АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Постуральная артериальная гипотензия

Читайте также:
  1. Артериальная гипертензия
  2. Артериальная гипертензия беременных.
  3. Артериальная гипертония
  4. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПО - И ГИПЕРТЕНЗИЯ У ДЕТЕЙ.
  5. Артериальная гипотензия (гипотония)
  6. Артериальная недостаточность
  7. Физиологическая артериальная гипотония

Рис. 26-1.Положение сидя при операциях на задней черепной ямке

Постуральная гипотензия часто наблюдается у ней­рохирургических больных, т. к. вследствие ограни­чения приема жидкости и введения диуретиков у них снижен ОЦК. Кроме того, общая анестезия уменьшает или полностью блокирует компенса­торные реакции симпатической нервной системы, которые активируются в вертикальном положе­нии. При переводе больного в положение сидя может развиться выраженная артериальная гипо­тония. Правильная укладка, а также предваритель-


ное бинтование ног (от ступней до верхней части бедер) эластическими бинтами или использование эластических чулок помогают избежать тяжелой артериальной гипотонии. Эти меры снижают депо­нирование крови в венах и, возможно, уменьшают вероятность тромбоза вен. Уменьшение глубины анестезии во время перевода больного в положение сидя помогает поддержать сосудистый тонус. При необходимости для устранения преходящей гипо­тонии лучше прибегать к малым дозам вазопрессо-ров (эфедрин или фенилэфрин), а не инфузии большого объема жидкости. Более того, при нало­жении шипов головодержателя гипотония часто сменяется гипертонией (рис. 26-1).

Воздушная эмболия

Если давление в поврежденной и зияющей вене ста­новится ниже атмосферного, возникает воздушная эмболия. Это осложнение может произойти при любом положении больного (и при любой опера­ции), в том случае когда операционная рана распо­ложена выше уровня сердца. Распространенность воздушной эмболии наиболее высока при нейро­хирургических операциях, выполняемых в поло­жении больного сидя (20-40 %). Воздушной эмбо­лии способствуют сниженное ЦВД (особенно при слишком низком положении ног) и чрезмерная травматичность хирургических манипуляций.

Физиологические последствия воздушной эм­болии зависят от объема и скорости поступления воздуха, а также от проходимости овального отверс­тия межпредсердной перегородки (незаращенное овальное отверстие встречается у 10-25 % боль­ных). При незаращенном овальном отверстии воз­дух может попасть в артериальное русло и вызвать парадоксальную воздушную эмболию. Пузырьки воздуха с венозной кровью попадают в сосуды лег­ких, где в конце концов диффундируют в альвеолы и выводятся при выдохе. Если размер пузырьков мал, пациенты в большинстве своем переносят эм­болию без последствий, но если количество возду­ха слишком велико и превышает компенсаторные возможности легких, то давление в легочной арте­рии начинает возрастать. В результате из-за повы­шения постнагрузки на правый желудочек снижа­ется сердечный выброс. Заболевания сердца и лег­ких утяжеляют последствия воздушной эмболии: относительно небольшое количество воздуха при­водит к серьезным гемодинамическим расстрой­ствам. Закись азота, обладая способностью увели­чивать объем воздушного эмбола, может сильно осложнить состояние даже при небольшом объеме воздуха. В эксперименте на животных при анесте­зии с закисью азота воздушную эмболию со смер-


тельным исходом вызывал в 2-3 раза меньший объем воздуха, чем в контрольной группе. Многие анестезиологи полностью отказались от примене­ния закиси азота при операциях в положении больного сидя, а другие используют его в концент­рации 50 % (вместо 70 %) и отключают при обнару­жении воздушной эмболии.

Клинически воздушная эмболия часто прояв­ляется только при большом объеме поступившего воздуха. Анализ газов артериальной крови выяв­ляет умеренную гиперкапнию вследствие увеличе­ния мертвого пространства (участки легких с нор­мальной вентиляцией, но сниженной перфузией). Выраженные гемодинамические нарушения (на­пример, внезапная артериальная гипотония) могут возникать задолго до развития гипоксии. Быстрое поступление большого количества воздуха способ­но вызвать внезапную остановку кровообращения за счет обструкции выходного тракта правого же­лудочка (воздушный замок). Последствия пара­доксальной воздушной эмболии включают ин­сульт и инфаркт моикарда, которые часто обнару­живаются только после операции. Парадоксальная воздушная эмболия возникает при незаращенном овальном отверстии, особенно если трансатриалъ-ный градиент давления не соответствует норме (т. е. давление в правом предсердии не ниже, как это должно быть в норме, а выше, чем елевом). На­рушению градиента способствуют гиповолемия и, возможно, ПДКВ. По некоторым данным, давление в правом предсердии иногда преобладает над дав­лением в левом в какой-то момент сердечного цик­ла, в то время как средневзвешенный за отрезок времени трансатриальный градиент остается нор­мальным. Доказано, что в малом круге кровообра­щения воздух из венозной крови способен посту­пать в артериальную, поэтому во всех случаях не­обходимо избегать попадания даже мелких пу­зырьков воздуха в инфузионный раствор.

А. Катетеризация центральной вены. С помо­щью катетера в центральной вене можно аспириро-вать поступивший воздух. Многие врачи считают обязательным центральный венозный доступ для нейрохирургических операций, выполняемых в по­ложении больного сидя. Лучше всего использовать катетер с множественными отверстиями, располо­жив его в верхней части предсердия у места впаде­ния верхней полой вены. Правильное положение катетера подтверждают с помощью эндоваскуляр-ной электрокардиографии, регистрации формы пульсовой волны или рентгенографии. При эндо-васкулярной электрокардиографии правильное по­ложение катетера подтверждается регистрацией двухфазного зубца P. Если катетер продвинут


слишком дистально, зубец P будет варьироваться от отрицательного до положительного. При регистра­ции давления в правом желудочке положение кате­тера определяют по форме пульсовой волны (гл. 6).

Б. Мониторинг. Необходимо использовать са­мые чувствительные методы, поскольку обнаруже­ние даже небольшого воздушного эмбола дает сиг­нал к активному поиску места поступления воздуха и ликвидации дефекта. В настоящее время такими методами являются чреспищеводная двух­мерная ЭхоКГ и прекордиальная допплер-ЭхоКГ. С их помощью обнаруживается воздушный пузы­рек объемом всего 0,25 мл. При чреспищеводной двухмерной ЭхоКГ, кроме того, можно определить количество пузырьков и их прохождение через предсердие, а также оценить функцию сердца. При прекордиальной допплер-ЭхоКГ датчик устанав­ливают над правым предсердием (у правого края грудины, между третьим и шестым ребрами). Пре­рывание обычного допплеровского сигнала-свиста рокочущими звуками указывает на воздушную эм­болию. Изменение концентрации дыхательных га­зов в конце выдоха, а также давления в легочной артерии менее чувствительны, но также полезны для обнаружения воздушной эмболии еще до раз­вития явных симптомов. Воздушная эмболия вызывает внезапное снижение ETCO2, пропорцио­нальное увеличению мертвого пространства легких; к сожалению, снижение ETCO2 может наблюдать­ся также и при гемодинамических сдвигах, кото­рые не имеют отношения к воздушной эмболии. Для воздушной эмболии свойственно появление (или увеличение концентрации) азота в выдыхае­мой смеси, определяемое методом масс-спектро-метрии. Среднее давление в легочной артерии повышается прямо пропорционально объему по­ступившего воздуха. Снижение АД и сердечный шум при аускультации (шум мельничного коле­са) — поздние проявления воздушной эмболии.


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.003 сек.)