АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть № ___

Читайте также:
  1. Есть ли смерть? И когда она наступает?
  2. Картина 17. Смерть девчат
  3. Не на жизнь, а на смерть.
  4. Повреждение и Смерть
  5. При отсутствии эффективного лечения м.б. смерть больного от почечной недостаточности.
  6. Смерть і безсмертя
  7. ТУРИЗМ - СМЕРТЬ ДЛЯ ЗАПОВЕДНИКОВ РОССИИ

(остаточне, попереднє, замість попереднього № ___,замість остаточного №___)

(видається для реєстрації в органах реєстрації актів цивільного стану)

 

"_____"______________20____р.

(дата видачі)

1 – мертвонароджений 2 – помер на 1-му тижні житті

 

1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого __________________________________________________________

 

_____________________________________________________________________________________________

2. Стать: чол.-1, жін.-2 (підкреслити).

 


3. Дитина народилася живою (мертвонародженою): рік ______ місяць _______ число _____ година _________

 

4. Дитина померла: рік __________ місяць___________ число ________ година __________


5. Місце смерті (мертвонародження): держава _____________, республіка, область ______________________

район ________________________ місто, смт – 1, селище – 2 __________________________ (підкреслити).

6. Прізвище, ім’я, по батькові матері ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

7. Смерть (мертвонародження) настала: у стаціонарі - 1, удома - 2, в іншому місці - 3 (підкреслити).

8. Дата народження матері _____________________________ 9. Громадянство ___________________________

10. Місце проживання матері померлої дитини (мертвонародженого) держава ____________________________

республіка, область _________________________________, район ___________________________________

місто, смт – 1, селище – 2 (підкреслити) _________________________________________________________

вул. _________________________________, буд. _____________, кв. __________


11. Пологи прийняли: лікар – 1, дипломована акушерка – 2, фельдшер – 3, інша особа – 4 (підкреслити).

 

12. Кількість попередніх вагітностей _____, з них пологи живим плодом _____, пологи мертвим плодом _____,

аборти ___________

13. Як закінчилась попередня вагітність: пологи живим плодом – 1, пологи мертвим плодом – 2, аборти – 3 (підкреслити)

(вписати, де)

 

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _лінія відрізу_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 |

Поиск по сайту:

Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.003 сек.)