АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Продолжающееся кровотечение

Читайте также:
  1. Венозное кровотечение
  2. Волдыри и кровотечение
  3. Вопрос 3: Когда идет кровотечение применять питьевой гель Алоэ Вера не нужно?
  4. КРОВОТЕЧЕНИЕ
  5. КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
  6. КРОВОТЕЧЕНИЕ И ГЕМОСТАЗ
  7. Кровотечение из носа и слизь
  8. Легочное кровотечение
  9. Правила оказания помощи при подозрении на внутреннее кровотечение (частые обмороки)
  10. Тактика ведения и лечения больных, поступающих с кровотечением из варикозного расширения вен пищевода.

Продолжающееся кровотечение чаще наблюдают после длительного ИК (> 2 ч). Как правило, оно обусловлено сочетанием нескольких причин: неадек­ватный хирургический гемостаз, неадекватное ус-


ТАБЛИЦА 21 -3. Вазопрессоры и инотропные средства

Препарат   Доза при в/в   Скорость   Действие  
    струйном введении   инфу ии Прямая стимуляция Непрямая стиму- Угнетение адренорецепторов ляция адрено- фосфо-  
            Альфа   Бета   рецепторов   диэстеразы  
Адреналин   2-10 мкг   1-2 мкг/мин   +   +++   О   О  
        2-10 мкг/мин   ++   +++   О   О  
        > 10 мкг/мин   +++   ++   о   о  
Норадреналин       2-16 мкг/мин   +++   ++   о   о  
Изопротеренол   1-4 мкг   1-5 мкг/мин   О   +++   о   о  
Добутамин       2-20 мкг/мин   О   ++   о   о  
Дофамин       2-10 мкг/мин   +   ++   +   о  
        10-20 мкг/мин   ++   +++   +   о  
        > 20 мкг/кг/мин   +++   ++   +   о  
Эфедрин   5-25 мг       +   ++   +   о  
Метараминол   100 мкг   40-400 мкг/мин   +++   ++   +   о  
Фенилэфрин   50-200 мкг   10-50 мкг/мин   +++   О   о   о  
Метоксамин   2-10 мг       +++   О   о   о  
Амринон   0,5-1,5 мг/кг   5-10 мкг/кг/мин   О   О   о   ++  
Милринон   50 мкг/кг   0,375-0,75 мкг/кг/мин   о   о   о   + 4-  

+ = слабый эффект;

++ = умеренный эффект;

+++ = сильный эффект.


транение действия гепарина, регепаринизация, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, гипотер­мия, невыявленные в предоперационном периоде на­рушения гемостаза, приобретенные нарушения ге­мостаза. Иногда отмечают отсутствие образования сгустка. После введения протамина ABC должно возвратиться к исходному значению, для чего мо­гут понадобиться дополнительные дозы препарата (25-50 мг). Регепаринизация (восстановление ак­тивности гепарина) после адекватной, на первый взгляд, нейтрализации объясняется либо перерас­пределением протамина из центральной камеры в периферическую (гл. 8), либо, наоборот, перерасп­ределением гепарина из периферической камеры в центральную. Гипотермия (< 35 0C) потенцирует нарушения гемостаза и должна быть устранена. Трансфузию тромбоцитов и факторов свертыва­ния необходимо проводить под лабораторным кон­тролем (количество тромбоцитов, коагулограмма), хотя при наличии технических сложностей и после массивных трансфузий допустима эмпирическая терапия (гл. 29).

Если кровотечение продолжается, несмотря на адекватный хирургический гемостаз и устране­ние действия гепарина (подтвержденное нормали­зацией ЛВС или отсутствием остаточного гепари­на), то наиболее вероятной его причиной является тромбоцитопения или тромб оцитопатия. Оба де­фекта относятся к известным осложнениям ИК. Тромбоцитопения < 100 000/мкл является показа­нием к трансфузии тромбоцитов. Реже причиной кровотечения становится выраженное истощение факторов свертывания при ИК (особенно факторов V и VIII), лабораторными признаками которого служит увеличение протромбинового времени (ПВ) и частичного тромбопластинового времени (ЧТВ); лечение состоит в инфузии свежезаморо­женной плазмы. Гипофибриногенемию (критерии: концентрация фибриногена в плазме < 1 г/л или увеличенное тромбиновое время в отсутствие оста­точного гепарина) устраняют введением крио-преципитата. Роль апротинина в профилактике кровотечения обсуждалась выше.Десмопрессин (0,3 мкг/кг в/в в течение 20 мин) повышает активность факторов VIIIuXII, а также фактора Виллебранда, высвобождая их из сосудистого эндотелия. В ряде случаев десмопрессин устраняет качественные де­фекты тромбоцитов, однако рутинное применение десмопрессина не рекомендовано. Иногда после ИК повышается фибринолиз, критериями чего являют­ся увеличение концентрации продуктов деградации фибрина (> 32 мкг/мл) или признаки лизиса сгуст­ков при тромбоэластографии; его устраняют е-ами-нокапроновой кислотой (ударная —доза 4-5 г в/в,


поддерживающая инфузия — 1 г/ч) или транекса-мовой кислотой (10 мг/кг).

Анестезия

Если не используется методика длительной инфу­зии анестетика, то после ИК рекомендуется ввести дополнительную дозу анестетика. Выбор препара­та определяется состоянием гемодинамики после ИК. При нестабильной гемодинамике вводят не­большую дозу опиоида; при гипердинамии боль­ные хорошо переносят ингаляционные анестети-ки. Если повышенное АД не снижается при струйном введении опиоида или увеличении кон­центрации ингаляционного анестетика, то показа­на инфузия нитроглицерина или нитропруссида. Опиоид вводят обязательно, даже если после ИК используют ингаляционный анестетик. Это обеспечивает седацию при транспортировке в от­деление интенсивной терапии и анальгезию в бли­жайшем послеоперационном периоде.

Транспортировка

Транспортировка больного из операционной в от­деление интенсивной терапии — потенциально опасный этап, сопряженный с риском отключения мониторов, передозировки или остановки инфу­зии лекарственных препаратов, гемодинамической нестабильности. Перед транспортировкой следует подготовить портативные мониторы, инфузион-ные насосы, полный баллон с кислородом и мешок Амбу. Минимальный объем мониторинга во время транспортировки включает ЭКГ, АД и пульсокси-метрию. Желательно также иметь дополнитель­ные каналы для регистрации параметров цент­ральной гемодинамики. Следует подготовить эндотрахеальную трубку, ларингоскоп, сукцинил-холин и лекарственные препараты для СЛР. При поступлении в палату интенсивной терапии боль­ного подключают к аппарату ИВЛ, проводят аус-культацию легких, подключают мониторы и инфу-зионные насосы (нельзя начинать инфузию всех препаратов одномоментно, поэтому насосы под­ключают по одному). Персоналу отделения интен­сивной терапии сообщают о ходе выполненной операции, интраоперационных осложнениях, про­водимой лекарственной терапии и ожидаемых трудностях.


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.004 сек.)