Кабанова С.А., Погоцкий А.К

С.А. КАБАНОВА, А.К. ПОГОЦКИЙ

СХЕМА И МЕТОДИКА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

Витебск, 2012

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой хирургии

С.А. Кабанова, А.К. Погоцкий

СХЕМА И МЕТОДИКА

НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

(учебно-методические указания для студентов стоматологического факультета)

Витебск, 2012

УДК

ББК

Рецензент:

заведующий кафедрой госпитальной хирургии ВГМУ, профессор М.Г. Сачек.

Кабанова С.А., Погоцкий А.К.

Схема и методика написания истории болезни по челюстно-лицевой хирургии. Руководство к практическим занятиям для студентов стоматологического и лечебно-профилактического факультетов. – Витебск: ВМГУ, 2003. – 18 с.

Учебно-методические указания подготовлены в соответствии с типовой учебной программой по стоматологии и челюстно-лицевой хирургии для стоматологического и лечебно-профилактического факультета, одобрено на заседании Профильного учебно-методического совета по хирургическим специальностям (Протокол заседания № от декабря 2003 года).

«История болезни является настолько же

отражением состояния больного, настолько

и портретом врача».

-Ашоф-

ПРЕДИСЛОВИЕ

История болезни – традиционное наименование группы медицинских документов, предназначенных для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода лечения в лечебно-профилактическом учреждении. В стоматологической поликлинике историей болезни является амбулаторная карта стоматологического здоровья (учетная форма № 043/у-98).

История болезни отражает вклад многих поколений отечественных ученых в построении логических научных схем обследования больного, систем диагноза на основе оценки роли сложного комплекса факторов окружающей среды, условий жизни индивидуума и биологических факторов в развитии заболеваний, в комплексном подходе к лечению больного, а не болезни.

Авторы

Министерство Здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра стоматологии детского возраста и челюстно-лицевой хирургии

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА

Фамилия, имя, отчество пациента___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения «______»_______________ ______г. Пол М Ж
Адрес постоянной (временной) регистрации_________________________________________________________________

Номер контактного телефона_______________________________________________________________________________

Социальное положение (указать)___________________________________________________________________________

Место работы (службы, учебы)___________________________________________________________________________

Дата обращения________________________________________________________________________________________

Предварительный диагноз________________________________________________________________________________

Окончательный диагноз___________________________________________________________________________________

Осложнения_____________________________________________________________________________________________

Лист

назначений и учета нагрузок рентгенологических исследований

Дифференциальная диагностика:

_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Окончательный диагноз и его обоснование

________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

ЖАЛОБЫ.

Отмечаются только те жалобы, которые предъявляют больные при поступлении. Чаще всего больные с патологией челюстно-лицевой области предъявляют местные жалобы на дискомфорт, припухлость, нарушение функций (жевания, глотания, дыхания, открывания рта), дефекты (отсутствие участка ткани или органа), деформация (нарушение формы или смещение участка ткани или органа), повреждения, пигментация (изменение цвета кожи, обесцвечивание), сухость рта (глаз), избыток слюны, боль. При наличии боли отмечается локализация, иррадиация, время появления; характер и интенсивность её. Общие жалобы: недомогание, повышение температуры тела, слабость, озноб, тошнота, рвота, головокружение, нарушение сознания, нарушение психики.

I. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Необходимо указать наличие общесоматической патологии, аллергических реакций, указать лекарственные препараты, принимаемые пациентом в настоящее время.

II. СОСТОЯНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ.

Внешний осмотр: конфигурация лица, движения головы (наклоны, повороты, запрокидывания), цвет кожи, наличие асимметрий, рубцов, дефектов, выраженность носогубных складок, пальпация мягких тканей и костей, слюнных желез. Исследование регионарных лимфатических узлов (подчелюстные, подбородочные, околоушные, зачелюстные, шейные, щечные). Определяется их размер, подвижность, болезненность, консистенция. Пальпация, аускультация и определение функции височно-нижнечелюстного сустава.

Осмотр преддверия рта:

Состояние зубов, вид прикуса, осмотр слизистой оболочки десны (цвет, анатомическое состояние десневого желобка, наличие клинического десневого кармана, над – и поддесневых зубных отложений), выраженность уздечек и глубина преддверия полости рта.

Осмотр зубов:

Положение зубов в зубной дуге, наличие кариозных полостей, их размер, локализация, качество пломбирования, цвет зуба, его подвижность, наличие дефектов эмали (эрозия, гипоплазия и др.), зондирование, перкуссия, заполнение зубной формулы.

Осмотр собственно полости рта:

Исследование слюнных желез; увлажнённость слизистой полости рта, выраженность сосочков, наличие налёта, участков десквамации, складчатости; пальпация языка.

Осмотр нёба:

Выраженность складок слизистой и торуса, наличие дефектов; подвижность язычка мягкого нёба.

В данном разделе подробно описывается местное проявление заболевания. Так, при наличии опухоли отмечается: её локализация, размеры, спаянность с окружающими тканями и кожи, подвижность, консистенция, болезненность, реакция лимфатических узлов. При периостите челюсти необходимо исследовать и описать: внешний вид больного, характер изменений слизистой полости рта и переходной складки, состояние причинного зуба.

III. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Предварительный диагноз заболевания формулируется на основании данных анамнеза в результате вышеизложенного клинического исследова­ния больного.

IV. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Исходя из предполагаемого диагноза и состояния больного, намечается план обследования больного, который должен быть полным и может включать лабораторные и другие данные.

V. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты рентгенографии, а также любых других дополнительных обследований.

VI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Диагноз должен быть развернутым, формулироваться в соответствии с существующими классификациями. Следует обратить внимание на необходимость характеристики течения и тяжести заболевания, в ряде случаев разумно выделять ведущие синдромы, в конце дается характеристика нарушения функционального состояния органа или системы.

Обоснование диагноза:

- на основании жалоб больного (в скобках перечисляются те жалобы, которые имеют прямое отношение к основному диагнозу);

- на основании данных анамнеза (перечисляются наиболее важные данные, необходимые и достаточные для обоснования диагноза);

- на основании объективных данных (перечисляются только те патологические признаки, которые обосновывают основной диагноз);

- на основании данных лабораторных и инструментальных исследований (в скобках указываются только патологические изменения, и именно те, которые обосновывают диагноз):

а) основной клинический диагноз;

б) осложнения;

в) сопутствующие заболевания;

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Для проведения дифференциальной диагностики следует выделить ведущие синдромы (один или несколько симптомов), которыми могут быть как жалобы больного (например, боли в суставах), так и любой объективный признак (например, повышение АД).

Схема проведения дифференциальной диагностики:

1. Упоминается одно из наиболее часто встречающихся заболеваний, при котором может быть такой же синдром, как у Вашего больного. Затем указываются, какие еще имеются общие симптомы или данные объективного исследования у Вашего больного и при том заболевании, с которым Вы проводите дифференциальную диагностику.

2. Указывается, чем эти общие для обоих заболеваний симптомы у Вашего больного отличаются от симптомов при другом заболевании.

3. Приводится перечень симптомов, типичных для другого заболевания, но отсутствующих у Вашего больного.

4. Приводятся симптомы, имеющиеся у Вашего больного, но не типичные для другого заболевания.

Дифференциальная диагностика проводится с несколькими заболеваниями, должна быть конкретной, строиться применительно к данному больному.

VIII. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Разделы «Клинический диагноз», «Лечение и его обоснование» пишутся подробно в виде рефератов с использованием данных обязательной и дополнительной литературы по данному вопросу. В рефератах кроме обоснования диагноза в лечении приводятся различные точки зрения по конкретным вопросам со ссылкой на литературный источник, при этом необходимо привести рисунки, схемы различных этапов и способов операций. Вопросы в реферате должны излагаться чётко, грамотно и последовательно. Необходимо писать рефераты так, чтобы имелась взаимосвязь между приведёнными данными из литературы и сведениями из истории больного.

Написание разделов «Клинический диагноз», «Лечение и его обоснование» должны отвечать следующим требованиям: конкретность и точность изложения материала, полнота и современность методов исследования больного, клинический анализ результатов обследования, этиопатогенетическая направленность при лечении, изложение динамики при лечении болезни под влиянием терапии, адекватность клинического диагноза результатам исследования.

IX. ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО.

В дневнике записывается общее состояние в день обследования и изменение его в последующие дни.

Дневник заполняется при каждом посещении. Первый дневник заполняется подробно, регистрируются жалобы больного, состояние зубочелюстной системы. В последующих дневниках следует, по возможности, отражать изменения, произошедшие в состоянии больного.

X. ПРОФИЛАКТИКА.

Излагается профилактика возникновения основного заболевания, обострений хронических заболеваний или его осложнений (при данном заболевании, а не у данного больного). Желательно распределить все профилактические мероприятия на первичную и вторичную профилактику.

XI. ЛИТЕРАТУРА.

Приводится список литературы, использованной при подготовке истории болезни, оформленной по общим правилам (фамилия автора с инициалами, название, место и год издания).

ЛИТЕРАТУРА

1. Бажанов Н.Н. Стоматология. – М.: Медицина, 1991 г. – 336 с.

2. Кабанова С.А. Стоматология и челюстно-лицевая хирургия. – Витебск: ВГМУ, 2003 г. – 72 с.

3. Кабанова С.А. Челюстно-лицевая хирургия (избранные лекции): Учебное пособие для студентов. – Витебск, ВГМУ, 2002. – 71 с.

4. Кабанова С.А. Челюстно-лицевая хирургия. Лекции для 3 курса стоматологического факультета. – Витебск, ВГМУ, 2003. – 197 с.

5. Козловский В.И. Лекции по кардиологии. – Витебск, 1995 г. – 166 с.

6. Методика написания истории болезни в клинике ортопедической стоматологии: Учеб.-метод. пособие / С.А. Наумович, П.Н. Мойсейчик, С.В. Ивашенко и др. – Мн.: БГМУ, 2002. – 37 с.

7. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ. руководство: В 4 т. – М.: Медицинская литература, 1999-2001 г.

8. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. руководство: В 3 т. – Мн.: Выш. шк., Белмедкнiга, 1995-1999 г.

9. Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И., Диагностический справочник терапевта. – 2-е изд., стереотип. - Мн.: Беларусь, 1993 г. 668 с.

Учебное издание

Кабанова С.А., Погоцкий А.К.

Поиск по сайту: