ЭТИОЛОГЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В cтаpшиx возpаcтныx гpуппаx, оcобенно, поcле 60 лет, эмфизема вcтpечаетcя значительно чаще, чем у молодых людей. Однако наиболее важные фактоpы pиcка эмфиземы – это:

наследственность		пpиводят к повpеждению апикальных мембpан эпителиальныx клеток, выбросу воcпалительныx медиатоpов, лейкотpиенов, наpушениям в cиcтеме окcиданты-антиокcиданты
поллютанты окpужающей cpеды (диокcид cеpы (SO2) и азота (NO2), озон и респирабельная фракция пыли)
длительное куpение
пpофеccиональные вpедноcти
оксидативный стресс и дисфункция фибробластов
пеpенеcенные инфекционные заболевания дыxательныx путей
длительный пpием опpеделенныx лекаpcтвенныx cpедcтв

В этом списке возpаcт и пол занимают поcледние меcта. Отдельно выделяют cенильную эмфизему и cвязывают ее c очень пpеклонным возpаcтом и целым pядом cопутcтвующиx заболеваний.

КЛИНИКА

Оcновные кpитеpии для диффеpенциальной диагноcтики – это клиничеcкие пpизнаки (одышка, кашель, мокpота, изменение массы тела) и данные функциональныx исследований.

Одышка, котоpая фоpмиpуетcя пpи обcтpуктивном бpонxите, большей чаcтью cвязана c пеpеноcимой инфекцией дыxательныx путей.

У больныx c эмфиземой пpоиcxодит значительная потеpя маccы тела. Снижение маccы тела у больныx c эмфиземой cвязано c напpяженной pаботой pеcпиpатоpныx мышц, котоpая напpавлена на пpеодоление выcокого cопpотивления теpминального отдела дыxательныx путей.

У больныx c эмфиземой, выpаженными изменениями гpудной клетки и утомлением pеcпиpатоpныx мышц гоpизонтальное положение вызывает напpяженную pаботу диафpагмы, поэтому они, поpой, вынуждены cпать cидя.

Cо cтоpоны cеpдечно-cоcудиcтой cиcтемы также отмечаютcя pазличительные пpизнаки. Так, фоpмиpование cor pulmonale более xаpактеpно для больныx xpоничеcким обcтpуктивным бpонxитом, в то вpемя как при эмфиземе эти изменения, еcли и pазвиваютcя, то лишь в теpминальной cтадии болезни.

ЛЕЧЕНИЕ

Cпецифичеcкого лечения эмфиземы легкиx не существует. Более 10 лет назад делались попытки внедpить замеcтительную теpапию человечеcким a₁-антитpипcином, но препарат не нашел шиpокого применения в клиничеcкой пpактике. Для коррекции cиcтемы пpотеолиз-антипpотеолиз назначают муколитичеcкие, антиокcидантные cpедcтва и витамины. В лечебной пpогpамме больныx эмфиземой легкиx на пеpвое меcто должны выxодить меpопpиятия, повышающие качеcтво жизни больныx. Большое значение пpидаетcя отказу от куpения.

БРОНХОЭКТАЗЫ

У большинства больных бронхоэктазы являются приобретенным (вторичным) патологическим процессом. Развитие их берет начало обычно в детском возрасте, между 2 и 6 годами, в условиях еще неполностью развившегося (сформированного) бронхиального дерева. В основе развития их лежит бактериальная инфекция, вызывающая некротизирующий процесс, что чаще наблюдается как осложнение пневмонии у больных, перенесших корь, коклюш, дифтерию, аденовирусную инфекцию.

Возможно формирование вторичных бронхоэктазов, как постобструктивных, на фоне локальных патологических процессов бронхиального дерева, ведущих к нарушению бронхиальной проходимости, что предрасполагает к развитию локальной бактериальной инфекции Подобное развитие бронхоэктазов отмечается при опухолях бронхов, наличии инородных тел в них, сдавлений воздухоносных путей увеличенными прикорневыми лимфоузлами, рубцовом сужении бронхов из-за перенесенного туберкулезного поражения

Не исключается роль хронического бронхита в развитии бронхоэктатической болезни, что наблюдается при длительном течении заболевания и осложнений его рецидивирующей гнойной инфекцией

Вторичные бронхоэктазы могут формироваться на фоне генетически обусловленных дефектов функционирования трахеобронхиальной системы. Они являются, как правило, осложнением муковисцидоза, синдрома неподвижных ресничек, из-за несостоятельности мукцилиарной системы.

Синдром неподвижных ресничек представляет собой генетически гетерогенную наследственную аномалию структуры и функции реснитчатого эпителия дыхательных путей. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Как правило, аномалия носит полисистемный характер. У многих отмечается обратное расположение внутренних органов, патология околоносовых пазух (гипоплазия или отсутствие их, хронический синусит), что, наряду с наличием бронхоэктазов, составляет известную триаду, именуемую синдромом Зиверта-Картагенера. Отмечается отсутствие подвижности сперматозоидов. Из-за отсутствия подвижности ресничек нарушается транспорт бронхиальной слизи, что ведет к хронической колонизации инфекции, формированию гнойного поражения дыхательных путей с развитием бронхоэктазов.

Бронхоэктатическая болезнь может возникать на фоне врожденных (первичных) бронхоэктазов, формирующихся из-за внутриутробного дефекта развития легкого.

Наиболее часто наблюдаемым пороком развития легкого является кистозная гипоплазия. На долю ее приходится 60-80% всех пороков. В основе этого порока лежит врожденное недоразвитие или даже полное отсутствие в определенных участках легкого респираторных отделов с неправильно сформированными бронхами, образующими множество кистоподобных полостей. При нарушении дифференцировки и остановки развития бронхиального дерева на уровне долевых и сегментарных бронхов возникают кисты довольно больших размеров с толстыми стенками. В случаях задержки развития в зоне ветвления мелких бронхов формируются тонкостенные, множественные, меньших размеров кисты. В этих случаях сохраняется вид ветвления долевых и сегментарных бронхов, которые могут быть мало измененными.

К более редко наблюдаемому пороку развития легких относится простая гипоплазия легкого или доли. Она характеризуется недоразвитием бронхиального дерева с легочной паренхимой. При этом отмечается равномерное уменьшение их объема с отчетливой редукцией в развитии бронхиального дерева. Обнаруживается, примерно, на треть уменьшенное число генераций его, что выявляется при бронхографии. В гипоплазированной зоне могут образовываться цилиндрические, а иногда мешотчатые бронхоэктазы.

В развитии бронхоэктазов имеют значение наследственные иммунодефицитные состояния, проявляющиеся теми или иными дефектами клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Они, как правило, ассоциированы с высокой частотой бактериальных инфекций, при этом наблюдается часто сопутствующее воспаление придаточных пазух носа и бронхов, бактериальное воспаление локализуется, как правило, в нижних дыхательных путях, характеризуется рецидивирующим течением. Заболевание начинается в детском возрасте.

Важным патогенетическим фактором в развитии бронхоэктазов с прогрессирующим поражением бронхиального дерева имеет бактериальная инфекция с внутриполостным нагноением. Именно гнойный характер воспаления ведет к необратимости морфологических изменений в стенке бронхов с прогрессирующим течением и постепенным вовлечением в процесс новых бронхов, вплоть до тотального поражения бронхиального дерева. Отмечается утрата стенкой пораженного бронха эластического, мышечного и хрящевого каркасов, снижается устойчивость стенки к повышению эндобронхиального давления во время кашля, наблюдается растяжение ее скапливающимся бронхиальным секретом, что ведет к стойкому и с течением времени прогрессирующему расширению просвета с нарушением бронхиального дренажа. В воспалительный процесс постепенно вовлекается смежная ткань легочной паренхимы с развитием пневмосклероза и эмфиземы легких.

БРОНХИАЛЬНА АСТМА

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Основными клеточными элементами воспаления при астме являются тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам удушья, хрипам в легких, тяжести в грудной клетке, кашлю, особенно в ночное время. Эти симптомы сопровождаются генерализованной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, частично обратимой спонтанно или под влиянием терапии.

Бронхиальная астма – полиэтиологическое заболевание, это персистирующее воспаление дыхательных путей. Однако ведущая роль в развитии БА принадлежит реактивности организма, которая определяется врожденными (генетическими) и приобретенными свойствами с участием нейроэндокринной системы.

Непосредственной причиной, вызывающей бронхиальную астму, является аллерген, вызвавший аллергическую реакцию в тканях бронхиального дерева. В формировании обструкции при БА участвуют реакции I, II, IV типов (по классификации P.Gell et R.Coombs).

В основе патогенеза бронхиальной астмы лежит повышение чувствительности и реактивности бронхов к специфическим и неспецифическим раздражителям. Изменению реактивности бронхов в значительной мере способствует длительная терапия сильнодействующими антибактериальными средствами. Это обуславливает склонность морфологических структур бронхов к спазму, отеку, гиперсекреции слизи и дискринии.

Считается, что регуляция тонуса бронхов идет по общим механизмам независимо от этиологического фактора бронхиальной астмы.

Согласно теории А. Szentivanyi, при бронхиальной астме имеется дефект в биохимической структуре бета2-рецепторов, сводящийся к недостаточности аденилциклазы. Установлено, что у больных бронхиальной астмой снижено число бета-рецепторов на лимфоцитах, также имеется дисбаланс адренорецепторов в сторону гиперчувствительности альфа-адренорецепторов, что, в конечном счете, приводит к спазму гладких мышц, отеку слизистой, инфильтрации и гиперсекреции. Прием бета-блокаторов (обзидан, тразикор, и т.д.) у больных БА вызывает приступ бронхоспазма, повышение чувствительности бронхов к неспецифическим раздражителям и аллергенам.

У больных бронхиальной астма выявлено повышение уровня ацетилхолина и снижение холинэстеразы. Вероятной причиной гиперреактивности бронхов у больных БА является нарушение равновесия между возбуждающими (холинэргическая, нехолинэргическая и альфа-адренергическая системы) и ингибирующими (бета-адренергическая система) влияниями на тонус бронхов. Реакция сопровождается нейтрофильным лейкоцитозом, может развиваться экзогенный аллергический альвеолит.

На сегодняшний день патогенез формирования инфекционно-аллергической БА до конца не изучен, однако прослежена причинная связь между началом заболевания и ее течением, острыми и хроническими заболеваниями дыхательных путей.

Механизм развития аллергической реакции при инфекционно-аллергической БА можно представить следующим образом: в первую иммунологическую стадию в организме больного появляются антитела и сенсибилизированные лимфоциты к аллергену – возбудителю. Это можно определить реакциями пассивного переноса и бласттрансформацией макрофагов, тестом Шели IgE-АТ, IgG-АТ.

Прямым доказательством клеточного механизма развития повышенной чувствительности замедленного типа (ГЧЗТ) является способность лимфоидных клеток переносить ГЧЗТ. Лимфоциты больных БА в большей степени, чем здоровых лиц, обладают свойствами спонтанно продуцировать вещество, способное стимулировать освобождение гистамина из базофилов и тучных клеток (HRF – histamine releasing factor). Кроме того, микробы дыхательных путей и бактериальные аллергены сами стимулируют продукцию HRF лимфоцитами.

В генезе острых и хронических заболеваний, сопровождающихся нарушением проходимости бронхов, ведущая роль в настоящее время отводится формированию патологических процессов, обусловленных гипероксидацией в мембранно-клеточном звене структурно-функциональной системы бронхолёгочной ткани. При анализе у больных с различными формами острых и хронических заболеваний легких бронхиального и респираторного компартментов описаны структурные преобразования кровеносных и лимфатических капилляров, которые завершаются срывом функционирования периферических звеньев кровеносной и лимфатической систем, приводящим к углублению гипоксии, нарушениям тканевого метаболического равновесия и статуса, пролиферации и нормальному функционированию бронхиального и альвеолярного эпителиев.

Маркером бронхиальной астмы является повышение концентрации NO в выдыхаемом воздухе, которое наблюдается только лишь при этой патологии. NO синтезируется в эпителии сосудов и, распространяясь на прилегающие гладкие мышцы, вызывает релаксацию. NO свободно проникает сквозь клеточные мембраны, а в случае необходимости, присоединяя или отбрасывая электрон внешней оболочки, может стать нитроксиловым анионом (NO-) или нитроксонионовым катионом (NO+). Образовавшиеся при этом свободные радикалы гидрофильны и легко подвергаются преобразованию в такие менее токсичные формы, как нитрит (NO-2) или нитрат (NO-3) и полиокиси азота (NO2, N2O3, N2O5). NO- является самым стабильным из свободных радикалов. В настоящее время считается, что NO образуется в эндотелии бронхов с целью снижения тонуса их стенки, т.е. служит для удержания тонуса стенки бронхов на низком уровне.

У больных БА имеется выраженный дисбаланс между продукцией активных форм кислорода и активностью внутриклеточных антиоксидантных ферментов, что свидетельствует о снижении адаптивных и защитных процессов с формированием состояния, именуемого оксидантным стрессом, как одного из ведущих звеньев патогенеза заболевания.

Поиск по сайту: