 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Анкета донора
|
Читайте также: |
Приложение 1
К Порядку медицинского обследования
Донора крови и ее компонентов
(с изменениями от 16 апреля 2008 г.)
Анкета донора
Ф.И.О. донора____________________________________________________________
Возраст (полное число лет)___________________________ Пол _______________
| А. Общее состояние здоровья | Да | Нет |
| 1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее? | ||
| 2. Есть ли сейчас температура, головная боль, боль в горле, насморк, кашель? (нужное подчеркнуть) | ||
| 3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу? | ||
| 4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь? | ||
| 5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба? | ||
| 6. Принимали ли за последний месяц лекарства? Какие? | ||
| (указать) | ||
| 7. Производились ли прививки? | ||
| 8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача? Если "Да", по какому поводу | ||
| (указать) | ||
| Б. За прошедшие 6 месяцев: | ||
| 1. Производили ли Вам инъекции лекарств? | ||
| 2. Подвергались ли Вы хирургической операции? | ||
| 3. Производили ли Вам переливание крови или ее препаратов? | ||
| 4. Прокалывали ли Вам уши, делали ли акупунктуру или татуировку? | ||
| 5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой, сифилисом, ВИЧ-инфекцией? (нужное подчеркнуть) | ||
| В. Были ли у вас когда-нибудь: | ||
| 1. Потеря веса? | ||
| 2. Ночные поты? | ||
| 3. Обмороки? | ||
| 4. Гепатит, венерические заболевания? (нужное подчеркнуть) | ||
| 5. Крово(плазма)дачи? (нужное подчеркнуть) Если"Да", указать дату последней ______ | ||
| 6. Были ли отводы от кроводач? Если "Да", указать дату и причину отвода ______ | ||
| 7. Выезд за рубеж за последние 3 года? Если "Да", указать дату и название страны ______ | ||
| Г. Дополнительно для женщин: | ||
| 1. Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за последние 6 недель? | ||
| 2. Срок последней менструации | ||
| (указать) | ||
| 3. Состоите ли Вы на диспансерном учете? Если "Да", указать лечебно-профилактическое учреждение (диспансер, женская консультация, поликлиника) и причину | ||
Я прочитал(а), понял(а) и правильно ответил(а) на все вопросы анкеты, а также получил(а) ответы на все заданные мной вопросы. Я полностью осознал(а) значимость полученной информации для моего здоровья и здоровья пациента, которому будет произведена трансфузия компонентов и препаратов, полученных из моей крови(плазмы). Если я отношусь к группе риска по распространению вирусов гепатита В, С, ВИЧ и других болезней, я согласен(согласна) не сдавать кровь(плазму) для других людей. Я понимаю, что моя кровь(плазма) будет проверена на ВИЧ и другие вирусы.
Я информирован(а), что во время процедуры взятия крови(плазмы) возможны незначительные реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции), не являющиеся следствием ошибки персонала.
Я согласен(согласна) с тем, что моя кровь(плазма) будет использована так, как это необходимо больным людям.
Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25 ст. 2954).
Дата ____________________
Донор _______________ _____________________
(подпись) (ф. и. о.)
Медицинский работник ______________ ___________________
(подпись) (ф. и. о.)
Поиск по сайту: