Клиника, диагностика и лечение воспалительных процессов женских половых органов инфекционной этиологии в современных условиях

Механизмы, препятствующие активизации условно-патогенных микроорганизмов, присутствующих в половых путях, и их значение в воспалительном процессе:

1) Физическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища, обусловленные влиянием яичниковых гормонов;

2) Неспецифические антимикробные механизмы, действующие на клеточном уровне: фагоцитоз, неспецифические гуморальные факторы (трансферрин; опсонины, усиливающие, фагоцитарную активность клеток), лизоцим (обладает антимикробной активностью), лизин (выделяется тромбоцитами в очаге воспаления);

3) Иммунные механизмы защиты от грибковой, вирусной инфекции, внутриклеточных бактериальных паразитов (Т-лимфоциты, иммуноглобулины, система комплемента);

4) Для верхних отделов половой системы особое значение имеют защитные организмы на уровне цервикального канала и эндометрия:

- слизь, скапливающаяся в цервикальном, канале представляет собой своеобразный барьер, разделяющий верхние и нижние отделы полового тракта. Цервикальная слизь содержит антибактериальные вещества, антитела к таким микроорганизмам, как кишечная палочка, гонококки, сальмонелла, антитела к вирусам простого герпеса и грибам кандида;

- в матке защитную функцию несёт эндометрий, препятствующий проникновению микроорганизмов периодическим отторжением его функционального слоя во время менструации. Определённую защитную функцию во время менструации несут лейкоциты, инфильтрирующие базальный слой эндометрия. Богатое кровоснабжение матки обеспечивает её гуморальными факторами защиты.

Проникновение инфекционных агентов в верхние половые пути происходит с помощью сперматозоидов, трихомонад, возможен пассивный транспорт микроорганизмов, на последнем месте – гематогенный и лимфогенный пути.

Проникновение инфекции в верхние половые пути способствуют внутриматочные процедуры (зондирование, гистеросальпингография, гистероскопия, пертубация, Гидротубация, операции на половых органах), прерывание беременности.

Возбудителей воспалительных заболеваний женских половых органов делят на:

1) Специфические – туберкулёз, гонорея;

2) неспецифические – стафилококки, кишечная палочка, хламидии, микоплазмы, вирусы и др.

I. Вульвит – воспаление женских половых органов.

Различают:

1) Первичный вульвит – возникает в результате травмы с последующим инфицированием травмированных участков. Возникновению травмы может способствовать зуд наружных половых органов, наблюдаемый при диабете, гельминтозах, недержании мочи, кожных заболеваниях;

2) Вторичный вульвит – возникает при наличии воспалительного процесса во внутренних половых органах. Патологические выделения из влагалища, шейки матки, нарушая эпителиальный покров вульвы, тем самым создают благоприятные условия для проникновения микробов.

Клиника:

1) Острый вульвит – отёчность тканей. Диффузная гиперемия, гнойные выделения, гиперемия области паховых складок, внутренней поверхности бёдер, иногда увеличение паховых лимфатических узлов. Беспокоят жжение и зуд наружных половых органов, гнойные выделения, боли при движениях. При поражении вульвы кишечной палочкой выделения жидкие с неприятным запахом, желтовато-зелёного цвета; при стафилококковом поражении бели густые, жёлто-белого цвета;

2) хронический вульвит – проявления заболевания носят стёртый характер.

Диагноз:

1) Анамнез (действие производственной пыли, нарушение правил половой гигиены, химические и физические воздействия);

2) Гинекологический осмотр;

3) Бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого вульвы;

4) Кольпоскопия.

Лечение:

1) Лечение сопутствующих заболеваний, на фоне которых развивается вульвит;

2) При остром вульвите:

- постельный режим;

- половой покой;

- туалет наружных половых органов 2-3 раза в день тёплым раствором перманганата калия (1:10000), настоем ромашки, 2-3% раствором борной кислоты;

- примочки с фурацилином (раствор 1:5000) 3-4 раза в день;

- при сильном зуде – смазывание вульвы 5% анестезиновой мазью;

- при вульвите, вызванном условно-патогенной микрофлорой, - местно фуразолидон с полимиксина М сульфатом в порошке вместе с лактозой4

3) При хроническом вульвите – сидячие ванночки с перманганатом калия или настоем ромашки 2-3 раза в день по 10 минут.

II. Бартолинит – воспаление большой железы преддверия влагалища. Возможно поражение выводного протока железы (каналикулит), а также непосредственно железы:

1) Каналикулит – вокруг наружного отверстия выводного протока отмечается валик красного цвета. При надавливании на проток выделяется капелька гноя. При закупорке выводного протока возникает псевдоабсцесс железы: появляются припухлость овоидной формы на границе средней и нижней третей больших половых губ, гиперемия, синюшность, кожа над припухлостью подвижна. Ложный абсцесс выпячивает наружную или внутреннюю поверхность большой половой губы. Распространяется на малую половую губу и закрывает вход во влагалище. Температура субфебрильная. Отмечаются боли при ходьбе.

2) Воспаление железы с окружающей клетчаткой (истинный абсцесс большой железы преддверия влагалища) – общее состояние больной тяжёлое, высокая температура, отмечается припухлость большой и малой половых губ, которая постепенно увеличивается, имеется резкая болезненность особенно при ходьбе, пальпация абсцесса вызывает резкую боль, при значительном отделении гноя отмечается флюктуация. Возможно самопроизвольное вскрытие абсцесса с улучшением общего состояния, однако вскоре возникает рецидив.

Лечение:

1) При каналикулитах – в острой стадии рекомендуется антибактериальная терапия, пузырь со льдом, при улучшении состояния на 3-4-й день на область патологического очага назначают УФ-лучи, УВЧ или волны сантиметрового диапазона;

2) При псевдоабсцессе – вскрывают проток большой железы преддверия влагалища, выворачивают слизистую оболочку и подшивают её к слизистой оболочке вульвы. На следующий день после операции предпочтительно назначить магнитную терапию, что способствует более быстрому заживлению раны;

3) Истинный абсцесс – вскрытие абсцесса (над опухолью в области наружной поверхности большой половой губы производится крестообразный разрез до нижнего полюса гнойника) с последующим рыхлым дренированием, что ограничивает попадание микробов во влагалище. Одновременно назначаются антибиотики. В «холодной» стадии прибегают к энуклеации железы вместе с её протоком.

III. Кольпит – воспаление слизистой оболочки влагалища.

Предрасполагающими к развитию кольпита факторами могут быть: снижение эндокринной функции яичников, наблюдаемое при хроническом воспалении придатков. В пубертатном и старческом возрасте; нарушение целостности эпителиального покрова; патологические выделения из канала шейки матки с вторичным вовлечением в воспалительный процесс влагалища и др.

Воспалительная реакция может быть очаговой и диффузной (даже с распространением на влагалищную часть шейки матки и вульву).

Клиника:

1) Острый кольпит:

- серозно-гноевидные бели;

- зуд и жжение в области влагалища и вульвы, усиливающиеся при мочеиспускании;

- гиперемия слизистой оболочки влагалища, серозный или гнойный налёт, кровоточивость при дотрагивании. При тяжёлом течении обнаруживаются дефекты эпителия в виде ярко-красных участков неправильной формы (colpitis maculosa) либо имеются точечные участки инфильтрации сосочкового слоя влагалища, возвышающиеся над поверхностью (colpitis granulosa);

2) Хронический кольпит:

- небольшое количество серозно-гноевидных белей;

- мало выраженная гиперемия слизистой оболочки влагалища;

3) Атрофический кольпит:

- встречается в период менопаузы;

- бели с примесью крови;

- зуд в области наружных половых органов;

- при осмотре на атрофичной бледной слизистой оболочке влагалища, чаще в области сводов и боковых стенок, обнаруживают трещины. Участки, лишённые эпителиального покрова, которые легко кровоточат при прикосновении;

- при инфицировании влагалища появляются диффузная или очаговая гиперемия, сероватые налёты, гноевидные выделения.

Для уточнения вопроса об этиологии воспалительного процесса проводят бактериоскопическое или бактериологическое исследование отделяемого из влагалища.

Лечение:

1) Местная терапия:

- туалет наружных половых органов и спринцевание влагалища раствором перманганата калия, ромашки, сульфата цинка;

- введение во влагалище тампонов, смоченных галаскорбином, облепиховым маслом;

2) Общая терапия:

- антибиотики (после определения к ним чувствительности микробной флоры);

- гормонотерапия (эстрогены, прогестерон);

- физиотерапия (ультразвук, диадинамические, синусоидальные, модулированные токи, озокерит, грязи);

- витамины группы В, А, С, Р;

- десенсибилизирующие препараты;

3) При атрофическом кольпите:

- спринцевание настоем ромашки ил обрабатывают раствором перекиси водорода, после чего вводят во влагалище тампоны с антибактериальными препаратами и синэстролом. Лечение осуществляют в течение недели и более.

IV. Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки канала шейки матки.

Возникновению Эндоцервицита способствуют разрывы шейки матки, произошедшие во время родов, абортов, заболевания других отделов половой системы.

Клиника:

1) Острая стадия – слизисто-гнойные или гнойные бели, тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице, при осмотре – гиперемия вокруг наружного зева и мутные (из-за примеси лейкоцитов) выделения из канала шейки матки;

2) Хроническая стадия – редко отмечают выделения слизистого характера из половых путей. При длительном течении заболевания шейка матки гипертрофируется, нередко возникает псевдоэрозия.

Диагноз:

1) Данные клиники;

2) Кольпоскопия;

3) Цитологическое и морфологическое исследование биоптата, полученного из наиболее изменённого участка.

Лечение:

1) В острой стадии – антибиотики или сульфаниламидные препараты, спринцевание 2% раствором бикарбоната натрия или эвкалипта, ванночки из протаргола, колларгола, электрофорез цинка (эндоцервикально);

2) при возникновении эндоцервицита на фоне разрывов шейки матки, после противовоспалительного лечения показана пластическая операция на шейке матки.

V. Эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки.

Возникновению эндометрита способствуют осложнённые аборты, роды, диагностические выскабливания матки, гистеросальпингография и другие внутриматочные вмешательства.

При эндометрите поражаются функциональный и базальный слои слизистой оболочки матки. Воспалительный прцесс может распространятся на всю слизистую либо носит очаговый характер. При тяжёлом эндометрите в процесс вовлекается и мышечный слой, поражение которого может быть диффузным и очаговым.

Клиника:

1) Острый эндометрит:

- повышение температуры;

- боли внизу живота и в подвздошно-паховых областях;

- слизисто-гнойные выделения, жидкие, иногда с неприятным запахом (кишечная палочка). При десквамации эпителия к гнойным выделениям присоединяются кровянистые;

- гиперполименорея (при нарушении отторжения патологически изменённого эндометрия во время менструации);

- при влагалищном исследовании матка слегка увеличенная, болезненная, мягкой консистенции;

- по лимфатическим капиллярам и сосудам воспалительный процесс может распространяться на мышечный слой (эндомиометрит) и окружающую клетчатку;

- изменение гематологических показателей характерно для воспалительного процесса;

- бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого полости матки дают возможность определить микробную флору 9до антибиотикотерапии);

2) Хронический эндометрит:

- при длительном течении воспалительный процесс нередко распространяется на мышечный слой, при этом мышечные клетки постепенно заменяются соединительной тканью (эндомиометрит);

- матка становится более плотной, увеличенной;

- бели носят слизисто-гнойный характер;

- отмечаются боли внизу живота, в крестце и пояснице;

- часто появляются длительные и обильные менструации (гиперполименорея), реже – ациклические кровотечения;

- ограничивается подвижность матки вследствие воспаления покрывающей её брюшины при сращении с соседними органами (периметрит).

Лечение:

1) Острый эндометрит:

- постельный режим;

- холод на низ живота;

- антибиотикотерапия с учётом чувствительности микрофлоры;

- симптоматическая терапия (анальгетики);

- десенсибилизирующие средства;

- витамины, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (рутин, аскорбиновая кислота);

- при кровянистых выделениях – средства, сокращающие матку (эргонал, хинин);

- седативные средства;

- при необходимости инфузионная терапия;

2) Хронический эндометрит:

- терапия сопутствующих заболеваний;

- общеукрепляющие средства;

- по показаниям – седативные, десенсибилизирующие, витаминные препараты;

- гормонотерапия (чаще заместительная циклическая);

- антибиотикотерапия (при появлении признаков обострения эндометрита);

- физиотерапия:

а) при длительности заболевания менее 2 лет показано применение микроволн сантиметрового диапазона или магнитного поля УВЧ;

б) при длительности заболевания более 2 лет рекомендуется ультразвук в импульсном режиме или электрофорез цинка;

- курортное лечение (пелоидотерапия, бальнеотерапия).

VI. Сальпингоофорит – воспаление придатков матки.

Возникает обычно восходящим путём при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложнёнными родами и абортами, а также нисходящим – из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путём.

Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет её ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведёт к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним.

При тяжёлом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляются гнойное содержимое в трубе, и возникает пиосальпинкс, при котором в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырём. Часто воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник (сальпингоофорит).

Клиника:

1) Острый сальпингоофорит:

- боли внизу живота и пояснице. Выраженность болевых ощущений зависит от обширности распространения процесса по брюшине.

- гипертермия;

- дизурические и диспептические явления;

- изменения крови, присущие воспалительному процессу;

- увеличение и болезненность придатков матки. Степень увеличения зависит от выраженности гиперемии, экссудации, инфильтрации тканей лейкоцитами, а также от вовлечения в патологический процесс окружающих тканей;

- при пиосальпинксе наблюдаются: высокая температура, озноб, резкая боль внизу живота, симптомы раздражения брюшины, выраженные изменения со стороны крови;

2) Хронический сальпингоофорит:

- уплотнение, ограничение подвижности, нерезко выраженная болезненность придатков при их смещении вследствие спаечного процесса;

- хроническое воспаление придатков матки, особенно рецидивирующее, как правило, сопровождается нарушением функций нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем;

- обострения хронического сальпингоофорита может быть обусловлено усилением патогенных свойств возбудителя или вторичным инфицированием либо факторами неспецифического характера, связанными с переохлаждением, перегреванием, переутомлением, перенесённой ОРВИ и др. причинами, ослабляющими защитные силы организма;

- варианты обострения – с преобладанием признаков, присущих воспалению (при длительности заболевания в основном до 5 лет); с преобладанием изменений в ЦНС (при длительности заболевания более 5 лет);

- в результате длительного течения воспалительного процесса у больных нередко возникает трубное бесплодие.

Лечение:

1) При остром сальпингоофорите:

- физический и психический покой;

- легкоусвояемая пища и адекватное количество жидкости;

- антибиотикотерапия (с учётом чувствительности микрофлоры);

- холод на надлобковую область (действуя на рецепторы указанной области кожи, он оказывает болеутоляющий, противовоспалительный и гемостатический эффект);

- при лапароскопии – орошение патологического очага растворами с антибиотиками и антисептиками, разделение спаек, удаление образовавшихся абсцессов;

- электрофорез кальция, магния, цинка;

- при необходимости дезинтоксикационная терапия;

- витамины;

- биогенные стимуляторы (алоэ, ФИБС);

2) при хроническом сальпингоофорите:

- болеутоляющие, седативные, десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства по показаниям;

- антибиотики – в период обострения с признаками усиления воспалительного процесса; если рациональная антибиотикотерапия не проводилась в острой стадии или при предшествующих обострениях процесса; в процессе проведения физиотерапевтических процедур и при использовании препаратов, активирующих кровообращение, ферментные системы, обмен веществ и другие репаративные процессы в придатках матки, если существует риск усиления инфекционного фактора;

- физиотерапия:

а) при частых обострениях – микроволны санти- и дециметрового диапазона, индуктотерапия на область кожной проекции коры надпочечников;

б) при стойком болевом синдроме – диадинамические или синусоидальные модулированные токи, сочетанный электрофорез амидопирина и кислотного остатка салициловой кислоты;

в) при выраженном спаечном процессе – электрофорез протеолитических ферментов, меди;

- массаж:

а) ручной (сегментарный, точечный) – при эмоционально- невротических состояниях, обусловленных длительным течением воспалительного процесса;

б) вибрационный (аппаратный) – при инфантилизме и гипофункции яичников, осложнённых хроническим сальпингоофоритом;

в) ручной гинекологический – при остаточных явлениях (рубцы, спайки);

- лечебная физкультура (дыхательная гимнастика, упражнения для мышц спины, брюшного пресса, тазового дна, нижних конечностей);

3) При воспалительных мешотчатых образованиях придатков матки (пиосальпинкс, абсцесс яичника, Тубоовариальные образования) проводится хирургическое лечение – удаление гнойного мешотчатого образования. Перед операцией антибиотики не используются, т. к. капсула, имеющаяся на перечисленных образованиях, создаёт преграду для лекарственных препаратов. Широко применяются переливания плазмы, альбумина, реополиглюкина, глюкозы. Назначаются антигистаминные препараты. Одновременно больные получают симптоматическую терапию, сердечные средства, витамины.

VII. Пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза.

Пельвиоперитонит – вторичный воспалительный процесс, развивающийся как осложнение воспаления матки и придатков, пиосальпинкса или пиовара.

В зависимости от характера экссудата различают:

1) Серозно-гнойный пельвиоперитонит – характеризуется развитием спаечного процесса, сравнительно быстрым ограничением воспаления;

2) Гнойный пельвиоперитонит – характеризуется скоплением гноя в позадиматочном углублении.

Клиника:

1) температура 39-40^оС;

2) тахикардия;

3) сильные боли внизу живота;

4) тошнота, рвота;

5) боли при мочеиспускании и дефекации;

6) положительные симптомы брюшины;

7) при влагалищном исследовании, которое бывает часто затруднено из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки. В малом тазу непосредственно за маткой определяют инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища. Расположение инфильтрата высокое, у тела матки; границы его определённые сверху и с боков, неясные сверху; костей таза он не достигает; уплотняется медленно. Слизистая оболочка свода влагалища при этом свободно смещается.

С целью определения характера экссудата и типа возбудителя производят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища.

Абсцесс прямокишечно-маточного кармана брюшины – особая форма пельвиоперитонита, которая может возникнуть при разрыве пиосальпинкса, пиовара, перфорации матки при внебольничном аборте, нагноении гематомы при нарушенной трубной беременности. В этом случае при ректовагинальном исследовании определяется инфильтрат полушаровидной формы, выпячивающий задний свод влагалища. Инфильтрат не переходит на боковые стенки малого таза. Консистенция инфильтрата в начале заболевания плотноватая, а при появлении гноя определяется характерная флюктуация.

При пельвиоперитоните, вызванном кишечной палочкой, экссудат имеет серозно-гнойный характер с запахом кала; для стафилококковой и стрептококковой инфекции типичен гнойный и серозно-гнойный экссудат. При нагноении заматочной гематомы в гное имеется примесь крови.

VIII. Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки.

Предрасполагающими к возникновению параметрита факторами (вне беременности) могут быть расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, операции на шейке матки, введение внутриматочных контрацептивов, удаление интралигаментарно расположенной опухоли.

Микробы могут попадать в параметральную клетчатку различными путями, но чаще по лимфатическим сосудам из матки.

В зависимости от топографии клетчатки малого таза выделяют:

1) Передние параметриты – инфильтрат – определяется спереди от матки, сглаживая передний свод. Инфильтрат при этом может распространяться на предпузырную клетчатку и переднюю брюшную стенку;

2) Боковые параметриты – воспалительный процесс сверху ограничивается верхним отделом широкой связки, снизу – нижним отделом кардинальных связок, сбоку – стенкой малого таза. При боковом параметрите инфильтрат располагается рядом с боковой поверхностью матки и переходит на боковую поверхность стенки матки и таза; при этом происходит сглаживание бокового свода влагалища и слизистая оболочка под инфильтратом теряет подвижность;

3) Задний параметрит – воспаление клетчатки между маткой и прямой кишкой. Инфильтрат при этом плотно охватывает прямую кишку, нередко вызывая сужение её просвета.

Пельвиоцеллюлит – воспаление всей клетчатки малого таза.

В течение параметрита различают три стадии:

1) Стадия инфильтрации – расширение сосудов, периваскулярный отёк и мелкоточечная инфильтрация клетчатки;

2) Стадия экссудации – массивный выход из сосудистого русла лейкоцитов и других форменных элементов крови, инфильтрат доходит до стенок таза;

3) Стадия уплотнения экссудата – экссудат, богатый фибриногеном, при превращении последнего в фибрин приобретает значительную плотность.

Клиника:

1) боли внизу живота, постоянные, иррадиирующие в крестец и поясницу;

2) гипертермия;

3) тахикардия;

4) при влагалищном исследовании – резко выраженная болезненность матки, на 3-4-й день заболевания- отклонение её в здоровую сторону или вверх, от инфильтрата отделить её невозможно; инфильтрат становится плотным, неподвижным, крестцово-маточные связки чётко не определяются;

5) при распространении процесса больная принимает вынужденное положение – на стороне поражения нога согнута в тазобедренном суставе;

6) изменения в крови, характерные для воспаления;

7) если в процесс вовлекаются мочевой пузырь или прямая кишка, то появляются явления цистита или проктита;

8) возможен прорыв гнойника в мочевой пузырь или прямую кишку;

9) при параметрите определяется притупление перкуторного тона над верхней передней подвздошной остью на стороне поражения.

Диагноз:

1) анамнез;

2) клиника;

3) Ректовагинальное исследование;

4) цистоскопия;

5) ректороманоскопия;

6) с целью определения характера экссудата производят пункцию через свод влагалища в месте наиболее низкого расположения инфильтрата.

Лечение:

1) Антибактериальная терапия (сначала применяют антибиотики широкого спектра действия, а затем – с учётом чувствительности микробной флоры);

2) Десенсибилизирующие средства;

3) Дезинтоксикационная терапия (внутривенное капельное введение жидкости – гемодез, реополиглюкин, глюкозоновокаиновая смесь и др.);

4) анальгетики;

5) Холод на низ живота;

6) Физиотерапевтическое лечение – применяется, начиная с подострой стадии воспалительного процесса (электрофорез меди, цинка, калия и др.). В хронической стадии назначают парафин, озокерит, грязи и бальнеолечение;

7) Необходимо следить за функцией кишечника и мочевого пузыря;

8) Хирургическое лечение:

- При позадиматочном абсцессе и нагноившемся заднем параметрите производят пункцию заднего свода влагалища, гной извлекают шприцем, а затем вводят антибиотики;

- При выпячивании заднего свода, а иногда и задней стенки влагалища показано срочное вскрытие свода с введением дренажа (кольпотомия);

- После перехода процесса в подострую стадию постепенно начинают воздействие физическими факторами (УФ-лучи, УВЧ). В хронической стадии возможно применение электрофореза меди, цинка, ультразвука, грязелечение;

- При перитоните, возникшем вследствие разрыва пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального гнойного воспаления, а также при частых длительных обострениях, не поддающихся консервативному лечению, показано хирургическое лечение. Объём оперативного вмешательства (удаление поражённых придатков, матки с придатками) зависит от стадии заболевания. У молодых женщин такие вмешательства по возможности должны носить щадящий характер, в более пожилом возрасте проводят радикальные операции;

- Оперативное лечение хронических гнойных процессов в малом тазу должно проводиться только вне обострения (в «холодный» период).

IX. Трихомоноз – заболевание, вызываемое влагалищными трихомонадами (простейшими, относящимися к классу жгутиковых).

Заражение происходит, как правило, половым путём. Неполовое заражение возможно через руки медицинского персонала при несоблюдении правил асептики, а также через предметы личного туалета, которыми незадолго до этого пользовалась больная. Бытовой путь заражения чаще наблюдается у девочек. Девочки могут инфицироваться во время родов от больных матерей.

Возникновению клинических проявлений трихомоноза способствуют общие заболевания, хронические инфекционные заболевания, гиповитаминоз, снижение функциональной активности яичников, изменения в слизистой оболочке влагалища.

Основным и первичным местом внедрения трихомонады является влагалище. В воспалительный процесс часто вовлекаются уретра и парауретральные ходы. Реже трихомонады проникают в большие железы преддверия, мочевой пузырь, прямую кишку, ещё реже в полость матки и её придатки.

Особенно часто трихомоноз встречается у больных гонореей, что объясняется общностью путей заражения, а также фагоцитозом гонококков трихомонадами.

Инкубационный период колеблется от 3 дней до 3-4 недель, составляет в среднем 10-14 дней.

Различают следующие варианты течения трихомоноза:

1) Свежий трихомоноз с острым, подострым и торпидным (малосимптомным) течением;

2) Хронический трихомоноз (при длительности заболевания свыше 2 мес.);

3) Асимптомный трихомоноз (стойкое или транзиторное трихомонадоносительство).

Клиника:

1. Трихомонадный вульвит и вестибулит – чаще встречается у девочек. При остром воспалении больные жалуются на жжение в области наружных половых органов, обильные гнойные пенистые выделения. Зуд иногда учащённые позывы на мочеиспускание. При осмотре слизистая вульвы, преддверие влагалища отёчна, гиперемирована, покрыта жидкими гнойными выделениями, с мелкоточечными кровоизлияниями (эрозии). При хроническом процессе больные жалуются на периодически появляющийся зуд, небольшие выделения. При осмотре отмечается очаговая гиперемия слизистой вульвы.

2. Трихомонадный уретрит – возможно бессимптомное течение даже в острой стадии. При появлении клиники больные жалуются на резь, болезненность при мочеиспускании (особенно в конце его). При осмотре губки отёчны, гиперемированы, стенки мочеиспускательного канала инфильтрированы, при надавливании из уретры выделяется гной. При хроническом процессе больные жалоб не предъявляют. Уретра нередко пальпируется в виде плотного тяжа, отделяемое скудное. При поражении парауретральных желёз слизистая оболочка вокруг них гиперемирована, выделения гнойные, жидкие. При хроническом процессе пальпируются плотные узелки.

3. Трихомонадный кольпит.

При остром и подостром кольпите больные предъявляют жалобы на обильные бели нередко разъедающнго характера и с неприятным запахом, резкий зуд, жжение, болезненность при половом акте. Бели обильные, жидкие, гнойные, пенистые, иногда с примесью крови. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, легко кровоточит, покрыта гнойными выделениями (простой острый кольпит); имеет зернистый характер, гранулёзные точки резко гиперемированы и не исчезают при надавливании (острый гранулёзный кольпит); покрыта красными пятнами, возвышающимися над поверхностью слизистой оболочки (макулёзный кольпит).

При хроническом процессе больные жалуются на периодически появляющиеся зуд и выделения. При осмотре обнаруживают очаговую гиперемию слизистой оболочки с мелкоточечными кровоизлияниями.

4. Трихомонадный эндоцервицит.

Шейка матки при осмотре отёчная, с диффузной (при остром процессе) или очаговой (при хроническом) гиперемией, с образованием истинной эрозии (чаще на задней губе). Выделения гнойные, жидкие пенистые.

При восходящем трихомонозе часто наблюдаются эндомиометрит, сальпингоофорит, периметрит.

Диагноз:

1) жалобы;

2) анамнез;

3) клиническая картина;

4) микроскопия патологического материала 9выделения влагалища, цервикального канала, моча, смывы прямой кишки и др.);

5) при отрицательном результате микроскопического исследования проводят бактериологическое исследование.

Лечение:

1) Лечению подлежат все больные, у которых обнаружены трихомонады, независимо от наличия или отсутствия у них воспалительных проявлений;

2) Необходимо лечить одновременно обоих супругов (или половых партнёров);

3) Запрещение половой жизни в период лечения и последующего контроля;

4) Метронидазол (или другие производные нитроимидазола) – на курс лечения используется 5г препарата, иногда при осложнённых и хронических формах курсовая доза может быть увеличена до 7,5-10г;

5) Местное лечение – проводят лишь при непереносимости препарата или противопоказаниях к нему или при упорном течении смешанной инфекции (гонорейной, хламидийной) в период иммунотерапии вместе с метронидазолом:

- свинцовые примочки;

- обработка стенок влагалища 4% водным раствором метиленового синего;

- промывание влагалища настоем ромашки или шалфея с обработкой стенок влагалища 4% раствором метиленового синего;

- вагинальные шарики с осарсолом;

- тампоны с пастой (содержащей осарсол, окись цинка, крахмал, глицерин или октилин).

Местное лечение проводят в течение 7-10 дней.

Критерии излеченности:

- первый контроль (взятие мазков) проводят через 7-10 дней после окончания лечения, а затем в течение 3 менструальных циклов (или месяцев у девочек). Анализы берут до и после менструации, у девочек – 1 раз в месяц;

- больные считаются излеченными при отсутствии в мазках трихомонад на протяжении 3 менструальных циклов (или месяцев у девочек).

Девочки, страдающие трихомонозом, не могут посещать детские сады и ясли вплоть до полного выздоровления. Девочки-школьницы и женщины, больные трихомонозом, не допускаются к занятиям или к работе в детских учреждениях.

IX. Гонорея – венерическая болезнь, вызываемая гонококками.

Основной путь заражения гонореей – половой. В очень небольшом проценте случаев он происходит неполовым путём (бытовым) – через различные предметы обихода (бельё, губки, мочалки). Заражение девочек возможно ещё во внутриутробном периоде. Когда гонококки попадают в организм плода во время его прохождения по родовым путям.

Для гонококка характерны следующие признаки:

- внутриклеточное расположение (в протоплазме полинуклеаров);

- бобовидная форма диплококка;

- отрицательное отношение к окраске по Грамму.

Гонококки поражают отделы половой системы, выстланные однорядным эпителием: цилиндрическим (уретра, парауретральные ходы, выводные протоки больших желёз преддверия влагалища, цервикальный канал, тело матки, маточные трубы) и эндотелием (синовиальные оболочки, брюшина, зародышевый эндотелий, яичники), а также мочевой пузырь и прямую кишку.

Слизистая оболочка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонорейной инфекции. Только при изменениях, связанных с беременностью и возрастом (у девочек до периода полового созревания и у женщин в постменопаузе), когда слизистая оболочка имеет характер однорядного эпителия, возможно возникновение кольпита гонорейной этиологии.

Гонококк внедряется при попадании на слизистую оболочку субэпителиально (без предварительного повреждения). Гонорейная инфекция распространяется чаще по слизистой оболочке путём непосредственного перехода по «каналам» (каналикулярный путь распространения – по протяжению).

Гонококки могут проникнуть в кровь, чему способствует обильная сеть кровеносных и лимфатических сосудов в мочеполовых органах.

Приобретённого иммунитета при гонорее нет: переболевший гонореей может заразиться повторно. Реинфекция обычно протекает также остро, как и первичное заражение. Врождённого иммунитета к этой инфекции также не существует. Возможно развитие у некоторых людей нестерильного тканевого иммунитета (относительная невосприимчивость к собственному – гомологичному – штамму гонококка).

При лечении сульфаниламидами и антибиотиками в недостаточных для излечениях дозах могут образоваться L-формы гонококков, отличающиеся от типичной морфологическими и биологическими свойствами. L-формы гонококков в соответствующих условиях вновь могут приобрести типичные свойства возбудителя.

Инкубационный период при гонорее обычно длится от 3 до 5 дней, чаще равен 14-15 дням.

Первый очаг заболевания может быть полностью излечен в сравнительно короткий срок. При неправильном лечении или его отсутствии инфекционный очаг может существовать длительное время.

Классификация:

1. По клиническому течению:

1) Свежая гонорея – длительность заболевания до 2 месяцев:

- острая гонорея – воспалительные процессы, возникшие не более 2 недель назад;

- подострая гонорея – воспалительные процессы, давность которых составляет 2-8 недель;

- торпидная (малосимптомная) гонорея – вариант течения заболевания, когда при незначительных клинических проявлениях или их отсутствии удаётся обнаружить гонококки;

2) Хроническая гонорея – вяло протекающее заболевание продолжительностью более 2 мес.

2. Топографоанатомическая классификация:

1) Восходящая гонорея;

2) Гонорея мочевыделительной системы;

3) Ректальная гонорея;

4) Метастатическая гонорея.

Пути распространения гонорейной инфекции:

1) Восходящий – уретра, шейка матки, эндометрий, трубы, брюшина;

2) Гематогенный – проникновение гонококков в кровяное русло.

Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов:

1. Гонорейный уретрит.

Кратковременно отмечаются неприятные ощущения (боли и рези) в начале мочеиспускания. При более длительном процессе, когда поражается шейка мочевого пузыря, мочеиспускание учащено с резью в конце его. Возможно бессимптомное течение уретрита (иногда при острой гонорее, очень часто при хронической гонорее).

При исследовании больной в острой стадии заболевания обнаруживают отёчность и гиперемию губок уретры, которые возвышаются в виде валика; уретра инфильтрирована, пальпация её болезненна.

При распространении инфекции на парауретральные ходы отмечается гиперемия в области их выводных протоков. Выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета, нередко содержат гонококки.

При хроническом уретрите выделения отсутствуют, отмечается уплотнение уретры при пальпации через переднюю стенку влагалища.

2. Гонорейный эндоцервицит.

Воспалительные изменения развиваются в покровном эпителии и в строме слизистой оболочки шейки матки, а также в цервикальных железах. В железах нарушается целостность базальной мембраны, развиваются микроабсцессы, а при задержке секрета – кисты.

Основные жалобы в остром периоде – гноевидные бели, тянущая боль внизу живота и в области крестца. При осмотре с помощью зеркал отмечаются отёчность и гиперемия слизистой шейки матки с ярко-красной, легко кровоточащей истинной эрозией вокруг наружного отверстия цервикального канала; из канала стекают слизисто-гнойные выделения в виде ленты.

В хронической стадии бели становятся слизистыми, жалоб больные не предъявляют. При осмотре шейка матки менее отёчна, гипертрофирована, с циркулярной эрозией вокруг наружного зева и с кистами шеечных желёз; выделения из цервикального канала отсутствуют или мутно-слизистые.

3. Гонорейный бартолинит – развивается через 2-3 недели после заражения.

При поражении выводных протоков желёз (каналикулит), как правило, двусторонним, определяются гиперемия вокруг наружных отверстий протоков (гонорейные пятна), незначительные слизисто-гнойные выделения, болезненность и отёчность протоков при пальпации.

В хронической стадии протоки пальпируются в виде чувствительного тяжа или узелков, выделения отсутствуют.

При закупорке наружного отверстия протока гной скапливается в протоке и растягивает его, формируя ложный абсцесс железы.

В случае присоединения к гонококкам гноеродных микроорганизмов формируется истинный абсцесс с соответствующей клиникой.

При ложном и истинном абсцессе требуется хирургическое лечение: вскрытие абсцесса и проведение операции марсупкализации. В противном случае процесс может протекать длительно с обострениями.

4. Гонорейный кольпит и вульвовагинит – могут возникать в детском возрасте, при беременности и в постменопаузе.

При остром кольпите пациентки предъявляют жалобы на обильные выделения. Жжение и зуд. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована. Нередко цианотична с обильным гнойным отделяемым светло-жёлтого или зеленовато-жёлтого цвета.

При свежей гонорее вульвы больные жалуются на жжение, обильные выделения, раздражающие кожу промежности и поверхности бёдер. Слизистая оболочка вульвы отёчна, легко кровоточит, покрыта гнойными выделениями. На гребнях больших половых губ нередко образуются гнойные корочки, под которыми обнаруживаются изъязвления.

В хронической стадии в области вульвы и преддверия могут образовываться остроконечные кондиломы. При вагиноскопии обнаруживают отёчность и гиперемию слизистой оболочки, больше выраженные в области сводов.

5. Гонорейный проктит – протекает большей частью незаметно;

Обычно развивается вторично в результате затекания гноя из половых путей.

В острой стадии проктит сопровождается болезненными ощущениями, тенезмами, жжением и зудом в заднем проходе и незначительными выделениями. При осмотре кожа вокруг ануса гиперемирована, складки отёчны с наличием трещин и гнойного отделяемого.

При хроническом процессе симптомы выражены слабее, жалобы почти отсутствуют. Отмечается атрофия слизистой оболочки, изредка наблюдаются полипозные разрастания.

Формы восходящей гонореи:

1. Гонорейный эндометрит.

Морфологические изменения в эндометрии зависит от фазы менструального цикла, в которую произошло внедрение гонококков: обычно поражается базальный слой эндометрия (после менструации, родов, абортов), реже проникновение гонококков происходит в период пролиферации и секреторных изменений в эндометрии. Во время менструации инфицированный функциональный слой отторгается, однако гонококки проникают в остатки желёз базального слоя. Воспалительный процесс тормозит регенерацию и последующие циклические процессы в эндометрии, менструация запаздывает, может быть обильной и болезненной, нередко появляются небольшие кровянистые выделения в дни овуляции.

Для хронического эндометрита характерно наличие воспалительных инфильтратов, очагового фиброза стромы иногда с очаговой гиперплазией базального слоя эндометрия; обычно изменения возникают и в эндометрии.

В острой стадии заболевания пациентки отмечают ощущение тяжести внизу живота, недомогание, головную боль, обильные серозно-гнойные, сукровичные или кровянистые выделения. Повышение температуры и боль схваткообразного характера отмечаются в случае нарушения оттока экссудата из матки. Как правило, наблюдается изменение менструаций. При бимануальном исследовании определяются увеличенная болезненная матка мягковатой консистенции. У многих повышается СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов в крови.

При хроническом эндометрите жалобы менее выражены, менструации обильные, выделения постепенно становятся прозрачными. При бимануальном исследовании отмечается некоторое увеличение матки, но консистенция её плотная. Хронический эндометрит нередко проявляется расстройствами менструальной функции, зачатия, развития и сохранения беременности, течения родов и послеродового периода.

Послеродовой гонорейный эндометрит проявляется на 2-3-й неделе после родов, характеризуется субинволюцией матки, наличием буро-гнойных лохий. У некоторых родильниц гонорея проявляется одно- и двукратным подъёмом температуры тела в первые дни послеродового периода.

2. Гонорейный сальпингоофорит – обычно бывает двусторонним.

В острой стадии возникают гиперемия, отёк складок, слизистой оболочки труб, лейкоцитарная инфильтрация стромы, изъязвление и десквамация эпителия, что вызывает слипание складок, образуется гнойный или серозно-гнойный экссудат.

В подострой стадии фимбрии втягиваются, слипаются своей брюшинной поверхностью, нередко образуются сакросальпинксы.

В хронической стадии преобладают рубцово-спаечные процессы, моторная функция труб нарушается, трубы становятся непроходимыми.

Поражение яичников у большинства больных вторичное в результате проникновения гонококков, содержащихся в экссудате, из абдоминальных отделов труб.

При катаральном сальпингите отмечаются субфебрильная температура, повышение СОЭ. При бимануальном исследовании с двух сторон определяются болезненные утолщённые придатки.

При гнойном сальпингоофорите заболевание протекает остро с болью внизу живота, ознобом, значительным изменением общего состояния. Повышением температуры тела, увеличением лейкоцитов крови, повышением СОЭ (до 40-60 мм/час). Заболевание может протекать длительно с частыми обострениями, формированием воспалительных тубоовариальных (двусторонних) образований, пиосальпинкса. При бимануальном исследовании определяются с обеих сторон подвёрнутые кзади болезненные увеличенные (иногда до значительных размеров) придатки матки.

Хронический сальпингоофорит сопровождается постоянной ноющей болью внизу живота, вздутием кишечника, запором, пониженным половым влечением, нарушением менструальной и репродуктивной функции спаечным процессом в малом тазу. При бимануальном исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки. Изменений общего состояния и картины крови не отмечается.

3. Гонорейный пельвиоперитонит.

Процесс обычно начинается с брюшного покрова маточных труб, распространяется на периметрий. Брюшину малого таза и брюшной полости, характеризуется склонностью к образованию спаек и сращений. При гонорее сравнительно редко происходит распространение процесса за пределы малого таза.

Для гонорейного пельвиоперитонита характерно внезапное начало – резкая боль внизу живота, тошнота, рвота. Задержка стула и газов, повышение температуры тела. Живот при пальпации резко болезненный с выраженными симптомами раздражения брюшины (больше в гипогастральной области). Язык обложен, суховат. При бимануальном исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности сводов влагалища. Общее состояние остаётся удовлетворительным. Через 5-7 дней наступает улучшение, через 2-3 недели заболевание переходит в подострую стадию.

При бимануальном исследовании в период стихания процесса обнаруживаются морфологические изменения (сальпингоофорит, пиосальпинкс, воспалительное тубоовариальное образование), на фоне которых развился пельвиоперитонит.

Возможно развитие диффузного гонорейного перитонита, для которого характерно бурное начало – резкие боли по всему животу, тошнота, рвота, озноб, жидкий стул, учащённое с резью мочеиспускание, слабость. Заболевание чаще связано с менструацией или с половой жизнью, реже с произведённым искусственным абортом. Отмечаются высокая температура тела. Тахикардия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ. Живот умеренно вздут, болезненный по всем отделам с мышечным напряжением и симптомами раздражения брюшины по всему животу. При гинекологическом исследовании детальная пальпация невозможна из-за болезненности. Выделения из половых путей кровяные, реже гнойные.

Диагностика:

1) Анамнез заболевания (появление заболевания через 3-4 дня после начала половой жизни, случайной половой связи и т.п.);

2) Клиническая картина;

3) Диагноз ставится только на основании обнаружения гонококков в выделениях из уретры, половых путей, смывах прямой кишки или из брюшной полости при бактериоскопическом и бактериологичеком исследованиях.

При хронической и свежей торпидной форме гонореи бактериоскопическое и бактериологическое исследования необходимо проводить в течение 3 дней после провокации.

Методы провокации:

1) Химическая – смазывание уретры на глубину 1-2см 1-2% раствором нитрата серебра, нижнего отдела прямой кишки на глубину 4см 1% раствором Люголя в глицерине, цервикального канала на глубину 1-1,5см 2-5% раствором нитрата серебра;

2) Биологическая – внутримышечно вводят гоновакцину (500 млн. микробных тел) или гоновакцину одновременно с пирогеналом (200 минимальных пирогенных доз – МПД); в условиях стационара гоновакцину можно вводить регионарно в подслизистый слой шейки матки и уретры (100 млн. микробных тел);

3) Физиологическая – мазки берут во время менструации в дни наибольшего кровотечения или на 2-й, 3-й, 4-й день менструации;

4) Термическая – воздействие на органы малого таза в течение 3 дней физическими факторами;

5) Механическая – массаж уретры через заднюю её стенку;

6) Алиментарная – применение острой и солёной пищи.

Лучше использовать комбинированную провокацию.

Мазки отделяемого (а при необходимости и посев) из всех очагов поражения берут через 24-48 и 72 часа, посевы – через 72 часа.

В случае обнаружения в мазках при бактериоскопическом исследовании большого количества лейкоцитов и эпителиальных клеток при отсутствии бактериальной флоры мазок считается подозрительным на гонорею. Такой пациентке необходимо произвести культуральное исследование или повторить бактериоскопическое после комплексной провокации.

Лечение:

1) Дерматовенерологами проводится лечение гонореи нижнего отдела мочеполовых органов и хронической восходящей, гинекологами – острой и подострой восходящей гонореи;

2) Стационарному лечению подлежат девочки с любой формой гонореи и женщины с острой восходящей гонореей;

3) Антибиотикотерапия:

- используют в первую очередь пенициллины. В связи с тем, что современная гонорея протекает как смешанная инфекция, распространение получили антибиотики широкого спектра действия (тетрациклины, группа левомицетина, макролиды, аминогликозиды);

- для повышения эффективности лечения необходимо сочетать антибиотики с сульфаниламидами, а при присоединении септической флоры – с нитрофуранами и производными пиразолона; трихомонад – трихопола и метронидазола; грибов – нистатина, леворина; хламидий и гемофильных влагалищных палочек – тетрациклина в больших дозах;

- при отсутствии эффекта от лечения антибиотиками в течение 5 дней следует назначить антибиотики др. групп;

- курсовые дозы антибиотиков при гонорее нижнего отдела мочеполовых органов в 2 раза ниже, чем при восходящей гонорее, при которой антибактериальная терапия используется в течение 5-7 суток;

4) Иммунотерапия (специфическая – гонококковой вакциной, неспецифическая – пирогенал, продигиозан, а также аутогемотрансфузия) – показана при безуспешном лечении антибиотиками, торпидном и хроническом течении и восходящей гонорее (если нет значительного повышения температуры тела при подостром течении и по стихании острых явлений при остром течении. Противопоказания: возраст до 3 лет, туберкулёз, органические поражения сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезнь, тяжёлые заболевания печени и почек, истощение, анемия, аллергия, менструация, беременность, тяжёлые формы диабета, поражения ЦНС;

- гоновакцину вводят внутримышечно и внутрикожно. Начальная доза 150-250 млн. микробных тел. Инъекции делают через 1-2 дня в зависимости от реакции. При каждой последующей инъекции дозу увеличивают на 150-250 млн. микробных тел. Всего проводят 6-8 инъекций. Реакция на введение гоновакцины бывает общей (недомогание, головная боль, слабость), температурной, очаговой (усиление выделений, болезненность в очагах поражений) и местной (болезненность и гиперемия в месте инъекции);

- пирогенал назначают, начиная с 25-50 МПД. Инъекции производят внутримышечно через 1-2 дня. Последующую дозу увеличивают на 25-75-100 МПД в зависимости от реакции. Максимальная разовая доза – 1000 МПД;

- продигиозан вводят внутримышечно, начиная с дозы 15 мкг. При повышении температуры до 38^оС при следующей инъекции дозу препарата не повышают; если температура выше 38^оС дозу препарата уменьшают вдвое. Постепенно последующие дозы увеличивают на 10-25 мкг в зависимости от реакции организма. Курс состоит из четырёх инъекций, которые производят с интервалом 4-5 дней. Максимальная доза препарата 75 мкг;

- при кровяных выделениях из половых путей, нарушениях менструальной функции показана аутогемотерапия (по 5-10 мл аутокрови внутримышечно через 1-2 суток, всего 5-6 инъекций);

5) Местная терапия – при гонорее нижнего отдела мочеиспускательных органов, при непереносимости антибиотиков, рецидивах, свежей, торпидной и хронической гонорее в период иммунотерапии:

- горячие сидячие ванночки из раствора перманганата калия (1:8000), отвара ромашки;

- влагалищные ванночки с 3% раствором протаргола или колларгола;

- микроклизмы с 50 мл 1% раствора протаргола;

- промывание мочевого пузыря раствором перманганата калия (1:100000;

- инстилляции 1-2% раствором протаргола, 0,5% раствором нитрата серебра;

6) Физиотерапия в виде УВЧ-терапии, ультразвука, индуктотермии, диатермии, электрофореза лекарственных веществ, грязелечения используется при всех формах и стадиях гонореи (при острой, при стихании острых явлений);

7) Дезинтоксикационная терапия;

8) Десенсибилизирующие препараты;

9) Рассасывающие препараты;

10) Общеукрепляющая терапия;

11) Постельный режим в течение всего лихорадящего периода;

12) Лёгкая не раздражающая диета, запрещение употребления спиртных напитков и острой пищи, обильное питьё;

13) Регулирование деятельности кишечника;

14) Больных с пельвиоперитонитом, обусловленным острым гнойным сальпингитом, лечат консервативно. При отсутствии эффекта в течение 12-48 часов комплексной терапии или нарастании местных и общих признаков воспаления и невозможности исключить разрыв пиосальпинкса следует применять лапароскопию, учитывая возможность при выявлении гнойного сальпингита дренирования брюшной полости с помощью лапараскопа с последующим введением через микроирригатор антимикробных и дезинтоксикационных средств и постоянной эвакуацией патологического экссудата;

15) При наличии картины диффузного перитонита требуется экстренное оперативное вмешательство.

Критерием излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение трёх менструальных циклов. Пациентки, источник заболевания у которых установить не удаётся. Наблюдаются в течение 6 мес. При благоприятных результатах комплексной провокации больную снимают с учёта. Если источник заражения не установлен в течение 6 мес., пациентка находится под клинико-серологическим наблюдением (периодически обследуется на реакцию Вассермана). Девочки дошкольного возраста после окончания лечения остаются в стационаре в течение месяца для установления излеченности. Девочки школьного возраста после лечения и контрольной провокации с последующим бактериоскопическим и бактериологическим исследованием допускаются в школу, но подлежат дальнейшему обследованию в диспансере в течение 3 мес.

XI. Туберкулёз половых органов.

Туберкулёз – общее инфекционное заболевание, одним из местных проявлений которого служит поражение половых органов.

В половые органы инфекция распространяется гематогенно или лимфогенно из очагов первичного туберкулёза (лёгкие, кишечник).

Попадание в организм человека возбудителя инфекции ещё не означает развитие туберкулёзного процесса. В патогенезе туберкулёза значительная роль отводится индивидуальным особенностям организма: состоянию нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, ретикулоэндотелиальной и др. систем. Устойчивость организма может быть снижена вследствие различных заболеваний, беременности, родов, лактации. Часто туберкулёз половых органов сочетается с инфантилизмом. Возникает туберкулёз половых органов обычно в детском возрасте, а впервые проявляется в период полового созревания или позже. Диагностируется заболевание в основном у женщин репродуктивного возраста (20-35 лет).

Туберкулёзный процесс чаще локализуется в маточных трубах, реже – в эндометрии, остальные отделы половых органов поражаются значительно реже. Истинное поражение туберкулёзом яичников – явление редкое. Чаще при туберкулёзе наблюдается параспецифические и неспецифические изменения, развивающиеся в результате нарушения гормональной функции яичников, вызванного туберкулёзной инфекцией, или воспаление носит характер периоофорита.

Туберкулёзная язва шейки матки мало отличается от истинной эрозии, и только путём биопсии можно установить правильный диагноз. В тех случаях, когда туберкулёзный процесс шейки матки сопровождается распадом ткани, эрозия при осмотре может напоминать раковую язву.

Туберкулёз влагалища проявляется в виде поверхностных язв слизистой оболочки, расположенных преимущественно в области сводов. Поражение вульвы проявляется в виде небольших язв, расположенных на отдельных участках внутренней поверхности малых половых губ. Специфические туберкулёзные язвы наружных половых органов очень болезненны.

Классификация туберкулёза половых органов:

1. Туберкулёз придатков матки:

1) С наличием признаков активности (VА и VБ группы диспансерного учёта):

- с незначительными анатомо-функциональными изменениями;

- с выраженными анатомо-функциональными изменениями;

- с наличием туберкуломы.

При каждой форме процесс различают:

- по характеру течения – острый, подострый, хронический;

- по распространённости – поражение матки, шейки, влагалища, вульвы, вовлечение в процесс брюшины и прилегающих органов;

- по фазам – инфильтрация, рассасывание, обызвествление. Рубцевание;

- по бацилловыделению – БК+, БК-;

2) Перенесённый туберкулёз придатков матки (VВ группа диспансерного учёта):

- рубцово-спаечная форма (рубцы и плоскостные сращения в области внутренних половых органов и между органами малого таза).

2. Туберкулёз матки:

1) С наличием признаков активности (VА и VБ группы диспансерного учёта):

- очаговый эндометрит;

- тотальное поражение эндометрия;

- метроэндометрит.

При каждой форме процесс различают:

- по характеру течения;

- по распространённости – изолированный туберкулёз матки или в сочетании с туберкулёзом придатков, шейки. Влагалища, вульвы;

- по бацилловыделению – БК+, БК-.

2) Перенесённый туберкулёз матки, влагалища, вульвы (язвенная форма).

Течение болезни определяет воспалительный процесс в придатках матки. Туберкулёзные эндометриты чаще всего не имеют характерной симптоматики. Основной жалобой является бесплодие, чаще первичное, реже вторичное. Боль внизу живота и пояснице не связана с менструальным циклом, носит постоянный характер и обусловлена спаечными изменениями в малом тазу. Имеются симптомы туберкулёзной интоксикации, нарушения менструального цикла (гипоменорея, аменорея первичная и вторичная, альгодисменорея, олигоменорея).

Туберкулёз половых органов часто сочетается с другими гинекологическими заболеваниями, которые могут преобладать в клинической картине и определять дальнейшую лечебную тактику врача.

Наиболее часто встречается малые и латентные формы заболевания с незначительными анатомо-функциональными изменениями трудные для распознания. Данные бимануального осмотра неинформативны: либо нет никаких отклонений от нормы, либо имеются небольшие спаечные изменения в области не увеличенных придатков матки. При этой форме единственной жалобой является бесплодие. Редко имеют место туберкулёзная интоксикация, бацилловыделение, несколько чаще отмечаются нарушения менструального цикла.

При форме с выраженными анатомо-функциональными изменениями чаще наблюдаются болевой синдром, бацилловыделение, туберкулёзная интоксикация, нарушения менструального цикла. Придатки матки представляют собой Тубоовариальные воспалительные образования. Очень часто в процесс вовлекается брюшина.

Туберкуломы в области придатков матки (определяются рентгенологически) требуют оперативного удаления, поскольку являются депо микобактерий туберкулёза и таят в себе постоянную угрозу обострения процесса. Клиническая картина заболевания зависит от степени выраженности воспалительной реакции вокруг казеозного очага.

Диагностика:

1) Анамнез (контакт с туберкулёзными больными, перенесённые в прошлом туберкулёзные заболевания);

2) Рентгенологические методы исследования:

- рентгенография лёгких;

- томография средостения;

- обзорная рентгенография органов брюшной полости;

- гистеросальпингография – выявляет признаки, характерные для туберкулёза (ригидные маточные трубы, сегментированные, с дивертикулами и негомогенными тенями в дистальных отделах, туберкуломы; при туберкулёзных эндометритах – деформацию или облитерацию полости матки);

- прямая лимфография – с целью уточнения распространения процесса и состояния забрюшинных лимфатических узлов. При поражении лимфатических узлов туберкулёзным процессом на лимфограмме выявляются: густая сеть извитых лимфатических сосудов и коллатералей вокруг не заполнившихся лимфатических узлов; увеличенные и спаенные между собой в конгломераты лимфатические узлы, краевые и центральные дефекты наполнения в них; не заполненные контрастным веществом отдельные группы лимфатических узлов, в том числе частично кальцинированных;

3) Туберкулиновые реакции:

- подкожная туберкулиновая проба с 20 или 50 ТЕ (туберкулиновыми единицами). На фоне туберкулиновой пробы делают общий анализ крови в течение 5 дней, исследуют белковые фракции крови, С-реактивный белок, измеряют аксиллярную температуру. Обращают внимание на общую реакцию и очаговую реакцию внутренних половых органов;

4) Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки – производят за 2-3 дня до менструации больным с подозрением на туберкулёз половых органов. Материал соскоба исследуют Гистологически, посылают для посева на БК, им заражают морских свинок;

5) Бактериологическое исследование менструальной крови, отделяемого половых путей на фоне туберкулиновой пробы, промывных вод влагалища у девушек, пунктатов придатковых образований;

6) Гистологическое, бактериологическое и биологическое исследование органов, удалённых при операции;

7) Лапароскопия, при которой можно обнаружить:

- наличие распространённого спаечного процесса;

- кальцинаты на поверхности маточных труб, на брюшине, в лимфатических узлах;

- наличие туберкулом;

- наличие типичных изменений маточных труб (укорочение, утолщение, сегментированность, отсутствие перистальтики);

- просовидные высыпания на брюшине.

Специфическое лечение проводят при активном туберкулёзном процессе. К которому относят:

1) Гистологически доказанные впервые выявленные туберкулёзные эндометриты и аднекситы;

2) Случаи выделения микобактерий туберкулёза (БК+);

3) Очаговую реакцию в ответ на подкожное введение туберкулина;

4) Увеличение придатков матки с зоной перифокального воспаления;

5) Процессы, протекающие с туберкулёзной интоксикацией.

Лечение:

1) Антибактериальная терапия:

- При незначительных анатомо-функциональных изменениях и сохранённой проходимости маточных труб продолжительность антибактериальной терапии составляет 6-12 мес. Используют двойные комбинации препаратов: изониазид + этамбутол (или этионамид, протионамид, ПАСК). Стрептомицин и его аналоги не используют введу их выраженного склеротического действия на ткани в очагах специфического воспаления;

- При наличии непроходимости маточных труб в одном из отделов и фазы инфильтрации (придатки матки утолщены с зоной перифокального воспаления) ежедневный приём препаратов продолжается 10-12 мес. На первые 1-2 мес. назначают антибиотики (изониазид + стрептомицин, изониазид + бенемицин);

- При наличии непроходимости маточных труб в одном из отделов и фазы уплотнения антибиотики не назначают. Используют комбинации: изониазид + этионамид (или ПАСК, этамбутол, циклосерин). Препараты принимают ежедневно в течение 12 мес.;

- Туберкулёз придатков матки с выраженными анатомо-функциональными изменениями требует непрерывного приёма препаратов в течение 12-24 мес. В течение 4-6 мес. применяются три препарата (из них 2-3 мес. – с включением антибиотиков: стрептомицина, канамицина, бенемицина). Используют комбинации: изониазид + стрептомицин + ПАСК (или этионамид, протионамид); изониазид + этамбутол + бенемицин (или этионамид, протионамид); изониазид + стрептомицин + бенемицин (или этамбутол). Затем переходят на приём двух препаратов;

- При наличии туберкуломы применяют препараты, хорошо проникающие в казеозные очаги (изониазид, бенемицин, пиразинамид, этамбутол). Используют двойные или тройные комбинации препаратов в зависимости от степени выраженности воспаления вокруг туберкуломы. Антибактериальную терапию проводят до рассасывания перифокального воспаления. Что составляет в среднем 1,5-3 мес. Затем туберкуломы удаляют оперативным путём;

- При туберкулёзе эндометрия ежедневно Энтерально вводят двойную комбинацию антибактериальных препаратов (изониазид + этамбутол или бенемицин, этионамид, стрептомицин);

- При туберкулёзе шейки матки, влагалища, вульвы, помимо энтерального приёма препаратов, обкалывают края и дно язв 10% раствором тубазида или стрептомицином, к месту изъязвления подводят тампоны с 10

Поиск по сайту: