещеристого венозного синуса. Укажите путь распространения инфекции в пещеристый синус и какие анатомические факторы способствуют распространению инфекции?

Распространение инфекции при карбункуле верхней губы в пещеристую пазуху происходит по лицевой вене, которая в области угла глаза анастомозирует с верхней глазной. В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит книзу, по направлению к внутренней яремной вене. В патологических условиях, когда лицевая вена или ее проток тромбируются, ток крови может иметь другое направление (ретроградное). Распространению инфекции способствует тонкостенность вен и отсутствие клапанов.

Задача № 13. Для дренирования нагноительного процесса околоушной слюнной железы хирург провел 5 разрезов, идущих от мочки уха раздельно по направлению к височной области, к скуловой кости, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее. Правильно ли выполнил разрезы хирург?

Неправильно. При проведении разрезов на лице необходимо учитывать косметический эффект. Для дренирования гнойных паротитов наиболее часто применяют позадичелюстной разрез.

Задача № 14. У больного с гнойным паротитом появились симптомы опускания угла рта, сглаживания носогубной и носощёчной складок. Какая причина их появления?

Через толщу околоушной железы проходит лицевой нерв, в результате воспалительного процесса он может сдавливаться, что приводит к парезу мимической мускулатуры.

Задачи к практическим занятиям № 12 –13.

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ.

Задача № 1. Во время препаровки в поднижнечелюстном треугольнике студент, выделив треугольник Н. И. Пирогова, в котором четко видна язычная вена, не смог отыскать язычную артерию. Как найти артерию?

Дном треугольника Пирогова является подъязычно-язычная мышца. Для обнажения язычной артерии волокна этой мышцы следует разъединить, так как язычная артерия проходит над подъязычно-язычной мышцей, а вена под этой мышцей.

Задача № 2. Во время резекции нижней челюсти хирург первым этапом обнажил бифуркацию общей сонной артерии в сонном треугольнике. Как убедиться, что выбранная для временной перевязки ветвь является наружной сонной артерией?

Для того, чтобы убедиться в правильности перевязки наружной сонной артерии, необходимо обратить внимание на отличительные признаки наружной и внутренней артерий, а они следующие:

1. От наружной санной артерии отходят ветви к органам и другим участкам шеи и лица;

2. Если подвести шелковую лигатуру под сосуд и подтянуть до пережатия так, чтобы отсутствовал кровоток в периферической его части, то при наложении лигатуры на наружную сонную артерию исчезает пульсация ее ветвей в височной области, что можно ощутить пальпаторно;

3. Внутренняя сонная артерия в шейном отделе не отдает ветвей.

Задача № 3. Во время занятия студент утверждал, что в сонном треугольнике шеи есть пять фасций. Правильно ли ответил студент?

В сонном треугольнике имеются четыре фасции: 1, 2, 4, 5. Необходимо помнить, что наружными границами третьей фасции являются лопаточно-подъязычная мышца, верхний край которой является границей сонного треугольника. Следовательно, в сонном треугольнике третья фасция отсутствует.

Задача № 4. Во время операции хирург пересек наружную яремную вену. Пытаясь остановить кровотечение, он захватил зажимом периферический конец вены. Правильно ли выполнена остановка кровотечения? Ваша тактика.

При повреждении вен шеи первым, этапом необходимо захватить в зажим центральный конец вены. Вены шеи своей адвентицией тесно связаны с фасциями и при повреждении не спадаются, они не имеют клапанов. В силу присваивающего действия грудной полости в венах создается отрицательное давление, что способствует воздушной эмболии. Следовательно, хирургу надлежит захватить первоначально центральный конец вены, а затем — периферический

Задача № 5. Для перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил ее участок от бифуркации общей сонной артерии до места отхождения верхней щитовидной артерии и произвел перевязку. Правильно ли хирург выбрал место перевязки?

Место перевязки неудачно: после перевязки артерии в данном месте имеется угроза образования в ее культе тромба, который может закупорить внутреннюю сонную артерию («тромб-наездник»). Оптимальным местом перевязки является участок наружной сонной артерии выше отхождения верхней щитовидной артерии, т. е. между верхней щитовидной и язычной артериями.

Задача № 6. Во время выполнения вагосимпатической блокады у больного появилась гиперемия лица. Достаточно ли этого симптома для оценки правильности проведенной блокады?

При проведении вагосимпатической блокады гиперемия лица может быть результатом психологической реакции. О правильности проведенной блокады судят по симптому Горнера (птоз, миоз, энофтальм), а также по наличию брадикардии.

Задача № 7. К хирургу обратился больной с жалобами на пульсирующую припухлость е области шеи, ухудшение зрения. У переднего края грудино-ключично-сосцевидной области, несколько выше ключицы, пальпируется пульсирующая опухоль. Над опухолью выслушивается систолический шум. Лицо на стороне опухоли гиперемировано, отмечено сужение зрачка, глазной щели и западение глазного яблока. Хирург поставил диагноз — аневризма общей сонной артерии. Какая связь между аневризмой артерии и симптомокомплексом К. Бернара-Горнера?

При наличии аневризмы общей сонной артерии происходит сдавление шейного симпатического ганглия, ветви которого принимают участие в иннервации гладкой мускулатуры глазного яблока. В наличии указанного симптомокомплекса немаловажную роль играют импульсы, идущие по нервам, относящимся к парасимпатической нервной системе

Задача.№ 8. В хирургическое отделение областной больницы доставлен больной с травматическим разрывом гортани. В порядке неотложной помощи в ЦРБ была выполнена трахеостомня. При осмотре обнаружены признаки нарастающего удушья, мягкие ткани шеи отечны, при пальпации определяется крепитация. Какая ошибка была допущена при трахеостомии. Как ее можно исправить?

Наличие подкожной эмфиземы свидетельствует о том, что во время выполнения трахеостомии хирургом сделан слишком большой разрез трахеи, который не соответствует диаметру канюли. Для предупреждения подкожной эмфиземы после введения канюли следует просвет трахеи герметизировать узловыми швами, наложенными на трахею.

Задача № 9 После рассечения колец трахеи и введения канюли у больного не прошли признаки удушья. В чем заключается ошибка хирурга? Как ее избежать?

Отсутствие желаемого эффекта после трахеостомии может быть связано с двумя факторами: во-первых — перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой. Во-вторых — не исключено, что закрыт просвет канюли слизью или сгустком крови. Поэтому надо извлечь и очистить просвет внутренней трубки.

Задача № 10. Во время трахеостомии при послойном: рассечении мягких тканей строго по срединной линии шеи хирург повредил сосуд непосредственно на трахее. Обильное артериальное кровотечение затрудняет выполнение последующих этапов операции. Какой сосуд мог повредить хирург и как ему следует поступить — пренебрегая кровотечением вскрыть трахеи или остановить кровотечение, а затем произвести рассечение трахеи?

При выполнении доступа к трахее хирург повредил a. thyroidea ima (наиболее нижнюю). Перед вскрытием трахеи необходимо остановить кровотечение и удалить кровяные сгустки, так как попадание в просвет бронхов даже небольшого количества крови может осложниться аспирационной пневмонией в раннем послеоперационном периоде.

Задача № 11. Для обнажения пищевода студент решил выполнить доступ по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Правильна ли тактика хирурга?

Доступ для обнажения пищевода выбран неправильно. Во-первых, пищевод на шее следует обнажать слева, так как он образует изгиб влево от позвоночника, что облегчает его выведение в рану. Во-вторых, доступ к пищеводу по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы таит опасность повреждения общей сонной артерии.

Задача № 12. Во время трахеостомии хирург проник в просвет трахеи на всю глубину лезвия скальпеля. После рассечения колец трахеи видна зияющая рана на задней стенке трахеи. Какая ошибка допущена хирургом и как ее избежать?

Во время выполнения трахеостомии не следует глубоко проникать в полость трахеи. Для ограничения глубины вкола скальпеля хирург укладывает указательный палец сбоку лезвия, на расстоянии 1 см от кончика острия и рассекает хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани. Несоблюдение этого правила привело к повреждению задней стенки трахеи, что является грубой ошибкой.

Задача.№ 13. При выполнении струмэктомии хирург отделил долю железы от трахеи на всем протяжении. У больной появилась осиплость голоса. Какая причина осиплости, в чем ошибка хирурга?

Осиплость голоса связана с повреждением нижнего гортанного (возвратного) нерва, что могло произойти при отделении железы от трахеи. Надо помнить, что задняя часть железы всегда должна оставаться в соединении с боковой частью трахеи. Это обеспечит целостность гортанных нервов.

Задачи к практическим занятиям 14-15.

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНАХ СРЕДОСТЕНИЯ, ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Задача № 1. У больной с ретромаммарным абсцессом хирург на молочной железе сделал два глубоких радиальных разреза, дренировал рану. В чем ошибка хирурга?

Для радикального дренирования ретромаммарного абсцесса необходимо сделать дугообразный разрез, проведенный по ходу кожной складки под молочной железой.

Задача № 2. При пункции левой подключичной вены в шприце при обратном движении поршня получена прозрачная опалесцирующая жидкость. Какая ошибка была допущена при этой манипуляции?

При выполнении пункции подключичной вены поврежден грудной лимфатический проток.

Задача № 3. Производя пункцию плевральной полости в седьмом межреберье по передней подмышечной линии по нижнему краю ребра у больного с подозрением на эмпиему плевры хирург получил в шприце кровь и поставил диагноз: гемоторакс. Правильно ли поставлен диагноз? В чем ошибка хирурга?

По всей видимости указанный диагноз не точный, ибо хирург допустил ошибку в выборе места вкола иглы для пункции плевральной полости; при этом он мог повредить межреберные сосуды. Прокол необходимо производить кзади от средней подмышечной линии, по верхнему краю ребра.

Задача № 4. Во время пункции плевральной полости толстой иглой с широким просветом без шприца у больного с эмпиемой плевры участилось дыхание и возник обморок. Чем можно объяснить это осложнение?

По-видимому через просвет пункционной иглы в плевральную полость попал воздух и возник острый пневмоторакс.

Задача № 5. При резекции ребра для целей пластики у больного возник пневмоторакс. Какую ошибку допустил хирург?

При отделении надкостницы на внутренней поверхости ребра была повреждена внутригрудная фасция и париетальная плевра.

Задача № 6. У больного, поступившего в хирургическое отделение больницы, диагностирован передний гнойный медиастинит. Какие осложнения возможны при этом заболевании?

При переднем медиастините гной может проложить путь наружу путем расплавления тканей межреберных промежутков, а также разрушить плевру или перикард, вызывая эмпиему плевры или гнойный перикардит.

Задача № 7. В торакальном отделении больницы произведена операция по поводу опухоли вилочковой железы. На 15-й день после операции возникла одутловатость лица и шеи, затрудненное дыхание, тупая боль за грудиной и болезненность при пальпации над вырезкой грудины. Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде?

Послеоперационный период у больного осложнился передним острым медиастинитом. Следует указать, что на долю острых послеоперационных медиастинитов приходится 92% всех случаев этой патологии.

Задача № 8. При туберкулезе верхушечного сегмента верхней доли правого легкого хирург произвел правостороннюю пульмоэктомию. Оправдан ли радикализм операции?

При оперативном лечении туберкуломы необходимо производить сегментэктомию или в крайнем случае лобэктомию. Пульмонэктомия ведет к гипертензии малого круга кровообращения и развитию хронического легочного сердца в послеоперационном периоде.

Задача № 9. В торакальное отделение поступил больной с подозрением на наличие крови в полости перикарда. Что должен предпринять хирург для диагностики этого патологического состояния?

При подозрении на гемоперикард больному необходимо произвести пункцию полости перикарда по способу Марфана.

Задача № 10. В хирургическое отделение поступил больной с проникающим ранением грудной клетки. При объективном исследовании выявлено ножевое ранение размером 2,5 х 1 см в 4-ом межреберье слева по парастерналъной линии. Больной жалуется па сжимающие боли за грудиной, несколько заторможен, бледный, пульс 115 в минуту, артериальное давление 85/60 мм рт. ст., дыхание — 42 в минуту. Аускультативно справа везикулярное дыхание, слева дыхание не прослушивается, тоны сердца приглушены, ритмичны. Установите предварительный диагноз. Какие слои прошел ранящий предмет при повреждении грудной клетки?

У больного имеется проникающее ножевое ранение грудной клетки, пневмоторакс, повреждение легких и сердца, внутреннее кровотечение. Ранящий предмет прошел следующие слои: подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, мышечные слои, внутригрудную фасцию, предплевральную клетчатку, париетальную плевру, висцеральную плевру, легкие, перикард, сердце.

Задача № 11. В торакальное отделение больницы поступил больной с огнестрельным ранением грудной клетки с жалобами на тупые, сжинающие боли за грудиной. Объективно: больной бледный, в пятом межреберье по левой парастернальмой линии имеется входное отверстие размерами 1,3 х 1,3 см, пульс 117 ударов в минуту, артериальное давление 85/40 мм. рт. ст., дыхание— 20 в минуту, аускультативно справа и слева везикулярное дыхание, тоны сердца глухие, ритмичные, слева в IV — VI межреберье от парастернальной до медиоклавикулярной линии притупление перкуторного звука. Установите диагноз.

У больного имеется проникающее ранение грудной клетки с повреждением перикарда и сердца, внутреннее кровотечение в полости перикарда.

Задачи к практическим занятиям № 16-17.

Поиск по сайту: