Принципы обязательного медицинского страхование и их сущность

4 Система обязательного медицинского страхования в РФ

Основной закон - Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ

"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Медицинское страхование – это один из видов личного страхования.

Целью медицинского страхования является гарантия получения гражданами медицинской помощи при возникновении страховых случаев. Различаем два основных вида медицинского страхования – обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование. Существует и третий тип получения медицинских услуг – это частная медицина. Обязательное медицинское страхование является частью государственной системы социального страхования. В основе системы обязательного медицинского страхования лежат следующие экономические и правовые принципы:

Обязательное медицинское страхование распространяется на всех граждан страны независимо от возраста, пола, состояния здоровья, места жительства и доходов. Все граждане страны имеют право на получение бесплатных медицинских услуг включенных в программу обязательного медицинского страхования.

Программа обязательного медицинского страхования финансируется государством.

Страховые взносы перечисляются на всех граждан, однако использование перечисленных ресурсов осуществляется только при обращении за медицинской помощью – принцип "здоровый платит за больного". Граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковое право на получение медицинских услуг, однако начисление в страховой фонд осуществляется в зависимости от объема личного дохода – принцип "богатый платит за бедного".

Участниками программы обязательного медицинского страхования являются:

Застрахованные лица

Для неработающих граждан страхователем является государство в лице местных органов исполнительной власти.

Для работающих граждан страхователями являются предприятия и организации.

Учреждения осуществляющие программу обязательного медицинского страхования

Государственные и территориальные фонды реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования

Страховые медицинские организации, а также медицинские учреждения имеющие лицензию на право деятельности в области обязательного медицинского страхования и оказания медицинской помощи, включенной в программу обязательного медицинского страхования.

Финансирование программы обязательного медицинского страхования осуществляется из фондов государственного и нижестоящих бюджетов, средств различных предприятий и учреждений, благотворительных пожертвований граждан и пр.

Объем медицинской помощи предусмотренный программой обязательного медицинского страхования:

Обеспечение первичной и скорой медицинской помощи в неотложных ситуациях: роды, травмы, отравления;

Лечение в амбулаторных условиях больных с хроническими заболеваниями;

Лечение в стационарных условиях больных с острыми заболеваниями, травмами, медицинская помощь при родах и абортах;

Оказание медицинской помощи на дому гражданам, которые не могут самостоятельно посетить больницу;

Организация профилактических мероприятий которые включают детей, инвалидов, ветеранов войны, беременных женщин, больных туберкулезом и онкологическими заболеваниями, больных с психическими расстройствами, а также больных с инсультом и инфарктом миокарда;

Оказание стоматологической помощи в полном объеме детям, учащимся и студентам, беременным женщинам, матерям, имеющих детей до 3 лет, ветеранам войны;

Выдача медикаментов на льготных условиях (для больных с заболеваниями включенными в программу льготного обслуживания);

Полис обязательного медицинского страхования

Страховой полис обязательного медицинского страхования является документом подтверждающим факт заключения договора по включению лица в программу обязательного медицинского страхования. В страховом полисе указан номер договора страхования и срок его действия. Работающим гражданам страховой медицинский полис выдается учреждением или организацией где данное лицо работает, а неработающим гражданам – государственной страховой организацией. Страховой медицинский полис, а также документы, удостоверяющие личность должны быть предъявлены в обязательном порядке при обращении за медицинской помощью. В случае если при обращении за медицинской помощью лицо по какой-то причине не может предъявить страховой полис, оно должно указать застраховавшую его медицинскую организацию, которая обязана подтвердить факт страхования и обеспечить больного медицинским полисом для лечение в медицинском учреждении. При утрате страхового медицинского полиса выдается его дубликат. Срок действия полиса прекращается с момента расторжения договора. При увольнении с места работы, работник обязан сдать страховой полис, для того, чтобы он был возвращен страховщику. При смене места жительства старый страховой полис возвращается, а на новом месте жительства получается новый полис. Страховой полис действителен только на территории государства, гражданином которого является застрахованное лицо. Получить полис можно в поликлинике по месту жительства при предъявлении необходимых документов. Застрахованные лица имеют право на возмещение ущерба причиненного им в ходе оказания медицинской помощи. Порядок и размеры возмещения ущерба устанавливаются судом.

Недостатки системы обязательного медицинского страхования

Государственная система медицинского страхования граждан, в развивающихся странах порой неспособна обеспечить необходимого качества медицинских услуг. Причиной тому является недостаточность бюджетного финансирования и нерациональное распределение уже имеющихся средств.

Медицинское страхование граждан выезжающих за рубеж

Как показывает практика туристических компаний медицинское страхование при выезде за рубеж это жизненная необходимость, в силу того что большинство граждан оказываются неспособными оплатить стоимость медицинских услуг, оказанных им в случае необходимости за рубежом.

Для оформления договора об медицинском страховании за рубежом, выезжающие за границу граждане, должны обратиться в страховую компанию, которая имеет лицензию на занятие страховой деятельностью в области здравоохранения. При заключении договора застрахованному лицу выдают документ подтверждающий факт страхования - страховой медицинский полис.

Финансирование медицинского страхования

Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Законом предусматривается, что финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Основные участники системы ОМС и их функции.

Страхователь - это физическое или юридическое лицо, выражающее страховой интерес и вступающее в гражданско-правовые отношения со страховщиком в силу закона или двусторонней сделки (договора страхования). Страхователями в РФ признаются юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования, либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователи могут заключать договоры о страховании третьих лиц в пользу последних (застрахованных лиц). При этом они могут назначать физических или юридических лиц (выгодоприобретателей) для получения страховых выплат по договорам страхования. Страхователь обязан своевременно вносить страховые взносы (страховые премии). Страхователь (в системе ТФОМС) - для неработающего населения – Администрация субъекта федерации, для работающего населения - предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты, а также лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий, зарегистрированные в установленном порядке в субъекте РФ. Конкретный перечень плательщиков страховых взносов на ОМС определяется в соответствии с законодательством РФ.

Основные функции страхователей-предприятий в системе ОМС:

– уплата страховых взносов на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством;

– заключение договора ОМС работающих граждан с выбранной страховой медицинской организацией.

Страховщик - юридическое лицо любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, созданное для осуществления страховой деятельности (страховые организации и общества взаимного страхования) и получившее в установленном законом порядке лицензию на осуществление страховой деятельности на территории РФ. Страховщик - страховая медицинская организация, которая оплачивает оказанную ею застрахованным гражданам медицинскую помощь в лечебно-профилактическом учреждении, и имеющих с ней договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи.

Основные функции страховщиков (страховых медицинских организаций) состоят в том, чтобы:

– осуществлять ОМС путем заключения договоров ОМС со страхователями и договоров на оказание медицинских услуг застрахованному контингенту с медицинскими учреждениями;

– принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

– контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

– защищать интересы застрахованных.

Застрахованный по ОМС - лицо, в пользу которого заключен договор обязательного медицинского страхования. Граждане, застрахованные по ОМС – это граждане Российской Федерации, беженцы и вынужденные переселенцы, имеющие регистрацию по месту жительства или по месту пребывания (на срок более шести месяцев), и иностранные граждане и лица без гражданства, имеющие регистрацию по месту жительства; граждане, проживающие и осуществляющие трудовую деятельность на территории одних субъектов РФ, но состоящие в трудовых отношениях с предприятиями, организациями, учреждениями и иными работодателями, зарегистрированными в установленном порядке на территории других субъектов РФ и являющимися плательщиками страховых взносов в данный ФОМС (в отношении которых заключен Договор взаимодействия Страхователя и Страховщика). Действия застрахованного гражданина при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования. При несоблюдении медицинским учреждением условий предоставления застрахованному гражданину медицинской помощи, гражданин должен обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему страховой полис. Страховая медицинская организация обязана защищать интересы застрахованных ею граждан и контролировать объем, сроки и качество помощи по договору с медицинским учреждением. Страхователь обязан уплачивать налог в размерах, сроки и порядке, предусмотренном Налоговым Кодексом Российской Федерации; заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового договора; представить страховщику данные, необходимые для осуществления обязательного медицинского страхования. С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного. Кроме того, Правительство республик в составе Российской Федерации, автономных областей, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация, являющиеся согласно ст. 2 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:

1) гражданин не должен работать;

2) гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, это касается вынужденных переселенцев и лиц попавших в экстремальные ситуации.

А прекращается обязанность органа государственного управления как страхователя [1]:

– при поступлении гражданина на работу;

– при перемене гражданином места жительства;

– в случае смерти гражданина.

Следует особенно отметить, что ст. 9 закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует, прежде всего, проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность. Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, имеют право на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договором страхования. Получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства, возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи.

5 Заключение

Страхование одновременно выступает как один из стабилизаторов экономи­ческой и социальной ситуации в стране и как одна из сфер экономики и бизнеса.

Одновременно страхование считается одним из методов управления риском. Специфика страховой защиты состоит в компенсации ущерба при осуществлении страхового случая.

Велико значение страхования в инвестиционной деятельности и управлении капиталами финансово-промышленных групп и холдингов.

Наконец, страхование выступает как одно из средств обеспечения экономи­ческой свободы и прав личности в условиях рыночной экономики.

Традиционное фондовое страхование (далее просто страхование) как инст­румент финансового менеджмента используется тогда, когда:

- меры по предупреждению и снижению рисков оказываются либо недоста­точными, либо экономически не эффективными;

- имеет место экономическая обособленность субъектов хозяйственной дея­тельности, базирующаяся на многообразии форм собственности;

- в производстве и отрасли имеется добавочный продукт, необходимый для добровольного страхования;

- риск деятельности существует, но не слишком опасен;

- страховые услуги достаточно надежны, а финансы страховщика устойчивы, чтобы обеспечить реальную страховую защиту страхователя, его ответст­венности, имущества и др.

Здоровье населения – важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. Медицинское страхование в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Сегодня одной из важнейших отраслей, по состоянию которой можно судить о благополучии государства является отрасль здравоохранения.

6 Ответ на вопрос «Считаете ли Вы успешной политику государства в сфере здравоохранения»

Мое мнение, что социальную политику государства в сфере здравоохранения на сегодняшний день нельзя считать успешной. Эту точку зрения разделяет большая часть населения нашей страны, а так же эксперты в этой области. Рассмотрим подробнее на примере пяти фактов.

Во-первых, общий уровень состояния здоровья населения на сегодняшний момент нельзя назвать благополучным из за сохраняющегося высокого уровня смертности среди населения, роста заболеваемости.

Цитата: «Причины небольшой продолжительности жизни в нашей стране хорошо известны. "Это высокое потребление алкоголя и табака, а также неразвитая медицина", - напомнил ведущий научный сотрудник Центра демографических исследований Российской экономической школы Евгений Андреев»

О современном «позорном» уровне смертности в России, его динамике за последние 60 лет, а также о влиянии роста употребления населением крепких алкогольных напитков на смертность в своей лекции на «Газете.Ru» рассказывают авторы ряда работ по изучению демографии России, д. и. н. Андрей Коротаев и к. и. н. Дарья Халтурина – «Как мы видим, до сих пор уровень смертности в России один из самых высоких в мире. По этому показателю Россия до сих пор занимает совершенно позорное 22-е место (среди более чем 200 стран мира) и находится здесь в крайне сомнительном соседстве Руанды и Камеруна. Впрочем, еще совсем недавно, в 2005 году, по уровню смертности Россия находилась на еще более позорном 16-м месте и по этому показателю «обгоняла» даже такие страны, как Сомали и Руанду. За последние годы России удалось понизить смертность несколько ниже сомалийского и руандийского уровня. Но до сих пор смертность в России выше смертности в любой, даже самой нищей (типа Гаити), латиноамериканской стране. В Азии смертность выше, чем в России, только в Афганистане. Даже в таких беднейших азиатских странах, как Восточный Тимор или Бангладеш, смертность значительно ниже, чем в России. Бангладеш, например, это одна из самых бедных стран мира, где менее чем на доллар в день живет почти половина (49,7%) населения, а менее чем на 2 доллара живут 81% бангладешцев.»

Во вторых: уровень смертности детей в Росси превышает Европейские показатели в 1,5 – 2 раза.

Факт: По итогам 2012 года международные эксперты, скорее всего, будут констатировать существенный рост детской смертности в нашей стране. В связи со вступившим в силу законом, по которому ребенок считается человеком с момента рождения, российские медработники будут вынуждены регистрировать всех малышей, вне зависимости от их шансов на выживание (раньше статистика не учитывала новорожденных, чей вес не доходил до 1 кг). То есть теперь смерть младенцев, родившихся даже с весом менее 500 грамм, специалисты родильных домов все равно должны будут запротоколировать. Из этого следует что показатели смертности возрастут в разы и не исключено что наша страна спустится еще ниже с 22 места (из 200 стран).

В третьих, принудительный характер платного лечения, не только на стоматологические услуги но и на диагностические обследования и консультации специалистов, а так как уровень благосостояния нашего населения низок многим приходится просто отказываться от такой помощи, либо откладывать на длительный срок (до появления денег которые человек сможет отдать за свое лечение не в убыток себе и не влезая в долги). В свою очередь это отрицательно сказывается на его здоровье и на ухудшении течения заболевания. Именно по - этому многие люди попадают в стационары с запущенными формами заболеваний. Сюда же можно отнести большие цены на лекарственные средства, которые прописывают врачи. Люди стараются приобрести аналог по низкой цене, который не всегда оказывает необходимое действие.

В четвертых, льготных лекарственных средств не хватает в полном объеме из за недостатка финансирования. Люди не получают необходимые препараты длительные сроки, что сказывается на результате их лечения. Могу привести свой пример из жизни – отцу после инфаркта миокарда прописали таблетки, которые он должен был получать по льготе. Но в течение 3х месяцев ему приходилось покупать их за деньги в виду их отсутствия в аптеке. Цена упаковки таблеток свыше 500 рублей. Не каждый человек в нашей стране имеет возможность выкупать препараты за большие деньги. Так же из за недостатка финансирования практически все бюджетные лечебные учреждения имеют слабую материально-техническую базу, из за чего не могут обеспечить население оказанием полноценной медицинской помощи. {Доклад председателя комиссии Общественной палаты по вопросам здравоохранения Л. Рошаля}.

В пятых, нехватка кадров.

Самая тяжелая ситуация в малых городах, селах, деревнях связана с нехваткой кадров, а в некоторых вообще с отсутствием кадров. Я считаю что в самую первую очередь это связано с тем что специалисты не заинтересованы в работе, а именно это низкая заработная плата, отсутствие жилья для иногородних, отсутствие перспектив и напряженной работы. Идти работать за оклад в 5000 руб. имея такую ответственность, соглашается не каждый.

Из СМИ мы последнее время не редко слышим о том, что зарплата врачей растет и уже составляет около 26 тысяч рублей в среднем по стране. Это действительно так, но… Во – первых, под зарплатой в таких высказываниях имеют ввиду общий доход за месяц, который обычно составляет зарплату за 1.5 – 2 ставки. Во вторых средняя зарплата считается по всей отрасли в целом, а руководители имеют зарплату на порядок выше рядовых специалистов. В третьих такая зарплата появляется у специалиста не сразу, а только с накоплением стажа, появлением категории. {ProDoctorov.ru}.

«Государственная политика в области здравоохранения у нас еще формируется, ее пока нет», — заявил Леонид Рошаль, президент Национальной медицинской палаты, директор «Московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии», профессор, д.м.н., 8 октября на 7 национальном конгрессе «Приоритеты развития экономики: Модернизация промышленности России». Его мнение поддержал Владимир Шипков, исполнительный директор Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM). «До тех пор, пока у нас не будет истинной госполитики с участием всех заинтересованных министерств и ведомств, не сбудутся амбициозные планы, поставленные руководством страны». И я полностью с ними согласна.

Те пять примеров, что я привела отвечая на вопрос, это лишь малая часть проблем которые существуют в системе здравоохранения в России.

7 Список используемой литературы:

Сахирова Н.П. «Страхование» Велби, 744c.

Турбина К.Е. Теория и практика страхования. СПб: ИД "Питер", М.: Издательский дом "БИНФА", 2007. -704 с.

Закон РФ от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. от 29.12.2006 г.).

Махов В.В. Страхование: учебник для вузов. – М.:Юнити, 2000. – 311с.

5. Экономика здравоохранения [Текст]: учебное пособие. 2-е изд. / под ред. А.В. Решетникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 272 с.: ил.

Электронные ресурсы:

- rg/2009/11/23/foms.html

minzdravsoc/docs/mzsr/letters/112/DOKLAD_PGG_MZ.doc

medvestnik/2/67/24360/view/for_print.html

- www.ria-ami.ru

- http://prodoctorov.ru/scalpel/2012/4/

- http://www.remedium.ru/news/detail.php

Поиск по сайту: