I. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

КЛИМОВ В.А., ЧИБИСОВА И.В., ШКОЛА Л.И.

РЕЗУС – КОНФЛИКТ И

БЕРЕМЕННОСТЬ

УДК 618. 33/. 36 – 07-08 (072)

Климов В.А, Чибисова И.В., Школа Л.И. Резус – конфликт и беременность. – 2008. – 68с.

Аннотация: В монографии рассмотрены современные представления о сенсибилизации к эритроцитарным антигенам и ее роль в патологии плода и новорожденного. Наибольший раздел посвящен проблемам антенатальной диагностики и антенатального лечения гемолитической болезни плода вследствии несовместимости крови матери и плода по резус – фактору. Представлены современные неинвазивные и инвазивные методы диагностики и лечение

Рассмотрены современные методы терапии гемолитической болезни новорожденного. Особого внимания заслуживает глава профилактики резус – сенсибилизации в ее современном аспекте. Монография предназначена для врачей акушеров – гинекологов и неонатологов.

СОДЕРЖАНИЕ

I. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Изосенсибилизация - одна из клинических форм иммунопатологии беременности, которая возникает при несовместимости организмов матери и плода по различным эритроцитарным антигенам и приводит к тяжелым последствиям эмбриогенеза и постнатального развития.

Rh – изоиммунизация - гуморальный иммунный ответ на эритроцитарные антигены плода Rh – группы, включая Сс, Dd и Ее (кодируются Rh – аллелями), с проникновением образующихся антител через плаценту, что вызывает экстраваскулярный гемолиз (опсонизация эритроцитов плода антителами женщины и фагоцитоз эритроцитов) и анемию, и приводит к эритробластозу плода.

В настоящее время известно более десяти изосерологических систем красной крови. Известны пять основных факторов системы резус: D, C, c, E, e (терминология Фишера) либо обозначаемых Rho, Rh', hr’, Rh”, hr'' (терминология Виннера). Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор (Rho – фактор, по терминологии Виннера), а так называемые резус-отрицательные эритроциты его не имеют, хотя в них есть обязательно другие антигены системы резус. Когда пишут d-антиген, имеют в виду отсутствие D-антигена. D-антиген – липопротеин, расположенный на внутренней поверхности плазменной мембраны эритроцитов, тогда как АВ-антигены – на наружной. Полное отсутствие Rh-антигенов бывает очень редко, приводя к гемолитической анемии. Считается, что естественные антитела к антигенам системы резус отсутствуют. Изосенсибилизация к антигенам этой системы может возникать при переливании несовместимой крови или у женщин в результате беременности в том случае, когда плод имеет антигены, отсутствующие в крови матери. Изосенсибилизация к резус – фактору возникает при попадении Rh - положительных эритроцитов плода в кровь матери с отрицательным резусом. Для сенсибилизации матери достаточно 0,1 мл фетальных эритроцитов. Антиген D содержится в крови 85% людей; антиген С содержится в крови 70% людей и антиген Е имеется в крови у 30% лиц. При наличии хотя бы одного из этих антигенов на эритроцитах человек является резус-положительным.

Как показали дальнейшие исследования, кровь резус-отрицательных людей также не лишена антигенных свойств. Имеется три разновидности антигена Hr: антигены d, c, e. Фактор d не обладает способностью вызывать образование антител; антиген с встречается в крови 85% людей, обладает выраженными антигенными свойствами. В литературе немало описано случаев гемолитической болезни вследствие несовместимости крови матери и плода по антигену с. Антиген е встречается в крови 98% людей и обладает слабыми антигенными свойствами.

Человек всегда является носителем одних изоантигенных факторов и не носителем других. Огромное количество изоантигенов крови человека, которые всегда встречаются в различных сочетаниях между собой, свидетельствуют об индивидуальности антигенного набора у каждого человека и позволяет предположить невозможность наличия идентичного состава крови у обоих супругов. Учитывая, что плод наследует одну половину антигенов от матери и вторую от отца, изоантигенный набор крови ребенка по своему составу всегда будет отличаться от материнского. Исходя из того, что формирование изоантигенного состава тканей плода происходит в первые недели развития беременности, можно считать, что практически с этого момента между матерью и плодом устанавливаются сложные иммунологические контакты. Если в антигенный состав эритроцитов и лейкоцитов ребенка входят какие-либо отсутствующие у матери изоантигенные факторы, то мать в процессе беременности способна иммунизироваться этими антигенами и выработать к ним антитела. Материнские изоантитела, в свою очередь, способны вызвать различные осложнения, как у самой матери, так и у плода.

Лишь в 3-6% случаев несовместимости плода и матери по АВО и резус-антигенам развивается ГБН. АВО – несовместимость облегчает течение конфликта по резус – фактору. Наиболее часто изосерологический конфликт развивается к изоантигену D системы резус (у одной из 10-25 женщин с резус-отрицательной кровью), а также к антигенам А и В системы АВО (у одной на 200-256 женщин).

Этиология развития резус – сенсибилизации:

- искусственные аборты;

- самопроизвольные аборты;

- переливания Rh – положительной крови в анамнезе;

- внематочная беременность;

-отсутствие специфической профилактики резус – конфликта после предыдущей беременности;

- пузырный занос;

- наличие Rh – конфликта при предыдущей беременности;

-ошибочное переливание резус – положительной крови резус – отрицательной женщине;

- «бабушкина» теория (сенсибилизация резус – отрицательной женщины при рождении, обусловленная контактом с резус – положительными эритроцитами ее матери) – до 2% сенсибилизации (выявляется уже при первой беременности);

- использование одного шприца наркоманами.

Риск изоиммунизации увеличивают:

- отслойка плаценты;

-оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты, кесарево сечение);

- вирусные инфекции (герпетическая, цитомегаловирусная);

- амниоцентез и биопсия хориона;

- травма матери во время беременности.

К резус-ГБН приводит обычно предшествующая беременности сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус-D-антигену. Сенсибилизирующими факторами являются прежде всего предыдущие беременности. Резус-ГБН, как правило, развивается у детей, родившихся не от первой беременности. Чаще всего гемолитическая болезнь развивается вследствие иммунологического конфликта крови матери и плода по фактору D. Резус-антиген, попадая через плаценту в кровяное русло резус-отрицательной матери, вызывает выработку антирезус-антител.

Резус-фактор обладает выраженными антигенными свойствами, поэтому даже одно переливание резус-положительной крови резус-отрицательной женщине, на чаще всего – беременность и роды плодами с резус-положительной кровью приводят к изоиммунизации. Резус-иммунизация может наступить при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение), после искусственного аборта, самопроизвольного выкидыша, внематочной беременности. Проникшие в кровоток матери эритроциты плода, имеющие D-антиген, отсутствующий у матери, приводят во время первой беременности к синтезу вначале Rh-антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М, которые через плаценту не проникают, а затем и антител класса G, которые уже могут проникать через плаценту. Во время беременности и из-за малого количества эритроцитов плода и из-за активных иммуносупрессорных механизмов первичный иммунный ответ у матери снижен, но после рождения ребенка и в связи с большим количеством эритроцитов ребенка в кровотоке матери, проникших в родах, и из-за снятия иммуносупрессии происходит активный синтез резус-антител. Именно поэтому введение экзогенных резус-антител (анти-D-иммуноглобулин) в течение 24-72 ч после родов или 24 – 48 ч после аборта (D-антигены появляются у эмбриона в начале второго месяца гестации) – эффективный метод и снижения резус-сенсибилизации и частоты резус-ГБН. В странах, где такая профилактика проводится, резко снизилась частота резус-ГБН, например, в Великобритании, на 95%.

До родов имеет место резус – иммунизация во время первой беременности у 1% резус – отрицательных женщин, беременных резус – положительным плодом. Риск сенсибилизации возрастает со сроком беременности. Эритроциты проникают в 5% случаев в течении I триместра, в 15% - в течении II триместра, в 30% - в конце III триместра. Однако в подавляющем большинстве случаев количество попадающих в кровь матери клеток плода невелико и недостаточно для развития иммунного ответа. После первых родов и отсутствии профилактики иммунизируется 10% женщин. При этом при величине плодово – материнской трансфузии менее 0,1 мл вероятность иммунизации составляет 3%, от 0,1 до 0,25 мл – 9,4%, 0,25 – 2,0 мл – 20%, более 3 мл – до 50%. С каждой последующей беременностью резус-положительным плодом риск возникновения иммунизации составляет 10%.

Поиск по сайту: