Аномалии развития перикарда

1. Дефект перикарда – при расщеплении грудины может быть в переднем отделе, при большом дефекте сопровождается выпадением сердца (грудная эктопия сердца). Реже бывает дефект в боковой стенке (чаще левой, в области левого ушка и ствола легочной артерии), вследствие чего имеется сообщение между полостями перикарда и плевры. При дефектах диафрагмы может одновременно наблюдаться дефект в нижней части перикарда, через который в полость перикарда могут проникать органы брюшной полости.

2. Дивертикул перикарда врожденный – выпячивание кнаружи париетального листка перикарда бухтообразной или мешковидной формы, чаще располагается по правому контуру сердца и бывает различных размеров. Если дивертикул имеет мешковидную форму, то он часто сообщается с полостью перикарда узким отверстием. Дивертикулы могут наблюдаться в разных отделах перикарда: в верхнебоковых, в задненижнем, в переднем.

3. Отсутствие перикарда полное – может сочетаться с пороками развития грудины, не вызывает нарушения кровообращения, встречается редко.

4. Отсутствие полости перикарда – наблюдается исключительно редко.

Сосуды сердца

Потребность сердца в кислороде выше, чем у других органов, за исключением головного мозга. Через сердце проходит от 5 до 10% всей крови, выбрасываемой левым желудочком в аорту. Сердце кровоснабжают две венечные артерии, которые отходят от самого начала восходящей аорты. Их устья в 2/3 случаев находятся на уровне свободного края полулунных заслонок клапана аорты и в 1/3 случаев расположены немного выше краев полулунных заслонок. Кровь поступает в венечные артерии лишь во время диастолы желудочков, так как при систоле ветви артерий, проходящие в миокарде, сдавливаются сократившейся сердечной мышцей, и приток крови в них прекращается.

Правая венечная артерия отходит от середины правого синуса аорты, идет позади легочного ствола, ложится в венечную борозду, огибает правый край сердца, переходит на его диафрагмальную поверхность и достигает задней межжелудочковой борозды. Здесь ее продолжением является задняя межжелудочковая ветвь. По своему ходу правая венечная артерия отдает предсердные, передние желудочковые ветви, правую краевую ветвь и ветвь артериального конуса. Последняя может отходить непосредственно от аорты. От задней межжелудочковой ветви берут начало задние желудочковые и задние перегородочные ветви.

Левая венечная артерия начинается в левом синусе аорты и через 1-2 см делится на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви. Примерно в 20% от места деления артерии отходит третья, диагональная ветвь. Передняя межжелудочковая ветвь спускается по одноименной борозде к верхушке сердца, отдавая передние желудочковые и передние перегородочные ветви, и обычно анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Огибающая ветвь идет по венечной борозде, огибает медиастинальную поверхность сердца и далее проходит по диафрагмальной поверхности, где анастомозирует с правой венечной артерией Огибающая ветвь отдает предсердные, левую краевую и задние желудочковые ветви.

Таким образом, правая артерия снабжает правое предсердие, часть передней стенки правого желудочка и всю его заднюю стенку, небольшую часть задней стенки левого желудочка, перепончатую часть межжелудочковой перегородки и заднюю сосочковую мышцу правого желудочка. За счет правой венечной артерии кровоснабжаются в большинстве случаев синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы проводящей системы сердца. Ветви левой венечной артерии распространяются на левое предсердие, переднюю стенку левого и часть передней стенки правого желудочка, большую часть задней стенки левого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки, кровоснабжают переднюю сосочковую мышцу правого и обе сосочковые мышцы левого желудочка.

Такое распределение венечных артерий наблюдается, по данным различных авторов, в 1/2 - 2/3 случаев и характеризует правовенечный тип кровоснабжения сердца; определяющим его признаком является захождение правой венечной артерии в заднюю межжелудочковую борозду. Реже встречается левовенечный тип, при котором задняя межжелудочковая ветвь берет начало от огибающей ветви левой венечной артерии. Последняя в этом случае кровоснабжает часть задней стенки правого желудочка и правого предсердия, в том числе синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы. При равномерном типе кровоснабжения в заднюю межжелудочковую борозду заходят ветви и правой, и левой венечных артерий. Обе они отдают ветви к предсердно-желудочковому узлу и предсердно-желудочковому пучку проводящей системы, обеспечивая наиболее надежное их кровоснабжение.

От распределительных сосудов, расположенных под эпикардом, отходят ветви в толщу сердечной мышцы. Различают короткие, быстро ветвящиеся сосуды (класс А) и более длинные артерии, образующие дугообразные анастомозы и разветвляющиеся под эндокардом (класс Б). Длинные артерии проникают в сосочковые мышцы и подходят к основаниям створок предсердно-желудочковых клапанов. Мышца сердца кровоснабжается очень обильно. На 1 мм² миокарда приходится 1860 мышечных волокон и 1970 капилляров. Для сравнения, в скелетных мышцах количество капилляров на 1 мм² составляет около 300.

Венечные артерии и их ветви связаны анастомозами. Они образуются на уровне артериол и имеют диаметр 100-300 мкм. Анастомозы находятся под эндокардом и в миокарде. У здоровых людей среднего возраста число анастомозов в системе венечных артерий невелико; у пожилых людей и при ряде сердечных заболеваний они становятся более многочисленными, расширяются и приобретают извилистость. Венечные артерии образуют анастомозы и с внесердечными сосудами - ветвями внутренней грудной артерии, перикардиальными, бронхиальными и пищеводными артериями. За счет анастомозов в сердце может развиваться коллатеральное кровообращение в случаях сужения или закупорки одной из крупных ветвей венечных артерий. Это обычно происходит при постепенном развитии атеросклеротического процесса. В случаях же быстрого выключения артериальной ветви коллатерали не успевают образоваться, и наблюдается инфаркт миокарда. В участке, лишенном притока крови, уже через 1-2 минуты прекращаются сокращения мускулатуры, в дальнейшем происходит гибель мышечных элементов в зоне, кровоснабжаемой закупорившимся сосудом. Развитию инфарктов способствуют возрастные изменения венечных артерий. Они выражаются в утолщении их стенок, особенно из-за увеличения внутренней оболочки. Уже в 40-летнем возрасте стенка артерий становится более жесткой, снижается ее растяжимость и предел прочности. Указанные изменения наиболее выражены в верхней части левой венечной артерии.

Вены сердца, как и артерии, располагаются под эпикардом, а их притоки проходят во всех слоях сердечной стенки. Мелкие артерии сопровождаются двумя венами, а более крупные артерии - одиночными венами. Большая часть венозной крови собирается в венечный синус, куда впадают 1) большая вена сердца, которая соответствует в основном левой венечной артерии; 2) средняя вена сердца, поднимающаяся по задней межжелудочковой борозде; 3) малая вена сердца, расположенная в правой части венечной борозды; 4) косая вена левого предсердия, 5) задняя вена левого желудочка. Из передней стенки правого желудочка кровь оттекает в передние вены сердца, которые самостоятельно открываются в правое предсердие. Вены сердца, так же как и артерии, образуют анастомозы между собой, с венами соседних органов (бронхиальными, пищеводными и т.п.) и с полостями сердца. Значительную роль в оттоке венозной крови играют наименьшие вены сердца (вены Вьессена - Тебезия). В каждое из предсердий открывается до 15 наименьших вен, а в каждый из желудочков от 10 до 20 вен. В желудочках эти сосуды чаще располагаются в сосочковых мышцах и межжелудочковой перегородке. Они анастомозируют между собой и могут способствовать перебросу крови из одной камеры сердца в другую. Наряду с дренажной функцией наименьшие вены, по-видимому, выполняют функцию питания сердечной мышцы.

Лимфатические сосуды сердца располагаются во всех его слоях. Они имеют различное строение в миокарде, эпикарде и эндокарде. Начальными элементами лимфатической сети миокарда являются микрососуды, проникающие между кардиомиоцитами. Они несут лимфу к лимфатическим капиллярам миокарда, для которых характерно чередование продолговатых проводящих капилляров с расширенными сосудами, играющими роль резервуаров лимфы. Отводящие сосуды из всех частей сердца сливаются в правый и левый коллекторы; правый коллектор идет к лимфатическим узлам, лежащим на передней поверхности дуги аорты, левый коллектор оканчивается в нижних трахеобронхиальных узлах.

Нервы сердца

Эфферентные нервы сердца принадлежат автономной нервной системе. Иннервация сердца осуществляется как симпатическими, так и парасимпатическими нервами. Кроме того, сердце имеет афферентную иннервацию. Нервная система регулирует автоматическую деятельность сердца и обеспечивает ее приспособление к меняющимся функциональным условиям.

Симпатические преганглионарные волокна берут начало в боковых рогах 4-5 верхних грудных сегментов спинного мозга и по белым соединительным ветвям одноименных нервов подходят к симпатическому стволу. Преганглионарные волокна прерываются в шейных и верхних грудных ганглиях симпатического ствола, отчасти в ганглиях сердечных сплетений. От шейных и шейно-грудного ганглиев к сердцу идут верхний, средний и нижний шейные сердечные нервы.

Парасимпатические преганглионарные волокна происходят из парасимпатического ядра блуждающего нерва и проходят в составе этого нерва и его верхнего и нижнего шейных и грудных сердечных ветвей до сердечных сплетений, в которых они прерываются.

Сердечные ветви симпатического ствола и блуждающего нерва образуют автономные сердечные сплетения. Последние находятся как вне сердца, так и в самом органе. Внеорганное сердечное сплетение подразделяется на поверхностную и глубокую части. Поверхностное сердечное сплетение расположено на вогнутой поверхности дуги аорты и в месте деления легочного ствола. Его образуют преимущественно ветви левого верхнего шейного симпатического узла и левого блуждающего нерва. В сплетении находятся 1-2 сердечных ганглия. Глубокое сердечное сплетение лежит между дугой аорты и бифуркацией трахеи. В его образовании участвуют ветви всех правых шейных симпатических ганглиев, средний и нижний левые шейные сердечные нервы, а также все сердечные ветви правого и большинство ветвей левого блуждающих нервов.

Иначе описывает иннервацию сердца С.С.Михайлов. По его мнению, отдельных сердечных сплетений не существует, а имеется единое грудное аортальное сплетение, источниками формирования которого являются ветви шейных и грудных симпатических ганглиев, блуждающие нервы и их ветви, диафрагмальные нервы, ветви шейной петли. Эта нервы принимают участие в иннервации различных органов шеи и грудной полости, а не только сердца.

По данным Б.И.Репкина, от грудного аортального сплетения непосредственно к сердцу идут 4 группы нервов, которые определяются как правые большие и малые и левые большие и малые. Правые сердечные нервы распространяются на правую, а левые на левую половину сердца. Нервы вступают в сердце у медиальной стенки верхней полой вены, в окружности аорты и легочного ствола. Они участвуют в формировании внутрисердечных нервных сплетений.

Проф. В.П.Воробьев описал 6 внутрисердечных сплетений, расположенных под эпикардом:

1. Правое переднее сплетение - располагается с правой стороны артериального конуса, откуда продолжается на правый желудочек.

2. Левое переднее сплетение - находится с левой стороны артериального конуса, идет по левому желудочку, посылает ветви в его стенку и к перегородке сердца.

3. Правое заднее сплетение - залегает между предсердиями и переходит на заднюю стенку правого желудочка.

4. Левое заднее сплетение - проходит по задней поверхности левого предсердия и распространяется на оба желудочка, иннервирует предсердно-желудочковый пучок.

5. Переднее сплетение предсердий - располагается на передней стенке обоих предсердий.

6. Заднее сплетение предсердий - образуется в верхнем отделе задней стенки левого предсердия.

В сплетениях имеется множество нервных клеток, образующих внутрисердечные ганглии. Большинство ганглиев располагается в предсердиях, главным образом между устьями полых и легочных вен, у мест отхождения аорты и легочного ствола, а также во внутренних стенках сердечных ушек. В желудочках скопления нейронов находятся преимущественно у венечной борозды. Нервные волокна из субэпикардиальных сплетений проходят в эпикард, миокард и эндокард, где также образуются сплетения. Особенно богатые нервные сплетения находят в узлах и пучках проводящей предсердно-желудочковой системы.

Симпатические нервы ускоряют и усиливают сокращения сердца, а блуждающие нервы замедляют сердечные сокращения и суживают венечные сосуды. Те и другие влияют на проводящую систему сердца. Важно отметить, что ветви правого блуждающего нерва иннервируют синусно-предсердный узел и их раздражение вызывает общее замедление сердечного ритма, тогда как предсердно-желудочковый узел получает иннервацию из левого блуждающего нерва; при его раздражении замедляются сокращения только желудочков и возникает явление блокады сердца.

Афферентные нервные волокна идут от сердца по симпатическим сердечным и отчасти по блуждающим нервам. Большинство их проходит через шейно-грудной ганглий и по белым соединительным ветвям переходит в VIII шейный и верхние грудные спинномозговые нервы. Далее в составе их задних корешков эти волокна входят в спинной мозг. Афферентные нервы сердца проводят болевые импульсы, которые возникают при различных патологических процессах и чаще всего при поражении венечных сосудов, приводящем к ишемии миокарда. Афферентные волокна, идущие от сердца по блуждающим нервам, по-видимому, имеют отношение к ощущению сердцебиения.

Таким образом, сердце имеет многочисленные двусторонние связи с центральной нервной системой, за счет которых осуществляется постоянная рефлекторная регуляция частоты и силы сердечных сокращений. В то же время благодаря наличию собственного нервного аппарата сердце является в известной степени автономным органом; оно сохраняет способность к правильным ритмическим сокращениям, будучи лишено всех своих внешних нервных связей. Это делает возможным пересадку сердца от одного организма другому.

Поиск по сайту: