Функциональные психозы позднего возраста

Функциональные психозы позднего возраста—психические заболевания, возникновение которых связано с процессами старения, характеризующиеся манифестацией в позднем возрастном периоде и отсутствием тенденции к развитию органической деменции даже при длительном течении.

Психозы позднего возраста подразделяются на две основные группы: депрессии позднего возраста (инволюционные депрессии) и параноиды позднего возраста (инволюционные параноиды, поздние параноиды).

Депрессии позднего возраста — психозы, впервые возникающие в позднем воз­расте, характеризующиеся депрессивными синдромами разной психопатологи­ческой структуры. Характерно: депрессивное настроение, утрата интересов, похудение или прибавка массы тела, трудность концентрации внимания и затруднения мышления, мысли о смерти и суицидальные идеи.

В структуре депрессий позднего возраста чаще всего встречаются тревога, ипохондрия, симптомы бреда и мнестико-интеллектуальные нарушения. Тревога может доминировать в картине развернутого депрессивного состояния (тревожная ажитация, острая фобическая реакция) или быть компонентом клинических разновидностей "малых депрессий" (бес­покойная суетливость, тревожные жалобы).
Ипохондрические расстройства. Наблюдается тревожная фиксация на компонентах самой депрессии (похудение, расстройство сна), а также на реально существующих хронических соматических заболеваниях. При старческих депрессиях часто собственно депрессивные симпто­мы "скрыты" за массивными соматоформными расстройствами в рамках невротической ипохондрии.
Бредовые расстройства. Бред при депрессиях включает бредовую тематику: виновность, страх наказания, обнищание, нигилистические идеи, высказывания о гниении внутренних органов и предстоящей смерти. Характерно сочетание "мелкомасштабных" бредовых тем с гиперболическими бредовыми представлениями.

Мнестико-интеллектуальные изменения. Обычно в период старения при депрессиях бывает нарушена концентрация внимания и имеются затруднения в принятии решений. Однако при проведении психометрических исследований и тестов, непосредственно направленных на изучение способности к репродукции, значительные отличия от здоровых пожилых людей часто не выявляются. Однако есть небольшая группа пожилых депрессивных больных, которых трудно отграничить от больных деменцией. Эта группа и определяет существование одной из актуальных проблем современной геронтопсихиатрии — проблему "псевдодеменция".

Параноиды позднего возраста — это бредовые и галлюцинаторные психозы, впервые возникающие в позднем возрасте и не приводящие к развитию органической деменции.

Психозы, обозначаемые как "параноиды позднего возраста"отличаются рядом клинических особенностей.

Бредовые и галлюцинаторные расстройства тематически связаны исключительно или преимущественно с ситуацией проживания больных. Их содержание направлено главным образом на лиц, непосредственно или рядом живущих с пациентом. Поэтому содержание бредовых идей часто представляется вполне правдоподобным и выглядит как обострившийся конфликт.Общей психопатологической особенностью рассматриваемой группы психозов является переживание враждебного отношения со стороны лиц, проживающих в непосредственной близости, и наряду с этим опасения утраты своего жилья.

Галлюцинаторные расстройства представлены главным образом элементарными обманами восприятия (акоазмы, обонятельные, тактильные, термические галлюцинации), которые также отличаются обыденностью содержания.

Такие больные, как правило, сохраняют удовлетворительную социальную адаптацию и вне сферы бреда не обнаруживают заметных психических отклонений, что долго затрудняет распознавание заболевания. Одной из характерных особенностей этих психозов является то, что, несмотря на наличие постоянной бредовой напряженности и грубой конфронтации с соседями или родственниками, поведение больных длительное время может оставаться в рамках социально приемлемых норм. Многие больные путем многочисленных обращений с жалобами в различные административные инстанции пытаются защититься, изменить сложившуюся ситуацию в благоприятную для себя сторону. Если лицам, с которыми больные находятся в конфронтации из-за своих психотических переживаний, довольно быстро становится очевидным явно болезненный характер этих пережи­ваний, то, напротив, те, кому больные жалуются на свою ситуацию и ищут помощи, чаще всего, особенно в первое время, не только не воспринимают это состояние как болезненное, а считают сообщение больных как реальное описание происходящих в месте их проживания событий. Вследствие этого больным удается привлечь к себе сторонников, уговорить к созданию раз­личных комиссий и организации проверок. Сомнения в наличии болезни связаны и с тем, что пациенты не обнаруживают ни явных нарушений памяти, ни расстройств мышления и сохраняют достаточно высокую приспособленность в быту и на работе.

27. Понятие физиологической и патологический старости. Психические расстройства сенильного периода.

Старение -- сложный биологический процесс, отражающий одну из сторон развития живого организма, развитие его во времени; процесс внутренне противоречивый, объединяющий как регрессивные тенденции, так и прогрессивные (формирование новых приспособительных механизмов).

Условно различают нормальное, или физиологическое, и патологическое старение.

При физиологическом старении человек до глубокой старости остается практически здоровым, способным к самообслуживанию, сохраняет активность и интерес к жизни.

Патологическое старение характеризуется ранним развитием возрастных изменений. Оно в значительной мере обусловлено перенесенными заболеваниями и воздействием отрицательных факторов окружающей среды. Резкие нагрузки на регуляторные системы, вызванные, например, алкоголизмом, курением, снижают возможности организма приспосабливаться, способствуют преждевременному старению и развитию сопровождающих его болезней.

Старческое слабоумие (сенильная деменция) — психическая болезнь, начинающаяся преимущественно в старческом возрасте; проявляется постепенно нарастающим распадом психической деятельности до степени тотального слабоумия с расстройством памяти, развивающимся по типу прогрессирующей амнезии.

Выделяют несколько форм сенильной деменции — простую, пресбиофрению, психотическую.
Простая форма начинается малозаметно, с психических расстройств, свойственных старению. Острое начало болезни свидетельствует об усилении существовавших ранее психических нарушений, спровоцированных каким-либо соматическим заболеванием. У больных снижается психическая активность: замедляется темп психической деятельности, происходит качественное и количественное ее ухудшение (нарушается способность сосредоточить и переключать внимание, сужается его объем; слабеют воображение, способность к абстрагированию, анализу и обобщению, а также находчивость и изобретательность при решении вопросов, поставленных жизнью). Заболевший все в большей степени проявляет консерватизм в суждениях, поступках, мировосприятии. Настоящее расценивается им как мелкое, не заслуживающее внимания, или просто отвергается. В прошлом больной видит преимущественно положительное, достойное служить образцом в различных жизненных ситуациях. Появляется склонность к назидательности, несговорчивость, доходящая до упрямства, раздражительность при несогласии или противоречиях. Вместе с тем часто отмечается избирательная повышенная внушаемость. Сужаются свойственные ранее интересы, особенно касающиеся общих вопросов. Больной в большей мере обращает внимание на свое физическое состояние, особенно на физиологические отправления. Снижается аффективный резонанс: появляется и нарастает равнодушие к тому, что не затрагивает непосредственно больного. Ослабевают (вплоть до полного исчезновения) привязанности, в т.ч. к родственникам. Утрачивается понимание существующих между людьми отношений. У многих снижается или просто исчезает чувство такта и стыдливость. Сужается диапазон оттенков настроения. У одних больных начинают преобладать благодушие, беспечность, склонность к балагурству или однообразным шуткам, у других — капризность, недовольство, мелочная придирчивость. Во всех случаях происходит обеднение прежних характерологических черт. Сознание перечисленных личностных изменений исчезает рано или вовсе не возникает. Развивается скупость, часто сопровождающаяся накоплением хлама, растут упреки в адрес близких, касающиеся нерациональных (по мнению больных) повседневных трат, обычно порицаются существующие нравы, в первую очередь супружеские отношения, нередко отмечается бесцеремонное вмешательство в интимную жизнь близких. Распад памяти происходит по закономерностям прогрессирующей амнезии. Вначале страдает память на отвлеченные и дифференцированные понятия, например имена, даты, названия, термины, затем присоединяется фиксационная амнезия, выражающаяся в неспособности запоминать текущие события. Возникают амнестическая дезориентировка во времени (больные не могут назвать числа, дня недели, месяца), амнестическая хронологическая дезориентировка (не могут назвать дат важнейших событий общественной и личной жизни). В дальнейшем появляются амнестическая дезориентировка в окружающей обстановке (больные не могут сказать, где находятся или же называют другое место) и наконец амнестическая пространственная дезориентировка (выйдя из дома, больные не находят обратной дороги, путают расположение помещений в квартире). Нарушается узнавание лиц ближайшего окружения, их начинают называть чужими именами.

Выраженное слабоумие сопровождается развитием амнестической афазии, начальными явлениями сенсорной афазии и апраксии. Эти расстройства в некоторых случаях выражены резко, и клиническая картина начинает напоминать Альцгеймера болезнь. Возможны единичные и немногочисленные редуцированные эпилептические припадки, чаще напоминающие обмороки. Характерны нарушения сна: больные засыпают и пробуждаются в неопределенное время, продолжительность (обычно глубокого сна) колеблется от 2—4 до 20 ч. Одновременно появляются периоды продолжительного бодрствования. Если они приходятся на ночное время, то больные бродят по квартире, выполняют привычные бытовые действия, например зажигают газ, ставят на конфорку пустую кастрюлю, открывают краны. Если больные находятся в больнице, то поправляют постель соседей, деловито заглядывают под кровати и т.д. Часто подобная деятельность проявляется в форме «сборов в дорогу»; при этом больные собирают в узел постельное и личное белье, что-то ищут, сидят на кровати или топчутся около нее. На задаваемые вопросы часто отвечают, что им нужно ехать, нередко говорят «домой, к маме».

В финальной стадии сенильной деменции развивается кахексия. Больные лежат в позе эмбриона, находятся в дремотном состоянии, не реагируют на окружающих, иногда что-то невнятно бормочут. Обычно наблюдаются оральные автоматизмы.

Пресбиофрения (хроническая пресбиофрения Вернике, или конфабуляторная форма) является наиболее мягко протекающей формой сенильной деменции; она возникает при осложнении простой формы атеросклерозом сосудов головного мозга. Больные пресбиофренией живые, подвижные и добродушные люди. Они много говорят, их словарный запас богат. В высказываниях преобладает вымысел, относящийся к событиям прошлого и частично к настоящему. Характерны ложные узнавания, связанные с расстройством памяти: окружающих больные принимают за лиц, которых знали ранее. Пресбиофрения напоминает корсаковский синдром; различие состоит в том, что при ней отмечается прогрессирующая амнезия. Пресбиофрения развивается преимущественно у лиц циклоидного типа. В прошлом это обычно деятельные, живые, веселые и подвижные люди.

Психотическая форма ( сенильное помешательство) может возникнуть в виде бредовых, галлюцинаторно-бредовых, парафренных и аффективных психозов. В дебюте сенильного помешательства постоянно выражены психопатоподобные изменения личности. Расстройства памяти развиваются медленно. Обычно через 2—7 лет отмечается психоз. Для бредовых психозов характерен паранойяльный синдром с бредом ущерба, ограбления, реже с бредом преследования, отравления. Бред распространяется преимущественно на лиц ближайшего окружения. У части больных паранойяльный синдром в последующем усложняется вербальным галлюцинозом. В содержании галлюцинаций преобладают угрозы, обвинения, ущерб. Вербальный галлюциноз возможен и без предшествующего паранойяльного синдрома. Обычно галлюциноз в короткие сроки усложняется фантастическим содержанием, возникает картина галлюцинаторной, затем конфабуляторной парафрении.

Аффективные психозы проявляются маниакальными и депрессивными состояниями. Маниакальное состояние — сенильная (старческая) мания — характеризуется повышенно благодушным настроением, бестолковой деловитостью, переоценкой своей личности, эротическими идеями. При депрессивном состоянии, или сенильной депрессии, обычно отмечается однообразное тревожно-подавленное настроение с отдельными бредовыми идеями разорения, обнищания, ипохондрического или нигилистического характера.

Слабоумие при психотической форме развивается медленно, часто до самой смерти больных не достигая той степени, которая наблюдается при простой форме.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинической картины. При дифференциальном диагнозе наибольшие трудности представляет разграничение начальных проявлений старческого слабоумия с возрастными психическими изменениями, особенно в тех случаях, когда последние возникают у психопатических личностей. Нередко диагностические затруднения разрешает только катамнез.

28. Болезнь Альцгеймера, основная симптоматика, течение, прогноз. Болезнь Альцгеймера [G30, F00] - это довольно распространенное эндогенное заболевание, начинающееся в предстарческом или старческом возрасте, выражающееся в диффузной первичной атрофии коры головного мозга с преимущественным поражением теменных и височных долей, а также отчетливыми изменениями в подкорковых ганглиях. Клинические проявления и патологоанатомическая картина данного заболевания описаны немецким психиатром А. Альцгеймером в 1906 г..Рассмотренный им типичный вариант заболевания - пресенильная деменция (дебютирует в возрасте от 40 до 60 лет). Женщины заболевают в 3 раза (по некоторым данным -в 8 раз) чаще мужчин. Клиническая картина определяется выраженными нарушениями памяти и интеллекта (см. табл. 18.1), грубым расстройством практических навыков (апраксия), изменениями личности (тотальное слабоумие). Однако в отличие от других дегенеративных процессов заболевание развивается постепенно. На первых этапах наблюдаются элементы осознания болезни (формальная критика), личностные расстройства выражены нерезко («сохранение ядра личности»). Очень быстро возникает апраксия - потеря способности выполнять привычные действия (одеваться, готовить пищу, ходить в туалет). Часто наблюдаются расстройства речи в виде дизартрии и логоклонии (повторение отдельных слогов). При письме также можно обнаружить повторы и пропуски слогов и отдельных букв. Обычно утрачиваетсяспособность к счету. Сильно затруднено осмысление ситуации - это приводит к дезориентировке в новой обстановке. Не понимая степени своей беспомощности, больные часто, выйдя из дома, теряются, не могут понять, где находятся, уходят в другую часть города. В инициальном периоде болезни Альцгеймера могут наблюдаться нестойкие бредовые идеи преследования и кратковременные приступы помрачения сознания. На поздних этапах болезни часто присоединяет-ся очаговая неврологическая симптоматика: оральный и хватательный автоматизм, парезы, повышение мышечного тонуса, эпилептиформные припадки. При этом физическое состояние и активность больных достаточно долго остаются сохранными. Лишь на поздних этапах наблюдается грубое расстройство не только психических, но и физиологических функций (маразм); смерть обусловлена интеркуррентными причинами. Средняя длительность заболевания - 8 лет.

Активный атрофический процесс, начинающийся в старческом возрасте (70-80 лет), называют старческим слабоумием. Психический дефект при этом варианте болезни выражен более грубо. Характерно нарушение практически всех психических функций: грубые расстройства памяти, интеллекта, расстройства влечений (прожорливость, гиперсексуальность) и полное отсутствие критики (тотальная деменция). Отмечается противоречие между глубоким нарушением мозговых функций и относительным соматическим благополучием. Больные проявляют упорство, поднимают и передвигают тяжелые вещи. Характерны бредовые идеи материального ущерба, конфабуляции, депрессивный, злобный или, наоборот, благодушный фон настроения. Расстройства памяти нарастают в соответствии с законом Рибо. Больные стереотипно вспоминают картины детства (экмнезия - «сдвиг в прошлое»). Неправильно указывают свой возраст. Не узнают родных: называют дочь сестрой, внука - «начальником». Амнезия приводит к дезориентировке. Больные не могут оценить ситуацию, вмешиваются в любой разговор, делают замечания, порицают любые действия окружающих, становятся ворчливыми. Днем часто наблюдаются сонливость и пассивность. Вечером больные становятся суетливыми: перебирают старые бумаги, отрывают от одежды тряпки, чтобы связать вещи в узел. Не понимают, что находятся дома, пытаются выйти в дверь (ночные «сборы в дорогу»). Резкое снижение активности может указывать на возникновение соматического заболевания, при этом больные самостоятельно жалоб не высказывают. Смерть наступает через несколько лет, когда к психическим расстройствам присоединяются тяжелые соматические нарушения. Клинический диагноз может быть подтвержден данными рентгеновской КТ и МРТ (расширение желудочковой системы, истончение коркового вещества). Этиология данных расстройств неизвестна. Описаны как случаи семейного наследования, так и спорадические (не связанные с наследственностью) варианты болезни Методы этиотропного лечения неизвестны. Типичные ноотропные и сосудистые средства (пирацетам, аминалон, винпоцетин) малоэффективны. В качестве заместительной терапии используются ингибиторы холинэстеразы: амиридин, галантамин (реминил, нивалин), ривастигмин (экселон), донепезил (арисепт) и предшественники ацетилхолина - холина альфосцерат (глиатилин). Некоторый положительный эффект наблюдается при применении церебролизина, препаратов гинкго и блокаторов NMDA-рецепторов (акатинола мемантин). Однако все эти средства компенсируют расстройства памяти лишь при «мягкой» деменции, то есть на начальных стадиях заболевания. В случае возникновения продуктивной психотической симптоматики (бред, дисфория, агрессия, помрачение сознания) применяют небольшие дозы нейролептиков типа галоперидола и тиоридазина. По общемедицинским показаниям используют также симптоматические средства.

29. Психосоматические забопевания. Определение, патофизиологические механизмы развития. Сердечно-сосудистые эквиваленты психосоматических расстройств.

30. Психосоматические заболевания. Опредепение, патофизиологические механизмы развития. Желудочно-кишечные эквиваленты психосоматических расстройств.

31. Психосоматические заболевания. Определение, патофизиологические механизмы развития. Кожные проявпения и урологические эквиваленты психосоматических расстройств.

32. Психические расстройства в остром периоде травмы головного мозга.

Поиск по сайту: