Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики

Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больного после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: "Острый холецистит. Гипертоническая болезнь II ст., 2 стадии (ВОЗ), кризовое течение, риск II. Ожирение I ст. (ВОЗ)".

Обоснование нозологической формы: Жалобы на резкие боли в правом подреберье, отдающие под правую лопатку, тошноту, рвоту. Аналогичный приступ был 2 года назад после приема жирной пищи, купирован введением но-шпы. Настоящий приступ боли развился 4 часа назад после употребления острой пищи. Состояние средней тяжести, температура тела = 38,2ºС. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот умеренно напряжен в правом подреберье, здесь же - выраженная болезненность. Положительные симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Мерфи. Толстая кишка вздута, умеренно болезненна. Лейкоцитоз периферической крови и ускорение СОЭ (12,0 х 10⁹/л и СОЭ = 20 мм/час соответственно).

Периодическое повышение АД в рамках артериальной гипертензии 2-3 степени с 43х лет. Повышенное АД при врачебном осмотре, головная боль, тошнота, рвота. Наличие ксантоматозных бляшек на верхних веках может быть симптомом повышенного холестерина в крови у больной с ожирением I ст. (ИМТ = 32 кг/м²).

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

ü УЗИ брюшной полости,

ü при необходимости - лапароскопия брюшной полости с целью верификации формы острого холецистита.

ü полноценно собрать анамнез с акцентом на максимальные, минимальные, средние цифры АД, уточнить частоту гипертонических кризов, особенности их протекания и купирования, оценить степень сердечно-сосудистого риска (наличие отягощенного анамнеза, курения, гиподинамии, алкоголизаций и т.д.), уточнить наличие симптомов сердечной недостаточности (одышка, отеки, астенический синдром);

ü ЭКГ

ü УЗИ сердца, УЗДГ брахиоцефальных и почечных артерий

ü Суточное мониторирование АД и ЭКГ

ü Лабораторные исследования: определение липидного спектра сыворотки крови, креатинина, мочевой кислоты, уровня микроальбуминурии, проведение ГТТ, исследование коагулограммы.

Консультации специалистов: необходима консультация больной кардиологом (подбор препаратов для постоянного антигипертензивного лечения и антиатеросклеротической терапии по результатам обследования) и терапевтом-эндокринологом для назначения терапии ожирения.

3. Неотложная госпитализация больной в хирургическое отделение, вызов терапевта или кардиолога для куприрования гипертонического криза и определения объема необходимых экстренных исследований.

Неотложные лечебные мероприятия: для купирования гипертонического криза необходимо дать клофелин 0,75 мг, возможно в/в введение сернокислого магния 25%-10,0 струйно, медленно; в/в капельно поляризующая смесь с последующим введением 40 мг лазикса в/в струйно.

После купирования гипертонического криза - холецистэктомия.

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Больная К., 35 лет, библиотекарь, обратилась к участковому врачу с жалобами на боли в мелких суставах кистей с опуханием и ограничением движений, а также утреннюю скованность продолжительностью около З-х часов.

Из анамнеза: Боли в суставах беспокоят в течение года, лечилась самостоятельно, принимала индометацин, при приеме которого боли и припухлость в суставах уменьшались.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 165 см., вес = 52 кг. Мелкие суставы кистей с припухлостью и деформацией, движения в них умеренно ограничены. В легких - дыхание везикулярное, ЧД =16 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС = 72 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, розовый, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Размеры печени и селезенки по Курлову: 9,5 х 8 х 7 см. и 6/4 см. соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Результаты амбулаторного обследования:

OAK: Эритр. = 3,2 х 10¹²/л. Нb = 98 г/л, Цв. пок. = 0, 84. Лейкоциты = 8,2 х 10⁹/ л: баз.- 0%, эоз. - 1%, палоч. - 4%, сегм. - 71%, Лимфоциты -16%, Моноциты – 8%. СОЭ = 23 мм/час.

ОАМ: цвет - сол.-желт., уд. плотность = 1010, реакция - слабо кислая. Белок - отрицат. Сахар - отрицат. Эпителий плоский = 1-2 в п/зр. Лейкоциты = 1-2 в п/зр.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, 72 в 1 мин.R_I>R_II>R_III. R_V2 = S_V2. Угол α =35°.

Флюорография органов грудной клетки: Корни легких не расширены, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Синусы свободны.

Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,3 ммоль/л. Амилаза = 20 ед. (по Вольгемуту). Креатинин = 0,101 ммоль /л. Билирубин = 14,4 мкмоль/л. АсАт/АлАТ = 0,8/1,3 ммоль/л. Холестерин = 4,4 ммоль/л. Калий = 4,1 ммоль/л.

Общий белок = 81 г/л: альбумины - 56,0%, глобулины - 44,0 % (α₁ = 3,2%, α₂ = 8,7%, β = 11,6%, β = 26,7%). СРП = (++), АСЛО = 250 ед.

Скорость клубочковой фильтрации = 83 мл/мин.

Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ₁ = 75% от должной величины.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).

Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии.

РЕКОМЕНДУЕМОЕ CОДЕРЖАНИЕ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование:

Основное заболевание «Ревматоидный артрит, суставная форма с поражением мелких суставов кистей, активная фаза, II степень активности. ФН I степени. Анемия неуточнённого генеза, нормохромная, I ст. тяжести».

Обоснование нозологической формы: боли в мелких суставах кистей с утренней скованностью, симметричным опуханием и ограничением движений, сохраняющиеся более 6 недель (наличие 5 диагностических критериев АРА, характеризующих РА как «определенный»).

Обоснование активности процесса и II степени: наличие припухлости и дефигурации суставов, а также продолжительность утренней скованности около 3 часов и ускорение СОЭ до 23 мм/час.

Обоснование ФН I степени: умеренное ограничение движений в суставах без очевидного нарушения профессиональной деятельности в течение года.

2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

Для дополнительной объективизации II степени активности: исследование протеинограммы крови (ожидается повышение уровня α2-глобулинов до 15%), уровня СРБ (ожидается повышение до ++), сиаловых кислот и фибриногена.

Для уточнения серологической принадлежности процесса: определение РФ, характеризующего наличие аутоиммунного механизма повреждения синовии и хряща суставов и лежащего в основе прогрессирования РА с возможностью повреждения соединительной ткани других органов и систем (системных проявлений) - латекс-тест, дерматоловая проба в титрах >1:20 и реакция Валера-Роуза в титре >1:32 характеризуют РА как серопозитивный.

Для определения рентгенологической стадии процесса: рентгенография кистей суставов (выявление эрозивно-деструктивных изменений – «узурации суставного хряща» - является показанием к назначению средств базисной терапии) с 2-летним интервалом повторных рентгенографий, т.к. количество вновь вовлекающихся за этот период суставов и динамика рентгенологических изменений в ранее пораженных позволяют объективизировать представление о варианте течения (стационарное, медленно или быстро прогрессирующее) и обосновать необходимость коррекции лекарственной терапии.

Для уточнения причины анемии: бесконтрольный прием индометацина требует исключения эрозивно-язвенного поражения СОЖ с диапедезной кровоточивостью (ФГС), а также определения уровня железа сыворотки (наиболее вероятна железодефицитная анемия, т.к. против иммунного гемолитического её генеза свидетельствуют нормальный уровень билирубина и отсутствие характерного увеличения селезенки).

Для уточнения природы гиперферментемии (АсАт/АлАТ = 0,8/1,3 ммоль/л): в отсутствие регулярного и длительного приема индометацина (как причину лекарственной ферментной индукции) и указаний на имевшийся в прошлом у больной контакт с гепатотоксичными агентами (включая этанол) представляется целесообразным исследование в крови маркеров вирусов гепатита В и С (ИФА-определение антигенов HBsAg, HBeAg и антител АHBsAg, АHBeAg, АHBcor – суммарных и из иммуноглобулинов класса М; ПЦР-определение ДНК HBV и РНК HCV), инфицированность которыми может быть не известна больным. Желательны также исследование липидограммы сыворотки крови и проведение УЗИ печени (для исключения стеатоза печени и неалкогольного стеатогепатита).

Для уточнения причины гипертрофии ЛЖ (R_I>R_II>R_III. R_V2 = S_V2. Угол α =35°): задать уточняющий вопрос об образе жизни (имевшихся ранее физических нагрузках - бытовых, спортивных) и провести УЗИ сердца для исключения патологи клапанного его аппарата.

Представляется целесообразным направление больной на консультацию к ревматологу и желательность консультаций гастроэнтеролога и кардиолога. Тактически оправдана госпитализация больной в стационар (желательно в ревматологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и определения оптимального объема лекарственной терапии.

2. Стартовая терапия, исходя из условия задачи и диагноза, должна включать следующий лечебный комплекс:

· Диета № 10 (исключение универсальных сенсибилизаторов и пищевых аллергенов; ограничение блюд и напитков, раздражающих ЖКТ, а также возбуждающих нервную и эндокринную системы; ограничение соли и жидкости).

· Постельный режим на период активного воспаления с ограничением физических нагрузок.

· НПВП: предпочтительно из группы ингибиторов ЦОГ (мовалис, найз), т.к. при неисключенности эрозивных изменений СОЖ и повышенном уровне АсАТ и АлАТ в крови больной не показаны не только препараты пирозолонового и пиразолидинового ряда, но и производные пиррола, индолуксусной, ортооксибензойной, мефенаминовой и антраниловой кислот (обладают ульцерогенным или гепатотоксическим действием).

· Аппликации на область пораженных суставов 50% р-ра ДМСО с вольтареном и/или анальгином (ежедневно, по 45 минут, числом 10).

Вопрос о назначении фонофореза гидрокортизона на область пораженных суставов должен решаться, исходя из динамики процесса на фоне «стартовой» терапии (её эффективность оценивается через 7-10 дней).

Поиск по сайту: