 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Интраоперационный период. Не следует применять анестетики с эпилептоген-ным потенциалом
Не следует применять анестетики с эпилептоген-ным потенциалом. Кетамин и метогекситал (в низких дозах) теоретически провоцируют судорожную активность, в связи с чем их нужно избегать. Противопоказаны (также исходя из теоретических предположений) большие дозы атра-курия и меперидина, ибо имеются данные об эпилептогенном потенциале их метаболитов (ла-уданозина и нормеперидина соответственно). Прием фенобарбитала в предоперационном периоде стимулирует микросомальные ферменты печени, что увеличивает потребность в неингаляционных анестетиках и усиливает гепатотоксич-ность галотана. Энфлюран в высокой дозе (> 2,5 %) на фоне гипокапнии даже у здоровых людей провоцирует появление на ЭЭГ эпилепти-формных изменений типа "спайк-волна". При использовании фенитоина и карбамазепина возникает необходимость в увеличении дозы неде-поляризующих миорелаксантов.
Дегенеративные
И демиелинизирующие
Заболевания
Болезнь Паркинсона Общие сведения
Болезнь Паркинсона обычно возникает в возрасте 50-70 лет. Это медленно прогрессирующее заболевание, также известное как дрожательный паралич, проявляется мышечной ригидностью по типу "зубчатого колеса" (при форсированном сгибании конечности больного мышцы поддаются уступообразно), тремором в покое ("катание пилюль"), застывшим выражением лица и семенящей походкой. Прогрессирующая ригидность и тремор постепенно приводят к физической нетрудоспособности, но интеллект на начальных стадиях заболевания не страдает. Болезнь Паркинсона обусловлена падением содержания дофамина в базальных ганглиях (нигростриарные проводящие пути). Утрата инги-бирующей дофаминергической активности приводит к усилению активирующего холинергического влияния на экстрапирамидную систему. Сходную симптоматику могут вызывать отравление угарным газом и тяжелыми металлами, энцефалиты, инсульты, а также некоторые антипсихотические средства.
При легком течении заболевания с целью уменьшения тремора в покое назначают холино-блокаторы центрального действия, в число которых входят тригексифенидил (артэйн), бензтропин (когентин), проциклидин (кемадрин) и бипериден (акинетон). При более тяжелом течении заболева-
ТАБЛИЦА 27-2. Противосудорожные средства
| Название | Период полувыведения (ч) | Доза1 (мг, если не указаны другие единицы) | Терапевтическая концентрация в сыворотке (мкг/мл) |
| Фенитоин (Дилантин) | 12-36 | 300-600 | 10-20 |
| Фенобарбитал (Люминол) | 50-200 | 10-40 | |
| Карбамазепин (Тегретол) | 12-17 | 200-1200 | 4-10 |
| Примидон (Мисолин) | 3-12 | 5-15 | |
| Этосуксимид (Заронтин) | 30-60 | 250-1500 | 40-100 |
| Вальпроевая кислота (Депакин) | 6-16 | 30-60 мг/кг | 50-100 |
| Клоназепам (Клонопин) | 18-30 | 1,5-18 | 0,02-0,08 |
| Габапентин (Нейронтин) | 5-7 | 900-1800 | неизвестна |
| Фелбамат (Фелбатол) | 20-23 | 1200-3600 | неизвестна |
| Ламотригин (Ламиктал) | 100-500 | неизвестна |
1 Стандартные суточные дозы для взрослых.
ния (акинезия и нарушение равновесия) используют препарат леводопа (предшественник дофамина). Сам дофамин не применяют, т. к. он не проникает через гематоэнцефалический барьер. Побочные эффекты леводопы включают тошноту, рвоту, дис-кинезию, аритмии и ортостатическую гипотонию. Гипотония может быть обусловлена истощением катехоламинов (за счет непрерывного подавления отрицательной обратной связи) и гиповолемией вследствие натрийуреза. Комбинация леводопы с ингибитором допа-декарбоксилазы (карбидопа, синемет) увеличивает доставку препарата в мозг и позволяет обходиться меньшими дозами. В ряде случаев назначают агонисты дофамина, например бромокриптин (парлодел) или перголид (пер-макс). На ранней стадии болезни Паркинсона хороших результатов подчас достигают с помощью селективного ингибитора MAO-B — селегилина (элдеприл). В отличие от неселективных ингибиторов МАО, селегилин не вызывает опасного потенцирования действия катехоламинов.
Анестезия
Прием препаратов для лечения болезни Паркинсона показан на протяжении всего периоперацион-ного периода, включая утро перед операцией, поскольку период полувыведения леводопы короток. Резкая отмена леводопы усугубляет мышечную ригидность и затрудняет вентиляцию. Противопоказаны препараты с антидофаминергической активностью, например фенотиазины, бутирофе-ноны (дроперидол), метоклопрамид, т. к. они усиливают симптомы заболевания. При обострении назначают холиноблокаторы (атропин) и антигис-таминные препараты (дифенгидрамин). Дифен-гидрамин особенно полезен для премедикации и интраоперационной седации при треморе. В период индукции анестезии у больных, долгое время получавших леводопу, часто возникает выраженная артериальная гипотония или гипертония. Вероятно, эта гемодинамическая нестабильность обусловлена относительной гиповолемией, истощением запасов катехоламинов, лабильностью вегетативной нервной системы, увеличением чувствительности рецепторов катехоламинов. Необходим тщательный мониторинг АД. Выраженную артериальную гипотонию устраняют низкими дозами вазопрес-соров прямого действия (фенилэфрин). Склонность к аритмиям делает нежелательным применение галотана, кетамина и растворов местных анестетиков, содержащих адреналин. Проблем с использованием миорелаксантов обычно не возникает, но сообщается о единичных случаях гиперкалиемии после введения сукцинилхолина. Перед
экстубацией при болезни Паркинсона среднетяже-лого и тяжелого течения необходимо особенно тщательно проверить адекватность самостоятельного дыхания и восстановление рефлексов с дыхательных путей.
Болезнь Альцгеймера Общие сведения
Болезнь Альцгеймера — распространенная патология пожилых людей, ею страдает 20 % лиц старше 80 лет. Болезнь характеризуется медленным снижением интеллектуальной функции (деменция). Утрата памяти на недавние события, депрессия, эмоциональная лабильность — ранние и частые, но слабо выраженные симптомы заболевания. Позже присоединяются экстрапирамидные расстройства, апраксия и афазия. Если у здоровых людей с возрастом мозг атрофируется только в некоторой степени, то при болезни Альцгеймера наблюдают значительную атрофию коркового вещества и увеличение желудочков, а при микроскопическом исследовании — невритические бляшки и фибрил-лярные отложения. Дефицит ацетилхолинтранс-феразы дает основание предположить, что клинические проявления обусловлены нарушением холинергической передачи в мозге.
Лечение симптоматическое. При легкой форме заболевания в ряде случаев эффективны препараты, повышающие содержание ацетилхолина в мозге (физостигмин).
Анестезия
При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания анестезия нередко осложняется дезориентацией больного и невозможностью установления с ним контакта. Приходится многократно успокаивать пациента и разъяснять ему ситуацию. При недееспособности больного согласие на операцию должно быть получено от ближайшего родственника или официального опекуна. У пациентов с болезнью Альцгеймера не рекомендуется применять препараты, влияющие на ЦНС, в связи с чем премедикацию не назначают. Регионарную анестезию проводят только при возможности контакта с больным. Быстрая элиминация делает ингаляционные анестетики препаратами выбора. Холиноблокаторы, проникающие через гематоэнцефалический барьер (атропин и скополамин) теоретически способны вызвать спутанность сознания в послеоперационном периоде, поэтому лучше использовать гликопирролат, который не
обладает способностью проходить через гематоэн-цефалический барьер.
Поиск по сайту: