АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Специализированные исследования

Читайте также:
  1. B. интерпретация результатов ультразвукового исследования
  2. CУЩНОСТЬ И ХОД НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
  3. I. Постановка задачи маркетингового исследования
  4. I. ПРОБЛЕМА И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
  5. II. Мифологическая картина мира. Исследования в области античного и средневекового искусства
  6. III. Данные объективного исследования.
  7. III. Прикладные исследования
  8. V. Исследования по отдельным областям искусства
  9. А) исследования на бледную трепонему
  10. АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖИВОТА
  11. Алгоритм постановки диагноза, роль системы опроса и методов общего и специального исследования в диагностике гинекологических заболеваний.
  12. Алгоритм проблематизации диссертационного исследования

При скрининге у здоровых людей неинвазивные нагрузочные пробы имеют низкую прогности­ческую ценность, но их результаты достоверны у больных с подозрением на ИБС (теорема услов­ной вероятности Байеса). Очень важна их пра­вильная интерпретация.

А. Холтеровский мониторинг. Длительный ам­булаторный ЭКГ-мониторинг (холтеровский мо­ниторинг) полезен для оценки аритмий, эффек­тивности антиаритмической терапии, частоты и тяжести приступов ишемии миокарда. При ИБС нередко выявляются эпизоды безболевой ишемии. Кроме того, ишемия, обнаруженная в предопера­ционном периоде при холтеровском мониторинге, хорошо коррелирует с вероятностью развития ишемии в интра- и послеоперационном периоде. Данная скрининговая проба обладает достоверной отрицательной прогностической ценностью в от­ношении послеоперационных сердечно-сосудис­тых осложнений.

Б. ЭКГ-проба с физической нагрузкой. Диа­гностическая ценность этой пробы значительно ог­раничена при изменениях сегмента ST на исход­ной ЭКГ, а также при невозможности выполнять нагрузку, соответствующую увеличению ЧСС до 85 % от расчетного максимума (вследствие ус­талости, одышки или лекарственной терапии). Об­щая чувствительность пробы — 65 %, а специфич­ность — 90 %. Она наиболее чувствительна (85 %) при поражении главного ствола левой коронарной артерии и при трехсосудистом поражении. Нор­мальные результаты пробы не исключают ИБС полностью, но указывают на отсутствие тяжелого поражения коронарных артерий. Важными харак­теристиками являются степень депрессии сегмен­та ST, его конфигурация, время возникновения после начала и исчезновения после прекращения физической нагрузки. Кроме того, при выполне­нии пробы могут возникать колебания АД и арит­мии. Желудочковая аритмия, обусловленная физической нагрузкой, часто свидетельствует о тя­желом поражении коронарных артерий, сочетан-ном с дисфункцией ЛЖ. Ишемия приводит к элек­трической нестабильности в кардиомиоцитах. Критерии нагрузочной пробы, свидетельствую­щие о тяжелом многососудистом поражении, при­ведены в табл. 20-9.

В. Сцинтиграфию миокарда с таллием прово­дят в сочетании с физической или фармакологи-


ческой (коронарный вазодилататор дипиридамол) нагрузкой. Исследование имеет высокую чувстви­тельность, но лишь удовлетворительную специ­фичность в отношении выявления ИБС. Метод особенно хорош для диагностики двух- и трехсосу-дистого поражения и позволяет обнаружить участ­ки ишемии и рубцовых изменений, произвести их количественную оценку и дифференцировать одно от другого. Дефекты наполнения, исчезающие в фазу распределения, свидетельствуют о преходя­щей ишемии миокарда, а не о перенесенном ин­фаркте. Сцинтиграфию миокарда с таллием в соче­тании с дипиридамолом назначают, когда больной не способен выполнить физическую нагрузку из-за общего плохого состояния или заболевания пери­ферических сосудов.

Г. Двухмерная эхокардиография позволяет изучить как локальную, так и общую сократимость ЛЖ. Выявляемые нарушения локальной сократи­мости миокарда и рассчитываемая фракция выброса хорошо коррелируют с результатами коронарной ангиографии. Добутаминовая стресс-эхокардио-графия — тест, позволяющий достоверно предска­зать риск сердечно-сосудистых осложнений. Воз­никновение новых или прогрессирование имеющихся нарушений локальной сократимости при введении добутамина свидетельствует о выраженной ише­мии миокарда.

Д. Изотопная ангиография. Посредством дан­ного исследования оценивают фракцию выброса левого желудочка в покое и при физической нагруз­ке. Если при физической нагрузке фракция выбро­са не увеличивается и отмечаются нарушения ло­кальной сократимости ЛЖ, то специфичность и чувствительность этого метода в отношении ИБС достигает почти 90 %. Фракция выброса < 50 % свидетельствует о тяжелом поражении коронарных

ТАБЛИЦА 20-9. Критерии ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, свидетельствующие о тя­желом многососудистом поражении

Горизонтальная или косонисходящая депрессия сег­мента ST > 2 мм

Депрессия сегмента ST на протяжении более чем 5 мин после прекращения нагрузки

Устойчивое снижение АДсист (> 15 мм рт. ст.) при физической нагрузке, сохраняющееся не менее 10 мин

Невозможность выполнять нагрузку, соответствую­щую увеличению ЧСС > 70 % от расчетного макси­мума

Возникновение желудочковой тахиаритмии на фоне низкой ЧСС


сосудов и сопряжена с высоким риском периопера-ционных сердечно-сосудистых осложнений.

E. Коронарная ангиография остается "золо­тым стандартом" для оценки ИБС. В настоящее время частота осложнений, обусловленных коро­нарной ангиографией, находится на приемлемо низком уровне (< 1 %). Тем не менее при сопут­ствующей ИБС она показана только в том случае, когда необходимо определить целесообразность выполнения баллонной коронарной ангиопласти-ки или KIII перед запланированной внесердечной операцией. Коронарная ангиография позволяет точно установить локализацию и степень стеноза коронарных артерий, выявить спазм. Гемодина-мически значимым стенозом принято считать су­жение просвета артерии более чем на 50-75 %. Оценка степени стеноза может быть ошибочной (особенно если окклюзия составляет 40-80 %) из-за субъективности врача и типичного представле­ния, что стеноз имеет концентрическую форму, хотя он часто оказывается эксцентрическим). Тя­жесть заболевания часто выражают числом пора­женных главных коронарных артерий (одно-, двух- и трехсосудистое поражение). Выраженный стеноз главного ствола левой коронарной артерии представляет большую угрозу, потому что этот сосуд кровоснабжает практически весь левый же­лудочек. И даже если стеноз не превышает 50-75 %, он может быть гемодинамически значимым.

Вентрикулография и измерение давления в по­лостях сердца тоже имеют важное значение. Наи­более информативный параметр — фракция выб­роса. К показателям выраженной дисфункции ЛЖ относятся фракция выброса < 0,5; КДДЛЖ > 18 мм рт. ст. после введения контрастного веще­ства; сердечный индекс < 2,2 л/мин/м2, а также значительные или множественные нарушения ло­кальной сократимости.

Премедикация

Премедикация при ИБС проводится для устране­ния страха, тревоги и боли перед операцией. Она предотвращает активацию симпатической нерв­ной системы, неблагоприятно влияющую на кисло­родный баланс миокарда. С другой стороны, пере­дозировка лекарственных средств опасна, потому что она сопровождается гипоксемией, респиратор­ным ацидозом и артериальной гилотензией. Чаще всего применяют бензодиазепины, иногда в сочета­нии с опиоидами (гл. 8). Морфин (0,1-0,15 мг/кг в/м), введенный со скополамином (0,2-0,4 мгв/м), тоже позволяет добиться прекрасных результатов. Дозы препаратов для премедикации необходимо снизить при выраженной дисфункции ЛЖ, а так-


же при сопутствующих заболеваниях легких. При ем предписанных лекарственных препаратов еле дует продолжать вплоть до самой операции. Ле карства можно принимать внутрь с небольшие глотком воды, под язык, а также вводить в/м, в/] или чрескожно. Резкая отмена антиангиналъны: препаратов (особенно /3-адреноблокаторов) mo жет спровоцировать усиление симптомов ишемиг миокарда (эффектрикошета). Выявлено, что про филактический прием (3-адреноблокаторов снижа­ет риск развития интра- и послеоперационной ишемии миокарда, причем их действие более эф­фективно по сравнению с таковым антагонистов кальция. Многие врачи в периоперационном пери­оде при ИБС профилактически назначают нитра­ты в/в или чрескожно. Теоретически, это должно оказывать благоприятное воздействие, однако эф­фективность такой меры у больных, не принимав­ших нитраты длительное время, не установлена.


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.003 сек.)