МЕТОДЫ ОБТУРАЦИИ КОРНЕВОГО КАНАЛА

Применяют следующие методы обтурации корневых ка­налов:

• Обтурация канала только пластическим материалом.

• Обтурация канала холодными гуттаперчевыми штифтами:
—методика одного штифта;

—латеральная конденсация гуттаперчи.

• Обтурация канала разогретой гуттаперчей:
—латерально-вертикальная конденсация;
—вертикальная конденсация гуттаперчи;
—термомеханическая конденсация.

• Обтурация канала термопластифицированной гуттаперчей:
—инъекция шприцем или применение системы Ultrafil,

Obtura II, двухфазной гуттаперчи; —твердостержневые внесения (корневые обтураторы).

• Обтурация канала дентинными опилками (дентиноплас-
тика).

Решение о методе обтурации корневого канала должно быть принято на основании формы препарированного кана­ла. При выборе материала для обтурации корневого канала в первую очередь следует учитывать форму и степень тяжести заболевания и, что особенно важно, степень инфицирова­ния канала и состояние периапикальных тканей.

Консервативная эндодонтия ♦ 91

9.2.1. обтурация корневого канала пластическими материалами

Метод обтурации корневого канала пластическими твер­деющими материалами в качестве постоянной корневой плом­бы считается основным в отечественной стоматологической практике. Корневые каналы заполняют материалами на ос­нове окиси цинка и эвгенола, гидроокиси кальция, поли­мерными материалами и некоторыми цементами.

Заполнение корневого канала пластическими материала­ми осуществляют с помощью ручных стержневых инстру­ментов, каналонаполнителей (Lentulo, EZ-Fill), эндодон-тических прессующих шприцев, а также вибрационными инструментами.

Метод ручного пломбирования пластическим материалом предусматривает введение на кончике K-file, K-reamer или корневой иглы в канал до верхушечного отверстия неболь­шой порции пластического материала. Внесенный в канал материал конденсируют при помощи ватной турунды, намо­танной на рабочую часть эндодонтического инструмента. По­степенно небольшими порциями канал заполняют пласти­ческим материалом на все меньшую глубину, постоянно кон­денсируя каждую последующую порцию, до полной обтурации.

Метод пломбирования с помощью каналонаполнителя предусматривает подбор инструмента соответствующего раз­мера. Размер каналонаполнителя подбирают по размеру пос­леднего файла, который применялся для расширения апи­кальной части корневого канала. Желательно, чтобы диа­метр каналонаполнителя был меньше просвета корневого канала. Это предупреждает воздушную эмболию и поломку каналонаполнителя в корневом канале.

После приготовления материала для пломбирования ка-налонаполнитель погружают в пломбировочный материал таким образом, чтобы на спирали задержалось небольшое количество материала. Затем острожным движением канало-наполнитель погружают в корневой канал до верхушечного отверстия и включают бормашину. В момент вращения кана­лонаполнителя со скоростью 600—800 об/мин происходит

92 ♦ Н.А.Горячев

распределение пломбировочного материала по стенкам ка­нала. Через 10—15 с вращающийся каналонаполнитель из­влекают из канала.

Двусторонние каналонаполнители EZ-Fill позволяют плом­бировочному материалу лучше проникнуть в латеральные каналы без чрезмерного выдавливания его через верхушеч­ное отверстие. Вращение каналонаполнителя EZ-Fill создает в канале два потока пластического материала: один поток движется от устья канала к верхушечному отверстию, дру­гой — от верхушечного отверстия к устью. При встрече воз­никает третий поток, направленный латерально, таким об­разом обеспечивая трехмерное заполнение корневого канала пластическим материалом.

При пломбировании труднопроходимых тонких извилис­тых каналов применяют методику инъецирования материала с помощью прессующего эндодонтического шприца. Для это­го в шприц набирают густо замешенный пластический ма­териал и надевают специальную иглу для заполнения кор­невых каналов, на которой устанавливают резиновый огра­ничитель на 1 мм короче рабочей длины корня. Проходимость материала через иглу проверяют небольшим поворотом вин­та и помещают иглу в корневой канал до упора.

Медленно вводят материал в количестве, достаточном для заполнения апикальной части канала, и ждут, чтобы он пол­ностью заполнил эту область. Также медленно выводят иглу и, одновременно поворачивая рукоятку шприца на четверть оборота, выдавливают материал в освобождаемое иглой про­странство. Дополнительный материал выдавливают из шприца поэтапно, до полного заполнения канала. При точном сле­довании этой методике канал будет полностью заполнен материалом после того, как из него удалят иглу.

Использование ультразвуковых инструментов обеспечи­вает более высокое качество заполнения корневого канала пластическим материалом.

Избыток пластического материала после завершения об-турации удаляют из полости коронки ватным тампоном, за­тем надавливают на устье канала, благодаря чему частично выдавливаются пузырьки воздуха. Полностью очистить по-

Консервативная эндодонтия + 93

лость коронки от излишков корневой пломбы можно при помощи экскаватора или шаровидного бора. Это предотвра­щает окрашивание коронки зуба.

Преимущество обтурации пластическим материалом в том, что, имея минимальное техническое оснащение, можно очень быстро заполнить практически любой корневой канал. Ме­тод представляется наиболее простым, но результаты его являются наименее качественными. Несмотря на кажущуюся простоту этого метода, возникает целый ряд проблем: вы­ведение материала за верхушку при этом методе — чаще правило, чем исключение; распределение материала в канале часто бывает неоднородным, достаточной герметизации не создается.

Низкое качество обтурации корневых каналов или выве­дение материала за верхушку корня обусловлено в основ­ном тем, что пломбирование каналов производится без уче­та рабочей длины зуба. В результате этого каналонаполни-тель выводится за верхушечное отверстие или не доходит до физиологической верхушки. Часто к этому приводит также неумелое использование каналонаполнителя: введение его до физиологической верхушки и удержание длительное время в этом положении может привести к выведению пасты в большом количестве за верхушечное отверстие, в то время как канал может остаться незаполненным. Другая ошибка, приводящая к прерывистой обтурации канала, заключается в выведении каналонаполнителя при неработающей борма­шине. В этом случае материал извлекается из канала вместе с каналонаполнителем. Недостатком метода является и то, что материал значительно сокращается в объеме и рассасы­вается при соприкосновении с тканевой жидкостью. После обтурации канала этим методом часто образуются воздуш­ные пустоты и дефекты в корневой пломбе. Кроме того, затвердевший пластический материал при необходимости практически очень трудно удалить из корневых каналов.

Метод пломбирования корневых каналов только одним пластическим материалом, так широко распространенный в нашей отечественной стоматологии в настоящее время, не рекомендован Международной Ассоциацией стоматологов

94 4- Н.А.Горячев

(FDJ), так как не позволяет хорошо заполнять все микро­отверстия канала.

Одним из новых направлений в эндодонтической прак­тике является использование для обтурации системы корне­вых каналов и блокирования инфицированных дентинных канальцев однокомпонентных адгезивных систем световой полимеризации. Адгезив легко проникает в самые труднодо­ступные участки системы корневых каналов зуба, полнос­тью изолируя его от периапикальных тканей. Для полиме­ризации адгезивных систем в корневом канале используют лазерный полимеризатор с оптико-волоконным зондом.

9.2.2. ОБТУРАЦИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА ХОЛОАНЫМИ ГУТТАПЕРЧЕВЫМИ ШТИФТАМИ

Метод одного (центрального) штифта. Подбор размера центрального штифта осуществляют визуально-тактильным способом с рентгенологическим контролем до пломбирова­ния. Для обеспечения герметичности штифт комбинируют с каким-либо пластическим материалом, который наносится непосредственно перед введением штифта. Корневой канал покрывают силером с помощью каналонаполнителя или К-файла. Равномерное покрытие стенки канала достигается лишь в том случае, если гуттаперчевый штифт полностью покрыт силером. Центральный гуттаперчевый штифт позво­ляет частично проникнуть пластическому материалу и в бо­ковые каналы. При введении штифта в заполненный плас­тическим материалом корневой канал происходит выдавли­вание материала через верхушечные отверстия. В случае круглых каналов эту методику применяют очень часто, од­нако немногие каналы имеют столь правильную форму. Ка­налы, имеющие сложную форму, бывает непросто хорошо заполнить без использования большого количества сил ера, что, в свою очередь, из-за усадки может приводить к обра­зованию пустот. Если устьевая часть оказывается слишком широкой, в канал вводят дополнительный штифт.

Техника холодной латеральной конденсации. При технике холодной обтурации канала предпочтение отдают латераль­ной конденсации как методу выбора. Этот метод требует

Консервативная эндодонтия 95

классически сформированного канала с характерным апи­кальным сужением, апикальным уступом, выраженной ко­нусностью и устьевым расширением. Первый, или главный штифт (Masterpoint) вводят в канал на всю рабочую длину корня. Он предназначен для заполнения апикальной части.

Спредером придавливают первый штифт к стенке кана­ла, чтобы создать определенное пространство для последую­щих штифтов. Выбирают спредер, который вводят не доходя 1-2 мм до полной рабочей длины корня. Затем вводят до­полнительный гуттаперчевый штифт, который уплотняют спредером, после чего вставляют следующий штифт до дос­тижения корональной трети корневого канала.

Метод холодной латеральной конденсации является од­ним из самых надежных методов обтурации канала. Это свя­зано с тем, что холодная гуттаперча имеет определенный постоянный объем. При холодной латеральной конденсации гуттаперчи в канале конечный объем плотно заполненного корневого канала остается постоянным и не подвержен усадке со временем.

Метод холодной латеральной конденсации прост в осу­ществлении и надежен в прямых или слегка изогнутых ка­налах.

9.2.3. ОБТУРА1ЛИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА РАЗОГРЕТОЙ ГУТТАПЕРЧЕЙ

Идея использования разогретой гуттаперчи для заполнения системы корневого канала известна уже более 100 лет. Существует две основные методики тепловой обтурации гуттаперчей:

1) предварительный разогрев гуттаперчи перед ее введе
нием в корневой канал либо инжекторным путем, либо на
жестком носителе;

2) введение в корневой канал гуттаперчи в холодном
виде с последующим ее разогреванием и размягчением ра
зогретым инструментом.

Все остальные методики являются модификациями пере­численных или их комбинациями.

96 ♦ Н.А.Горячев

Преимущество всех тепловых методов заключается в том, что даже очень широкие и изогнутые каналы могут быть запломбированы достаточно хорошо и однородно.

Техника тепловой латерально-еертикальной конденсации. Измеряют главный штифт, не доходящий 1-2 мм до полной рабочей длины корня. При этом намеренно выбирают не ISO-стандартный штифт, а тот, который хорошо подходит к ча­сти канала, расположенной вблизи верхушечного отверстия. Припасовка главного штифта является самым ответствен­ным этапом, поэтому после соответствующего выбора его месторасположение контролируют рентгеновским снимком. Подбирают инструменты (плаггеры и корневые штопферы), лучше всего подходящие к апикальному отверстию канаяа и не приводящие при этом к фрактурам корня при болъшом усилии.

В качестве источника тепла используют любой инстру­мент (спредер, дрильбор), нагретый над пламенем горелки, или специальные аппараты (Endotec), позволяющие дозиро­вать температуру нагрева инструмента, вводимого в канал. Аппарат имеет рабочий конец, напоминающий по форме спредер, который с помощью сетевого прибора и аккуму­лятора очень сильно нагревается. Нагретый таким образом конец инструмента вводят в корневой канал в соответствии с основными принципами вертикальной и латеральной кон­денсации и уплотняют главный и дополнительный штифты. Главный штифт вводят в канал с силером, корональный конец штифта расплавляют, а оставшуюся часть уплотняют разогретым инструментом в направлении верхушечного от­верстия. После введения разогретого инструмента в канал, частично заполненный гуттаперчей, производят им быстрое вращательное движение для предотвращения налипания гут­таперчи к нему и выводят его из канала. Сразу вводят хо­лодный спредер и проводят им боковую конденсацию гут­таперчи. В освободившееся место в канале добавляют допол­нительные гуттаперчевые штифты, повторяют процедуру разогрева и последующего утрамбовывания канала. Этот про­цесс повторяют многократно до тех пор, пока апикальный гуттаперчевый сегмент не будет размягчен. Оставшуюся часть

Консервативная эндодонтия ♦ 97

канала последовательно заполняют, расплавляя небольшие (2—4 мм) кусочки гуттаперчи.

Техника тепловой вертикальной конденсации. Этот метод предусматривает утрамбовывание разогретой гуттаперчи в канале в вертикальном (апикальном) направлении с помо­щью плаггера с тупым концом. После внесения в канал ис­точника тепла размягченную гуттаперчу утрамбовывают хо­лодным плаггером в вертикальном направлении. Размер плаг­гера подбирают в соответствии с размером той части канала, где проводят конденсацию. В случае применения плаггера большего размера его заклинивает в канале, что при не­адекватном усилии может привести к фрактуре корня. По мере конденсации гуттаперчи и продвижения ее в апикаль­ную часть канала свободное пространство корня заполняют кусочками гуттаперчи, разогревают и снова конденсируют до полного заполнения канала. Работа по этой технике требует подготовки канала с более выраженной конической формой.

Разработаны также другие методы обтурации с разогре­той гуттаперчей, которые дополняют процесс латеральной конденсации нагреванием гуттаперчи (System В) либо вкру­чиванием гуттаперчи (метод McSpadden, Quick-fill, Micro-Seal).

Техника термомеханической конденсации. Метод Si stem В разработан как альтернатива традиционному методу тепло­вой вертикальной конденсации гуттаперчи. При этом методе используют один и тот же плаггер одновременно и для при­дания термопластичности укрепленному гуттаперчевому штифту, и для его конденсации в апикальной трети корне­вого канала. Оставшиеся две трети канала могут быть запол­нены при помощи метода Obtura II или других методик.

Метод McSpadden. Этот метод предусматривает использо­вание разработанного McSpadden инструмента для размяг­чения гуттаперчи и продвижения его по каналу подобно ка-налонаполнителю апикально (компактор McSpadden). Этот метод иногда также называют «термомеханическим уплот­нением».

После введения в канал небольшого количества силера и штифта позади него вводится гутта-конденсор. Вращение

Н.А.Горячев

гутта-конденсора по часовой стрелке на максимальной ско­рости (8 000—12 000 об/мин) без апикального давления об­разует тепло, которое пластифицирует гуттаперчу.

Сначала вводят главный штифт, затем маленькие сегменты гуттаперчи, которые разогревают указанными инструмента­ми и вертикально конденсируют. Это скоростной метод за­полнения, преимущественно использующийся при прямых и широко отпрепарированных каналах с выраженным апи­кальным сужением.

Метод SimpliFill — новая методика тепловой обтурации корневого канала с использованием специальных инстру­ментов Lightspeed. Плаггер-носители соответствуют размеру инструмента Lightspeed для препарирования апикальной ча­сти корневого канала. Специальным вращающимся конден­сором (Micro-seal) доставляют теплую гуттаперчу для лате­ральной конденсации основного гуттаперчевого штифта.

Метод OuickFill основан на использовании обтуратора, состоящего из титан-никелевого носителя и гуттаперчи в альфа-фазе. При низкой скорости вращения носителя-кон­денсора (3 000—6 000 об/мин) образуется фрикционное теп­ло, достаточное для размягчения гуттаперчи.

9.2.4. ОБ ТУ РАЦИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА

ТЕРМОПЛАСТИФИЦИРОВАННОЙ ГУТТАПЕРЧЕЙ

Инъекционные методы обтурации корневого канала. При

использовании инъекционных методов гуттаперчу при раз­личных температурах полностью разжижают и вводят в ка­нал.

Система Obtura II — высокотемпературный метод, при котором гуттаперчу разогревают в приборе Obtura II до 200°С и с помощью инъекционной канюли вводят в канал. Пред­варительно подобранными плаггерами конденсируют апи­кальную порцию, делают контрольный снимок и затем за­полняют весь корневой канал. При этой методике корневой канал герметично заполняют разогретой гуттаперчей от апи­кальной до коронковой части. Obtura II особенно хорошо подходит для обтурации широких каналов с резорбтивными дефектами и сложным анатомическим строением.

Консервативная эндодонтия ♦ 99

Система Ultrafil — низкотемпературный метод, при кото­ром предварительно заготовленные ампулы с гуттаперчей разогреваются в приборе в течение 15 мин до температуры 70—90°С и размягчаются. Аппликацию осуществляют с по­мощью металлического шприца, на который насаживаются ампулы вместе с иглами. Гуттаперча предлагается трех кон­систенций, причем обычный вариант — очень жидкий, не конденсируемый и легко вытекающий за верхушечное от­верстие. С этим связаны существенные проблемы инъекци­онного метода.

Обтурация с помощью твердостержневых внесений (кор­невых обтураторов). Корневые обтураторы представляют со­бой промышленно изготовленные штифты, покрытые тер-мопластифицируемой гуттаперчей. Стержень обтуратора из­готовлен из твердой пластмассы, нержавеющей стали или титана. Он доставляет разогретую гуттаперчу в корневой ка­нал и одновременно конденсирует ее, обеспечивая полную герметизацию за счет трехмерного уплотнения.

Пластмассовые стержни имеют большую конусность, и поэтому они более эффективно уплотняют гуттаперчу и в апикальном, и в латеральном направлениях.

Существуют различные виды корневых обтураторов — Thermafil Plus («Mallifer»), Densffl («Dentsply»), Soft Core («Soft Core»).

Thermafil Plus соответствует стандартам ISO, размерам 20—40. Разогревают обтураторы в специально приспособлен­ной для этого печи — Therrna prep до расплавления внешне­го слоя гуттаперчи. В печи могут разогреваться одновремен­но два обтуратора Thermafil Plus.

На стенку канала наносят небольшое количество силера, избегая при этом его скопления в апикальной части, что может привести к выдавливанию за верхушку корня при введении штифта Thermafil. Штифт Thermafil вводят в ка­нал медленно, без поворотов, до полной рабочей длины. Через 2—4 мин гуттаперча затвердевает. Отделение стержня может осуществляться с помощью алмазных или специаль­ных боров точно над входом в корневой канал.

100 ♦ Н.А.Горячев

9.2.5. ОБТУРАЦИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА ЛЕНТИННЫМИ ОПИЛКАМИ

Оставшиеся в корневом канале после завершения препа­рирования опилки проталкивают к верхушечному отверстию тупым эндодонтическим инструментом с их последующей конденсацией.

Заполнение апикальной трети корневого канала дентин-ными опилками обеспечивает стимуляцию осте- и цементо-генеза.

9.3. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ОБТУРА11 ИИ КОРНЕВОГО КАНАЛА

Оценку качества обтурации корневого канала проводят на основании контрольного рентгенологического исследо­вания. Контрольная рентгенограмма является обязательным элементом эндодонтического лечения. Необходимо, чтобы на контрольной рентгенограмме была видна верхушка кор­ня и как минимум 2 мм периапикального пространства.

При оценке качества обтурации корневого канала обра­щают внимание на однородность его заполнения пломбиро­вочным материалом (отсутствие или наличие фрагментарно­сти, воздушных прослоек, плотность прилегания к стенкам канала на всем его протяжении), уровень пломбирования.

Препарированный корневой канал должен быть заполнен полностью, сужаться к верхушечному отверстию и включать в себя естественный канал.

Критериями рентгенографической оценки результатов обтурации канала служат: «Уровень заполнения корневого канала:

апикальный;

устьевой;

медиодистальный;

трехмерный. • Гомогенность заполнения корневого канала:

равномерность рентгенологической тени пломбировочного

материала в канале;

наличие пустот в структуре корневой пломбы;

Консервативная эндодонтия ♦ 101

наличие фрагментов в структуре корневой пломбы;

плотность прилегания корневой пломбы к стенкам канала.

Апикальный уровень заполнения корневого канала явля­ется одним из основных критериев качества обтурации.

Уровень пломбирования при пульпите — полное обтури-рование корневого канала до дентиноцементнои границы, а при периодонтите — до анатомического отверстия или рент­генологической верхушки. Недопломбирование до верхушки корня (рентгенологической) в 2 мм и больше следует рас­сматривать как ошибку, особенно при верхушечном пери­одонтите.

Избыток материала за верхушкой корня в небольшом ко­личестве не представляет серьезной угрозы; и если обтурация Основного корневого канала полноценна, то такое состояние следует рассматривать как явление положительное.

Выведение материала при плохом заполнении основного корневого канала — ошибка, требующая исправления.

В качественно обтурированном корневом канале место вы­хода пластического материала (силера) за пределы канала может напоминать «бутон», который определяется как апи­кальный уровень корневой пломбы. Сужение в области вер­хушки корня и небольшое расширение корневой пломбы происходит за счет растекания пломбировочного материала в относительно мягких околоверхушечных тканях. Таким об­разом, допустимый апикальный уровень корневой пломбы может начинаться от дентиноцементнои границы и закан­чиваться в периодонтальном пространстве.

Устьевая часть корневого канала должна быть также пол­ноценно обтурирована. Полостные дефекты в этой области часто приводят к изменению цвета коронки, особенно в пришеечной области. Потемнение коронки позволяет опыт­ному врачу-стоматологу легко распознать депульпированный зуб.

Помимо апикально-устьевого расположения корневой пломбы, важной стороной является медиодистальное ее по­ложение. При этой двумерной оценке учитывается плотность и особенно равномерность пломбы (поры, щели, простран-

Н.А.Горячев

ства). Такие дефекты могут говорить о возможности нару­шения краевого прилегания пломбы.

Требованиями Европейского эндодонтического общества к обтурации корневого канала предусматривается трехмер­ное заполнение всей системы корневого канала, блокирова­ние не только входа в заверхушечное пространство, но и дентинных канальцев и латеральных каналов.

Хотя современная эндодонтия имеет в своем арсенале раз­нообразные техники обтурации, к сожалению, пока не су­ществует метода и материала, которые давали бы гарантию полной трехмерной обтурации корневого канала.

В настоящее время разработаны рентгенологические кри­терии качества обтурации корневого канала, выраженные через систему баллов. Качество обтурации корневого канала по данным рентгенограммы может быть оценено следую­щим образом:

Критерии качества обтурации корневого канала Оценка

• Апикальный уровень обтурации:

До верхушки корня 1 балл

На 1 мм до верхушки корня 1 балл

На 1,5 мм до верхушки корня 0,5 балла

На 2 мм и более до верхушки корня 0 баллов
За верхушку корня небольшое количество

с сохраненным сужением 1 балл
За верхушку корня небольшое количество

без сужения 0,5 балла

За верхушку корня значительно 0 баллов

• Устьевой уровень обтурации:

Полная обтурация устья 1 балл

Незначительный дефект заполнения устья 0,5 балла

Значительный дефект заполнения устья 0 баллов

• Медиодистальное заполнение канала:

Плотно обтурированный канал 1 балл

Поры в пломбе, щель по краю пломбы 0 баллов

• Трехмерная обтурация 1 балл

• Кривизна канала

Угол изгиба 25° и более 0,5 балла

Угол изгиба 50° и более 1 балл

Консервативная эндодонтия 103

• Индивидуальные особенности:

2 канала в одном корне 1 балл

3 канала в одном корне 2 балла

Примечание: при невозможности оценки какого-либо эле­мента в общую сумму баллов включается минимальный балл.

9.4. НАЛОЖЕНИЕ УСТЬЕВОЙ ПЛОМБЫ

После обтурации корневого канала необходимо очис­тить полость доступа от корневого обтурирующего мате­риала с тем, чтобы обеспечить хорошую герметичность вре­менных и окончательных реставраций. Корневую пломбу в области устья изолируют от предполагаемой реставрацион­ной конструкции. В качестве изолирующей пломбы для ус­тьев корневых каналов («устьевой пломбы») следует ис­пользовать материалы, устойчивые к воздействию ротовой жидкости и обладающие высокой адгезией к дентину зуба.

Рекомендуется проводить протравливание дентина устьев перед нанесением адгезивной системы, что позволит уда­лить «смазанный слой» и герметизировать дентиновые ка­нальцы.

Для «устьевой пломбы» можно применять стеклоионо-мерные цементы, компомеры или жидкотекучие композиты. Последние очень удобно вносить в устье канала из прессую­щего шприца. Следует выбирать материал, по цвету контра­стирующий с цветом дентина. Тогда, в случае возникнове­ния необходимости перелечивания после удаления основной части пломбы, легко определить расположение устьев кор­невых каналов.

10. Восстановление зуба

после эндолонтического лечения

Завершающим этапом в достижении эффективности эн-додонтического лечения является восстановление функции зуба путем включения его в гармоничные окклюзионные контакты.

104 ♦ Н.А.Горячев

Эндодонтическое лечение сопровождается глубоким раз­рушением структуры зуба. Убыль твердых тканей коронки зуба возникает в результате кариозного процесса и препа­рирования. Механическая устойчивость эндодонтически ле­ченного зуба к жевательной нагрузке ослабевает, так как удаляется свод полости зуба, в результате чего утрачивается важная поперечная связь. Прочность сохранившихся струк­тур зуба напрямую зависит от объема оставшегося дентина, и устойчивость к фрактурам увеличивается с возрастанием толщины зуба.

Хорошо известно, что депульпированнные зубы требуют особого подхода при их восстановлении по сравнению с живыми. Во-первых, они более хрупкие вследствие умень­шения содержания в эмали и дентине внутренней воды. Во-вторых, в результате препарирования происходит значитель­ная убыль твердых тканей, и прежде всего потеря дентина коронки и в меньшей степени — дентина корня. В-третьих, депульпированные зубы часто изменены в цвете.

Как правило, после эндодонтического лечения встреча­ется несколько клинических ситуаций:

1. Полость доступа расположена в центре жевательной по
верхности боковых зубов или язычной (небной) поверх
ности фронтальных зубов при полностью сохраненных
стенках зуба.

2. Апроксимальные стенки боковых зубов полностью раз
рушены, а язычная (небная) и щечная поверхности ко
ронки сохранены, но значительно истончены.

3. Коронковая часть зуба разрушена полностью, а корень
устойчив и выступает над уровнем десны.

4. Полностью разрушена коронка зуба, и частично разру
шен корень.

Существует множество клинических методик для рестав­рации эндодонтически пролеченных зубов. В некоторых от­ношениях они схожи, однако каждая методика имеет опре­деленные преимущества и специфическое применение. Со­временные методики могут комбинироваться.

В каждом случае врач-стоматолог должен индивидуально и локально решить основную проблему восстановления: оп-

Консервативная эндодонтия 105

тимальное соотношение ретенции реставрации и резистент-ности зубных тканей.

Основными клиническими критериями для выбора мето­да и вида реставрации зуба после эндодонтического лечения являются:

• глубина и форма разрушения коронковой части зуба;

• состояние оставшихся твердых тканей корневой части зуба;

• состояние связочного аппарата зуба (пародонта);

• состояние околоверхушечных тканей;,

• время, прошедшее после депульпирования;,

• цвет дентина.

Прежде чем провести полную реставрацию эндодонтически леченного зуба, следует подождать несколько дней. Это по­зволит своевременно выявить осложнения после лечения и принять необходимые меры.

Наиболее рациональным перед окончательной реставра­цией в последнее время стало проводить курс отбеливания зуба.

При восстановлении эндодонтически леченного зуба не­обходимо выделить следующие виды реставрационной кон­струкции: пломбу, штифт, культю, коронку.

10.1. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗУБА С ПОМОЩЬЮ ПЛОМБИРОВОЧНОГО МАТЕРИАЛА

В ситуации, когда зуб имеет интактную коронку при со­храненном коронковом дентине, пломба может стать един­ственным и наиболее простым методом реставрации эндо­донтически леченного зуба. Около половины депульпиро-ванных зубов можно восстанавить пломбой, не прибегая к использованию других методов реставрации.

Минимальным условием для восстановления зуба пломбой является сохранение двух эмалево-дентинных стенок — щечной и язычной — с учетом их состояния после препарирования.

Коронку зуба восстанавливают композиционными мате­риалами или применяют технику «сэндвич». Для получения косметического эффекта используют всю цветовую гамму реставрационного материала.

106 ♦ Н.А.Горячев

Внутренний слой дентина депульпированного зуба вос­станавливают композиционным материалом непрозрачных (опаковых) оттенков. Околопульпарный дентин должен быть более светлым, чем плащевой. Основу композитной рестав­рации для повышения прочности армируют стекловолокном или углеродоволоконной керамикой.

Амальгамные пломбы и металлические вкладки не годят­ся для постоянного пломбирования эндодонтически лечен­ных моляров, так как в полости зуба, ослабленного расши­рением, они действуют наподобие клина и уже через не­сколько месяцев после пломбирования ведут к образованию вертикальных фрактур.

Поиск по сайту: