НЕДОСТАТНІСТЬ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

МІТРАЛЬНИЙ СТЕНОЗ

Причини

Ø ревматизм (90 %). Біля 60 % випадків – без клініки ревмоатак.

Ø вроджений

Ø при кальцифікації стулок

Ø при захворюваннях сполучної тканини

Ø міксома лівого передсердя (неклапаний стеноз)

Частіше (80 %) – у жінок.

Гемодинаміка

Площа отвору – 4-6 см2. Порушення гемодинаміки – при зменшенні її у 2 рази 1-1,5 – критична площа. 0,5-1 – обов’язкове оперативне лікування.

Аускультація і ФКГ

1. Q-І тон більше за 0,08”

2. Хлопаючий І тон (недостатнє наповнення ЛШ в діастолу, клапанний компонент)

3. Акцент ІІ тону за рахунок пульмонального компоненту

4. Мітральний ляск (тон відкриття мітрального клапана) – внаслідок різкого руху МК на початку діастоли при підвищеному ПШ – градієнті тиску. Через 0,08-0,11” після ІІ тону (інтервал вкорочується зі збільшенням ступення стенозу) 2+3+4 – “ритм перепела”

5. Інтервальний убуваючий низькочастотний протодіастолічний шум – рух крові через АВ-отвір при збільшенні градієнту тиску ЛП-ЛШ. Еквівалент – “котяче мурликання”, обмежена площа (верхівка і латеральніше). Краще – після фізнавантаження на лівому боці.

6. Наростаючий пресистолічний шум – за рахунок активної систоли передсердь. При розвитку миготливої аритмії зникає.

РЕНТГЕНОГРАФІЯ

1. Згладжена талія, вибухання 3-ї дуги лівого контура (збільшене ЛП)

2. Контрастований стровахід відхилений по дузі малого радіуса (до 6 см)

3. Збільшення 2-ї дуги (при вираженій легеневій гіпертензії)

4. Збільшення ПШ. При вираженній ГПШ – зміщення лівих контурів за рахунок ПШ.

5. Розширення коренів, від них – лінійні тіні (пасивна гіпертензія)

ЕКГ

1. Гіпертрофія лівого передсердя

2. + гіпертрофія правого шлуночка

3. Гіпертрофія обох передсердь, ГПШ з його перевантаженням

4. + повна блокада ПНПГ

ЕХОКАРДІОГРАФІЯ

Зниження амплітуди руху МК

2. ПМСК – “П-подібна”

3. ЗСМК сплощена, підтягнута до ПСМК

4. Однонаправлений рух стулок в діастолу

5. Високе розміщення клапана в ЛШ – близько до МШП

6. Збільшення порожнини ЛШ

Терапевтична тактика

1. Усунення факторів, які збільшують тиск в ЛП (тахікардія, фізичне навантаження)

2. Діуретики – основне лікування СН

3. Антикоагулянти – обов’язкові у хворих з МА (після виникнення МА – гепарин з переходом на непрямі антикоагулянти). Не призначають при синусовому ритмі, невеликій порожнині ЛП, відсутності в ньому тромбів, якщо не було тромбоемболій

4. Миготлива аритмія – електрична кардіоверсія при набряку легень, падінні АТ. Не відновлюють ритм при ЛП > 6 см. Медикаменти для зрідження ЧСС – дігоксин, верапаміл, пропранолол. Відновлення ритму – клас Іа (після 3 тижнів прийому антикоагулянтів).

5. Профілактика бактеріальногго ендокардиту

Профілактика рецидивів ревматизму

Хірургічне лікування

1. Комісуротомія – важкі клінічні прояви, критичний мітральний стеноз, легенева гіпертензія

2. Мітральна балонна вальвулопластика

3. Тромбектомія + протезування МК

НЕДОСТАТНІСТЬ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Причини

- Ревматизм (75 %). Іноземні джерела – міксоматозна дегенерація МК

- При кальцифікації мітрального кільця

- Дисфункція папілярних м’язів при ІХС

- Біктеріальний ендокардит

- Вродженні захворювання сполучної тканини – с-м Марфана

- Відносна недостатність МК при розширенні порожнини ЛШ

АУСКУЛЬТАЦІЯ

1. Зниження амплітуди І тону на верхівці (немає періоду замкнених клапанів)

2. Посилення ІІ тону над легеневою артерією (легенева гіпертензія)

3. Патологічний ІІІ тон (збільшена кількість крові поступає в ЛШ і викликає коливання його стінок), на верхівці

4. Систолічний шум (регургітація) – після І тону або пов’язаний з ним, м’який, дуючий, займає більше половини систоли. Краще вислуховується – на лівому боці на видосі після навантаження

Рентгенографія

1. Закруглена 4-та дуга (ЛШ)

2. Вибухання 3-ї дуги лівого контура (збільшене ЛП)

3. Контрастований стравохід відхилений по дузі великого радіуса (більше 6 см)

4. Збільшення ПШ незначне

5. Розширення коренів, судинний малюнок – до периферії (венозно-легенева гіпертензія)

ЕКГ

1. Гіпертрофія лівого передсердя

2. + гіпертрофія лівого шлуночка

3. Гіпертрофія обох передсердь і обох шлуночків

Ехокардіографія

1. Збільшення порожнини ЛП, ЛШ

2. Гіперкінез МШП і ЗСЛШ (об’ємне перевантаження ЛШ)

3. Сепарація стулок ПСМК

Достовірно регуляція через МК

Терапевтична тактика

• 1. Профілактика бактеріального ендокардиту

• 2. Антикоагулянти – показані у хворих з МА, великій порожнині ЛП, наявності тромбоемболій (рідше, ніж при стенозі)

• 3. Діуретики – для зменшення застійних явищ

• 4. Дігоксин – при зниженні скоротливості ЛШ, МА

• 5. Вазодилятатори (нітрати, нітропрусид натрію, гідралазин, інгібітори АПФ) – для зменшення периферичного опору, переднавантаження, розмірів ЛШ і ступеня мітральної регуляції

• 6. Профілактика рецидивів ревматизму

•

Хірургічне лікування

Покази:

• - помірні і виражені клінічні прояви на фоні медикаментозної терапії (ФВ більша 40 %)

• - без симптомів або мінімальні клінічні прояви - при ФВ 50-55 %.

Поиск по сайту: