ЗАСОБИ ДЛЯ НАРКОЗУ

Засоби для наркозу – лікарські речовини, що пригнічують функціональну активність центральної нервової системи, спричинюють тимчасову втрату больової та інших видів чутливості з одночасною втратою свідомості й розслаблення скелетної мускулатури. Наркозні засоби викликають тимчасовий зворотний функціональний параліч ЦНС.

Лікарські речовини, що викликають наркоз, використовуються для загального знеболення і проведення хірургічних втручань на органах і системах організму людини. Засоби для наркозу неоднаково діють на різні відділи ЦНС, а саме: спочатку послаблюється функція кори великих півкуль і підкірки, потім – спинного мозку в останню чергу під впливом великих (токсичних) доз пригнічуються функції довгастого мозку, де знаходяться життєво важливі центри (дихальний, судиноруховий).

Механізм дії наркозних засобів – порушення (блокування) синаптичних (міжнейронних) передач збудження в різних відділах ЦНС. Електрофізіологічними дослідженнями встановлено, що засоби для наркозу гальмують передачу нервових імпульсів у неспецифічній аферентній системі стовбура мозку (ретикулярна формація).

Засоби для наркозу в анестетичних кон­центраціях ослаблюють пресинаптичне виділення, зворотне захоплення і швид­кість кругообігу ацетилхоліну (АХ), норадреналіну (НА), серотоніну (СТ), меншою мірою — дофаміну (ДА), гаммааміномасляної кислоти (ГАМК) і опіоїдних пеп­тидів (ОП). Поряд з цим зміна пресинаптичних механізмів зворотного захоплен­ня і швидкості обміну медіаторів викли­кає збільшення рівня АХ, НА, СТ, ГАМК, зниження концентрації ДА і ОП у нерво­вій тканині. Однак ці показники не доз­воляють думати про напрям функціо­нування" міжневронної передачі під час наркозу. Анестетичні речовини конкурент­но блокують м- і н-холінорецептори,  і ß-адренорецептори, рецептори ДА, N-метиласпартату і глютамату. При цьому збу­джуються опіатні, а₂-адренергічні, ГАМК-і бензодіазепінові рецептори.

Засоби для наркозу в цілому порушу­ють адренергічну, посилюють ГАМК- і опіатну передачу нервових імпульсів. При цьому пригнічуються холіно-, дофаміно- іактивізуються серотонінергічні медіаторні процеси. Засоби блокують рецептори збуджувальних медіаторних амінокислот (глутамат, аспартат) і активують — гальмуючих (гліцин, таурин).

Синаптичні утворення центральної нер­вової системи мають неоднакову чутли­вість до засобів для наркозу. Це може бути зумовлено багатьма причинами, зокрема поліморфізмом клітин нервової тканини, різноманітністю фосфоліпідів у мембра­нах, ступенем їх змін під впливом нарко­тичних засобів, різною чутливістю хіміч­них синапсів на різних рівнях головного і спинного мозку тощо.

Однією з найбільш аргументованих теорій наркозу, що пояснює механізми послідовної зміни його стадій (фаз) вибірковою чутливістю окре­мих утворень нервової системи до наркотичних речовин є еволюційна теорія (Г. О. Батрак, С. І. Хрустальов). Використання еволюційного методу для оцінки впливу засобів для наркозу на різні відділи ЦНС дало змогу постулювати положення, згідно з яким «під час наркозу по­над усе пригнічуються більш давні малолабільні утворення підкіркової ділянки і зберігається функція філогенетично молодших утворень, та­ких як кора великого мозку і дихальний центр, які забезпечують корелятивні функції і життя організму як цілого»

Первинне активне гальмування еволюційно більш давнього сітчастого утвору стовбура голов­ного мозку викликає, з одного боку, зменшення аферентної стимуляції кори великого мозку, зни­ження її тонусу і відображувальної функції, в результаті — втрату свідомості, з другого — деаферентація кори великого мозку розгальмо­вує структури підкіркової ділянки. В експери­менті виявляється короткочасне високочастотне зрушення домінуючого ритму біоелектричної ак­тивності у мигдалику, морському конику, хвос­татому ядрі. Поширюючись на кіркові та інші структури мозку, високоамплітудна швидка ак­тивність формує теленцефалічну, а інколи і генералізовану фазу судомного збудження. Клі­нічно вона виявляється при використанні засобів для наркозу, що діють повільно і мають подраз­нювальні властивості (наприклад, ефір для нар­козу). У механізмах наступного розслаблення скелетної мускулатури лежить пригнічення ви­щих рухових центрів середнього мозку і мозоч­ка, а також субординаційне гальмування сегмен­тарних рефлексів у поєднанні з прямою дією засобів для наркозу на чутливі елементи спин­ного мозку.

Засоби для наркозу поділяються на:

1) засоби для інгаляційного наркозу (рідкі або газоподібні речовини, які вводяться через дихальні шляхи);

2) засоби для неінгаляційного наркозу, які вводяться внутрішньовенно, підшкірно, внутрішньом’язово, ректально.

Наркоз - термін, що означає загальне знеболювання, стан в штучно викликаному сні, при цьому втрачається больова чутливість. Мета цілком зрозуміла - захистити організм від хворобливих відчуттів при операції.

Перші знеболюючі засоби виготовлялися на основі рослин (конопель, опію). У 13 столітті був відкритий ефір, а в 15 столітті Парацельсом описані його властивості. Публічна демонстрація ж його дії була проведена лише в 1846 році, вже через рік наркоз із застосуванням ефіру був застосований в Росії.

Сьогодні застосовується кілька видів наркозу. Фармакологія не стоїть на місці, тому йдуть постійні пошуки найбільш ефективних засобів з мінімальними наслідками для організму.

Однак людина традиційно боїться застосування наркозу - психологічно цьому є пояснення, адже втрачається контроль над ситуацією. Тому, незважаючи на запевнення медиків про наркоз ходить безліч міфів, деякі з яких ми і розкриємо.

При наркозі людина занурюється в сон, тому нічого не відчуває. Не для всякої анестезії це твердження справедливе. Існують сучасні види наркозу, які дозволяють пацієнтові зберігати свідомість під час операції. Застосування такого різновиду анестезії можливо, якщо немає жорсткої необхідності повністю "відключати" пацієнта. Наприклад, провідникова анестезія застосовується лише в тих випадках, коли треба знеболити якийсь певний орган під час операції. Іншим прикладом є операції в області гінекології на органах малого тазу. Найчастіше використовується перидуральна анестезія, при якій відключаються ті органи, які розташовані нижче місця уколу (зазвичай це ноги і черевна порожнина). Лікарями застосовується і спинномозкова анестезія, яка характеризується блокуванням всіх больових рецепторів по всьому тілу, однак головний мозок продовжує функціонувати. Так що не варто налаштовуватися, що при наркозі відбудеться повна "відключка".

При наркозі укол із знеболюючим ліками вводять у вену. Такий вид наркозу застосовують, коли операції порівняно прості, не вимагають внутрішньопорожнинного втручання. В інших випадках більш часто використовують анестезію, яка заснована на введенні знеболюючого препарату в ділянку провідного нерва, що йде до ураженого органу. Також можливі уколи безпосередньо в спинний мозок або ж між його оболонками. У багатьох при згадці уколу в цю ділянку просто мурашки біжать по шкірі, так як такий укол здається дуже болючим. Насправді ніяких хворобливих відчуттів при цьому немає, так як в цій області немає чутливих клітин, нервових рецепторів. На диво багатьом, саме уколи в область спинного мозку найбільш безболісні. Часто при складних операціях лікарі використовують комбіновану анестезію, тобто спочатку снодійне потрапляє у вену, вводячи людини в сон, а після цього вже застосовуються інші види наркозу, які відключають нерви, мозок, мускулатуру.

Глибокий наркоз загрожує тим, що у людини може не витримати серце. Дане твердження стосується хірургічних втручань, при яких відбувається повне відключення свідомості. Часто є потреба в тому, щоб серце і легені взагалі працювали не самостійно, а за допомогою спеціального обладнання. Для кожного така ситуація може здатися страхітливою, а от для хірургів в ній немає нічого незвичайного - адже так набагато легше контролювати роботу цих життєво важливих органів, відстежувати найменші зміни в їх роботі, а також повністю контролювати загальний стан організму. Якщо знадобиться реагувати швидко і рішуче, то саме за такої анестезії лікарі можуть прийняти необхідні заходи. Якщо у хворого є протипоказання до такого наркозу, то лікарі ніколи не будуть пропонувати або наполягати на його застосуванні. Правда, у випадку, коли стоїть питання про збереження життя лікарі можуть піти на ризик ускладнень заради порятунку головного. Якщо застосовується одночасно і наркоз, і апарат штучного дихання, то у хірургів більше можливостей допомогти тим пацієнтам, яким вже не допоможуть інші види хірургічних втручань. Природно, лікарі беруть до уваги можливості організму хворого, його вік, всі протипоказання. Не варто боятися того, що після застосування дихання через апарат, доведеться заново вчитися дихати. Це природний процес, через який успішно пройшли мільйони пацієнтів.

Ніж терпіти наркоз, краще вже перетерпіти біль. Насправді почуття болю не проходить безслідно для організму - кожна хвилина цього відчуття забирає дорогоцінні хвилини життя. Болем організм реагує на вторгнення, яке він не може переносити. Так що все, що відбувається з організмом і заподіює йому біль шкідливіше наркозу. У всьому світі люди підходять прагматично до цього питання - скрізь, де можна позбавити пацієнта від неприємних відчуттів, роблять це. У сучасної медицини є широкий спектр засобів для цього. Так що якщо лікар пропонує наркоз, вважаючи, що в цьому є необхідність, не варто від нього відмовлятися.

Якщо під час операції зберігається часткова робота органів чуття, значить, анестезія діє невірно. Існують види анестезії, при яких людині здається, ніби вона чує в спотвореному вигляді голос лікарів, спостерігає, що відбувається в операційній кімнаті. Але це всього лише прояв галюцинацій, які є наслідком наркозу. Хтось бачить себе на небесах, хтось - на безлюдному острові, цілком природно, ще хтось бачить і саму операційну. Не варто приділяти цьому якусь увагу і вважати, ніби смерть була надзвичайно близька від Вас, якщо наркоз супроводжувався незвичайними видіннями. Найсучасніші виду анестезії мають в арсеналі спеціальні препарати, які успішно пригнічують виникнення галюцинацій. Тому людина в таких випадках нічого не відчуває і не бачить, приходячи до тями вже на лікарняному ліжку. А от відчуття болю навіть при дії наркозу свідчить про неякісну процедуру знеболювання.

Під дією наркозу людина починає задихатися. Дійсно, колись давно застосовувалися види наркозу, які супроводжувалися таким ефектом. Ще 20 років тому під час проведення гінекологічних втручань жінки через маску дихали ефіром, але виявилося, що це ще й шкідливо, а не просто неприємно. Природно сьогодні такі методи вже не використовуються. Якщо ж лікарі пропонують саме такий вид знеболювання, краще попросити більш сучасний, а в разі відмови - змінити клініку.

Якщо лікар вимагає застосувати наркоз, значить операція дуже ризикована. Боятися наркозу, вважаючи його супутнім елементом складних операцій - помилка. Якраз навпаки - його застосовують для того, щоб під час операції не трапилося нічого поганого, так що, погоджуючись на наркоз, Ви допомагаєте і собі і лікарям. Поговоріть напередодні з анестезіологом і виконуйте всі його вимоги. Не забудьте згадати про те, чого саме Ви боїтеся, як переносили наркоз раніше. Намагайтеся серйозно поставитися до режиму, який рекомендують дотримуватися лікарі перед операцією - не палити, не пити, не пити надмірну кількість рідини. Така підготовка спрямована якраз для попередження надзвичайних ситуацій і ускладнень. Не варто відмовлятися від прийому ліків, призначених вранці перед операцією. Справа в тому, що це цілком можу опинитися сильні снодійні, їх прийом, по суті, є вже першим етапом наркозу. За допомогою них Ви перед операцією впадете в розслабляючий глибокий сон, а наступні знеболюючі засоби вже будуть краще і правильніше діяти.

Якщо хворому дали дуже велику дозу наркозу, то вихід з нього буде повільним. Повністю пацієнт позбавляється від впливу наркозу від одного до чотирьох годин, все залежить від особливостей організму і від обсягу застосовуваного засобу. Нормально чи ні відійшов від наркозу хворий, може тільки лікар, проаналізувавши різні показники роботи організму. Після операції хворий довгий час протягом дня перебуває в стані напівдрімоти, це не повинно лякати родичів, адже на організм все ще діють анальгетики. Ці препарати вводять, щоб пом'якшити післяопераційні відчуття, адже, незважаючи на кінець дії наркозу, причина болю залишається. У деяких хворих після наркозу навпаки відзначається надмірне збудження. Це може свідчити про те, що людина раніше зловживав спиртним або ж мав певні психічні розлади. Але і в такому випадку немає нічого страшного - лікар пропише заспокійливі препарати і снодійні і людина з часом повернеться в нормальний стан.

Після операції із застосуванням наркозу людина довгий час залишається забудькуватим і розсіяним, так як наркотичні препарати залишаються в мозку. Насправді препарати, які використовуються при наркозі виходять з організму вже через один-два дні. Але у деяких хворих дійсно якийсь час спостерігається описуваний в міфі ефект - вони швидко втомлюються, погано зосереджуються, розумова робота для них здається непомірним тягарем. Але тільки в такій ситуації наркоз ні при чому - винні післяопераційні ускладнення. Приміром, організму може не вистачати кисню, або бути порушене кровопостачання мозку. Тому після будь-якої складної операції лікарі рекомендують не кидатися з головою в роботу, надолужуючи згаяне, а краще відпочити, дати час організму на відновлення та адаптацію.

Анестезіологи мають в арсеналі спеціальні препарати, які успішно пригнічують виникнення галюцинацій. Тому людина в таких випадках нічого не відчуває і не бачить, приходячи до тями вже на лікарняному ліжку. А от відчуття болю навіть при дії наркозу свідчить про неякісну процедуру знеболювання.

Засоби для інгаляційного наркозу

(ефір для наркозу, закис азоту, фторотан, метоксифлуран).

За глибиною наркозу розрізняють 4 стадії: аналгезія, збудження, наркозний сон і пробудження.

Перша стадія – аналгезія (приглушення) триває до 3 хвилин, характеризується втратою больової чутливості при збереженні свідомості. Аналгезія достатня для короткочасних оперативних втручань (розтин флегмони, абсцесу).

Друга стадія – збудження, характеризується втратою свідомості і контролю функцій вищих центрів. Рефлекторна діяльність посилюється, тонус м’язів підвищується, посилюється рухове і мовне збудження.

Третя стадія – хірургічного (наркозного) сну. В цій стадії є чотири рівні хірургічного наркозу: 3 1 – поверхневий наркоз; 3 2 – легкий наркоз; 3 3 – глибокий наркоз; 3 4 – надглибокий наркоз при цьому хворі втрачають свідомість, реакція на больові подразники відсутня, зіниці звужені, дихання стає поверхневим, якщо не припинити дачу наркозної речовини, то людина може померти внаслідок зупинки дихання.

Четверта стадія – пробудження, розвиваються ті самі ознаки, що й при засипанні, але в зворотному порядку. При передозуванні можлива агональна стадія.

Ефір для наркозу в порівняно з іншими засобами, має високу наркотичну дію порівняно, мало токсичний. Проте керувати глибиною наркозу важче, ніж наркозом іншими інгаляційними засобами.

Ефір для наркозу посилює секрецію травних залоз у період введення в наркоз; підвищує вміст глюкози в крові за рахунок розщеплення глікогену в печінці. Збільшується виділення адреналіну і норадреналіну. Подразнюючи слизові оболонки ротової порожнини і дихальних шляхів, посилює виділення секреції, викликає спазм голосових зв’язок і кашель.

Фармакокінетика. Позитивною якістю ефіру для наркозу є велика широ­та терапевтичної (наркотичної) дії (від 0,4 до 2 г/л у крові), швидке виведення зорганізму за достатньої вентиляції легень і пов'язане з цим порівняно просте керу­вання глибиною наркозу. В організмі розподіляється нерівномірно, більше — у тка­нинах мозку. Не піддається біотрансформації: 90 % виділяється в незміненому ви­гляді легенями, решта —через нирки, шкі­ру, травний канал. Подача об'ємної част­ки 2-3 % парів ефіру для наркозу в періоді підтримання викликає анальгезію, 3—4 % — поверховий наркоз, 5-6 % — виражений (глибокий) наркоз (ІІІ₂-ІІІ₃). При цьому для хірургічного наркозу потрібно мати вміст ефіру в крові 1100-1300 мг/л.

Фармакодинаміка. Під впливом ефіру для наркозу артеріальний тиск змі­нюється мало, частота скорочень серця зростає. У стадії глибокого наркозу пригнічувальна дія на міокард компенсується посиленням продукції адреналіну і норадреналіну, проте чутливість серця до катехоламінів не змінюється. Ефір не має різкого ушкоджувального впливу на па­ренхіматозні органи, сприяє розслаблен­ню скелетних м'язів.

Побічна дія. Недоліком ефіру для наркозу є неприємне для хворого і трива­ле (15-20 хв) введення в наркоз з вираже­ним збудженням. Останнє зумовлено, по-перше, подразнювальною дією ефіру на ре­цептори верхніх дихальних шляхів, по-друге, безпосереднім впливом на рухові структу­ри центральної нервової системи. Подразнювальна дія ефіру для наркозу на слизо­ві оболонки може викликати блювання, а в післянаркозний період — сприяти виник­ненню бронхопневмонії. Пригнічує функ­цію нирок (протеїнурія). Може спостеріга­тися ацидоз, кетонемія. Вибухонебезпечний.

Фторотан відрізняється від інших інгаляційних речовин тим, що не горить і не утворює вибухових сумішей з киснем, закисом азоту. Наркоз розвивається швидко, не викликає блювання і подразнення слизових оболонок, незначно пригнічує дихання.

Частота фторотанового гепатиту становить 1: 2500 — 1:10 000, причому фторотанового гепатоцелюлярного некрозу — у 30-50 % хворих, що про­являється через 5-20 днів після наркозу. Серед найімовірніших механізмів гепатотоксичності фторотану слід назвати два. По-перше, ушкодження гепатоцитів вини­кає внаслідок ковалентного зв'язування ре­активних проміжних продуктів біотрансформації фторотану з молекулами ліпопротеїдів і білками, що змінює їх третин­ну структуру і функціональну цілісність. По-друге, порушення кровотоку печінки внаслідок прямої ушкоджувальної дії пре­парату і особливо його метаболітів на ен­дотелій судин. Гепатотоксичну дію фто­ротану поглиблює гіпоксія.

Нефротоксичний ефект може виявля­тися тимчасовою олігурією, що пов'язано із зменшенням кровотоку нирок. Фторотан сприяє розслабленню міометрія, лег­ко проникає крізь плацентарний бар'єр. Може використовуватися в комплексі з ефіром для наркозу (азеотропна суміш), діазоту оксидом, наркотичними анальгетиками, щоб забезпечити умови для прове­дення операції.

При застосування фторотану можлива гіпотензія, підвищення чутливості міокарда до адреналіну, внаслідок чого можливі аритмії.

Фторвмісний засіб для інгаляційного наркозу ізофлуран

Азоту оксид (N₂O; закис азоту — застар.) — газ без кольору і запаху, со­лодкуватий на смак, не горить, але підтри­мує горіння.

Фармакокінетика. В організмі не змінюється, ніяких сполук з гемоглобіном не утворює, не розкладається, швидко (че­рез 2-5 хв після надходження) в незміненому вигляді виділяється через легені. При концентрації об'ємна частка 30-40 % у вдихуваній суміші викликає аналь­гезію, 60-80 % — втрату свідомості. По­дальше збільшення концентрації супрово­джується гіпоксією. Релаксація скелетної мускулатури недостатня. Наркоз не дося­гає достатньої глибини.

Фармакодинаміка. Діазоту оксид є найбезпечнішим засобом для наркозу. Його вплив на систему кровообігу, ди­хальну систему, печінку і нирки незнач­ний. Функцію симпатико-адреналової сис­теми стимулює незначно. У разі тривало­го наркозу може підвищитись рівень вуг­лецю діоксиду, внаслідок чого розвиває­ться гіпоксія, особливо якщо під час нар­козу було введено міорелаксанти. У ви­падках тривалого використання діазоту ок­сиду (2-4 дні) виникає пригнічення функ­ції кісткового мозку і зменшується кіль­кість лейкоцитів. Як правило, застосову­ють як компонент комбінованого знеболювання.

Засоби для неінгаляційного наркозу (ректальний ефірно-олійний) вперше запропонував у 1847 р. видатний хірург М.І.Пирогов.

М.П.Кравков у 1903 р. випробував спочатку на тваринах, а потім разом з С.П.Федоровим запровадив у хірургічну практику внутрішньовенне введення гедоналу.

Наркоз при якому використовується кілька способів введення засобів для наркозу (інгаляційні та неінгаляційні засоби) називається комбінованим наркозом.

Недоліком неінгаляційного наркозу є те, що регулювати глибину такого наркозу важче.

Для неінгаляційного наркозу використовують гексенал, тіопентал натрію, натрію оксибутират і ін.

Гексенал. Наркоз при введенні гексеналу розвивається швидко без стадії збудження, тривалість дії до 30 хвилин. Використовують свіжо приготовлені розчини 1 – 2%. Вводять внутрішньовенно крапельно.

Гексеналовий наркоз не можна вводити при захворюваннях печінки цукровому діабеті, сепсисі, бронхіальній астмі тому, що біотрансформація його відбувається у печінці а це може призвести до отруєння.

Тіопентал-натрій вводять внутрішньовенно крапельно, як і гексенал. Діє подібно до гексеналу.

Натрію оксибутират пригнічує проведення збудження по моно - і полісинаптичних шляхах спинного мозку, викликає деполяризацію центральних закінчень аферентних нервових волокон, підвищує стійкість організму до гіпоксії. Виявляє також заспокійливу дію, викликає сон.

Застосовують переважно для вводного і базисного наркозу.

При введенні великої кількості натрію оксибутирату можлива гіпокаліемія. Для профілактики гіпокаліемії застосовують розчин калію хлориду.

Пропанідид (сомбревін) – препарат короткочасної дії. Наркоз настає через 30 – 40 секунд і триває до 5 хвилин. Застосовують при тонзило- і аденектомії, вправленні вивихів.

Побічні ефекти: тахікардія, підвищення артеріального тиску, гіперемія і болючість по ходу вен в які його вводили.

Предіон (віадрил) – наркотична активність недостатня, тому його використовують для вводного наркозу. Ефект розвивається через 5 – 15 хвилин і триває до 30 хвилин.

Кетамін (кеталар, каліпсол) – хірургічний наркоз не розвивається. Ефект розвивається через 30 – 60 секунд і триває до 10 хвилин при внутрішньовенному введенні. При внутрішньом’язовому введенні ефект розвивається через 2 – 6 хвилин і триває до 30 хвилин. Скелетні м’язи під дією кетаміну не розслаблюються. Застосовують для вводного наркозу.

Фармакокінетика. При внутріш­ньовенному введенні (2-3 мг/кг) ефект настає через 20-60 с і триває 5-Ю хв, а при внутрішньом'язовому — через 2-6 хв і триває 15—30 хв. Для підтримання анес­тезії вводять 1/2-1/4 початкової дози. Біотрансформація препарату відбувається в печінці. Виводиться з організму нирка­ми (91-96 %) у вигляді чотирьох мало­активних метаболітів уже в першу добу. Т_1/2 близько 2 год.

Фармакодинаміка. Після введен­ня одноразової дози розвивається стан нар­козу — повна анальгезія у поєднанні з амнезією. Міорелаксація слабко вираже­на, можуть спостерігатись мимовільні рухи кінцівок. Ковтальний, гортанний, кашльо-вий рефлекси зберігаються і навіть поси­люються. Препарат дещо підвищує арте­ріальний тиск, збільшує кількість серцевих скорочень. Може спостерігатись са­лівація. Підвищується внутрішньоочний і внутрішньочерепний тиск. Ритм дихаль­них рухів і просвіт бронхіол не зміню­ються. Під час введення у наркоз і вихо­ду з нього можуть виникати марення, га­люцинації і неприємні сновидіння. Аналь­гезія після наркозу спостерігається про­тягом 6-8 год.

Така клінічна картина наркозу кетамі­ну гідрохлоридом інколи позначається терміном «дисоціативна анестезія». Це означає, що речовини, подібні до нього,пригнічують одні утворення мозку (сіт­частий утвір середнього і проміжного мозку) і збуджують інші (лімбічна систе­ма, кора великого мозку). Механізм ос­новних клінічних проявів дії кетаміну такий:

1. Анальгезуюча дія кетаміну визнача­ється властивостями його як агоніста цопіатних рецепторів утворень таламуса,агоніста к-опіатних рецепторів спинногомозку, агоніста рецепторів серотоніну пе­реважно центральної сірої речовини се­реднього мозку, таламуса і кори великогомозку.

2. Гіпногенна дія, що викликає розви­ток наркотичного сну і після наркозної амнезії зумовлена холіноблокуючими вла­стивостями на різних рівнях нервової си­стеми: ГАМК-міметичні ефекти переваж­но на рівнях стовбурових структур моз­ку, властивості антагоністів — рецепторів збуджувальних амінокислот — N-метил-D-аспартату і глютамату.

3. Збудження системи кровообігу — викликається переважно центральними непрямими і периферичними ß - адреноміметичними властивостями.

4. Психотоміметичиа дія зумовлена здатністю кетаміну активізувати нігростріарну, мезолімбічну і мезокортикальну дофамінергічні системи мозку, виявлятивластивості агоніста опіатних і серотонінових рецепторів переважно струк­тур лімбічної системи і кори великогомозку.

Показання: короткочасні операції, що не потребують релаксації м'язів. (При операціях тривалістю понад 10-15 хв слід застосовувати м'язові релаксанти; під частривалих операцій потрібно комбінувати з іншими засобами для наркозу.)

Побічну дію кетаміну можна змен­шити введенням бензодіазепінових тран­квілізаторів, барбітуратів, невролептиків і агоніста пресинаптичних гальмівних -адренорецепторів — клофеліну.

Сомбревін (пропанідид) наркоз настає швидко через 30 – 40 секунд без стадії збудження. Тривалість до 3 хвилини. Швидко гідролізується холінестеразою плазми крові.

Фармакокінетика. При внутріш­ньовенному введенні дозою 4-10 мг/кг викликає через 10-30 с глибокий сон і ко­роткочасну анальгезію; пробудження — че­рез 3-5 хв. Для продовження наркозу мож­на повторно вводити 2/3-3/4 початкової дози. В організмі швидко метаболізується шляхом гідролізу холінестеразою плазми крові на неактивні сполуки. Виводиться головним чином нирками і не кумулює.

Фармакодинаміка. Викликає нар­коз короткочасної дії (10-15 хв). Після введення пропанідиду можуть спостеріга­тись мимовільні рухи (посмикування, тре­мор), деяке зниження артеріального тис­ку, тахікардія, ларингоспазм, короткочасне тахіпное з наступним пригніченням дихан­ня. На паренхіматозні органи не впливає.

Показання: короткотривалі опера­ції в амбулаторних умовах, діагностичні дослідження, репозиція уламків кісток, зняття швів.

Протипоказання: ураження нирок, печінки, шок.

Побічна дія. Можуть спостерігати­ся нудота, блювання, біль голови, посиле­на салівація, подразнення вен (флебіт, тромбофлебіт). Пропанідид є гістамінолібератором, що може бути причиною роз­витку анафілактичного шоку.

Натрію оксибутират — γ-оксимасляної кислоти (ГОМК) натрієва сіль. Є синтетичним аналогом природного мета­боліту, виявленого у тканинах мозку. Маєседативну, наркозну, антигіпоксичну дію. Слабкий анальгетик, активний міорелак-сант.

Фармакокінетика. Активність натрію оксибутирату як засобу для нар­козу є недостатньою, тому його вводять у великих дозах. Легко проникає через гематоенцефалічний бар'єр, малотоксичний, може знижувати рівень AT. На паренхі­матозні органи не впливає. Інколи спри­чинює гіпокаліємію. Виявляє також гіпо­термічну, протисудомну дію, підвищує стій­кість до йонізуючого випромінювання, го­лоду, гіпербаричного кисню. Утилізуєть­ся в організмі як метаболічний субстрат, 98 % виділяється через легені у вигляді вуглекислого газу.

Основним місцем дії натрію оксибутира­ту є тканинний метаболізм. І насамперед вуглеводний обмін (адреналін — антаго­ніст, інсулін — синергіст). Цей позасинаптичний механізм невротропних ефектів доповнюється синаптичним медіаторним компонентом дії. Натрію оксибутират у гіпнотичній і наркотичній дозі підвищує концентрацію ацетилхоліну і дофаміну, знижує — серотоніну, не знижує кількість адреналіну, норадреналіну, опіоїдних пеп­тидів, ГАМК і глутамату у тканинах моз­ку. Препарат порушує виділення біоген­них амінів внаслідок безпосередньої блокади пресинаптичних н-холіно-, ГАМК типу А- і збудження гальмівних ß-адренорецепторів, блокує постсинаптичні -адрено-, дофаміно-, конкурентно — м-холіно-і збуджує конкурентно рецептори ГАМК.

ІНШІ ВИДИ ЗАГАЛЬНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ

Однією з основних умов для ефектив­ного проведення оперативного втручання є адекватний анестезіологічний захист орга­нізму хворого від операційної травми, за­безпечений мінімальною дією лікарських засобів із арсеналу засобів для наркозу.

Потреба у розробленні, вивченні і впро­вадженні нових видів загальної анестезії визначається насамперед індивідуальною чутливістю організму хворого, а такожнедоліками й ускладненнями, зумовлени­ми застосуванням лікарських засобів для анестезіологічного забезпечення операцій. Крім мононаркозу і комбінованого нар­козу все частіше використовують інші ви­ди загального знеболювання.

Транквіланестезія, транквіланальгезія (атаральгезія) — багатокомпонентне зба­лансоване загальне знеболювання, що грун­тується на використанні транквілізаторів переважно бензодіазепінового ряду в по­єднанні із засобами для наркозу або нар­котичними анальгетиками. Невролептанальгезія грунтується на спільному вико­ристанні невролептиків переважно бути-рофенонового ряду (стан невролепсії) і наркотичних анальгетиків або засобів для наркозу.

Центральна анальгезія — досягається введенням переважно наркотичних аналь­гетиків у великих дозах з обов'язковою штучною вентиляцією легень.

Тотальна внутрішньовенна анесте­зія — досягається введенням неінгаляцій-них засобів для наркозу з препаратами, що забезпечують надійний рівень вегета­тивного захисту: невролептиками, транк­вілізаторами, наркотичними і ненаркотичними анальгетиками

СНОДІЙНІ ЗАСОБИ

Снодійними засобами називають фармакологічні речовини, які за відповідних умов сприяють розвитку сну.

Основна вимога до снодійних засобів полягає в тому щоб вони викликали сон, максимально наближений до нормального фізіологічно сну.

Як відомо, підтримування стану сну чи бадьорості залежить у першу чергу від функції активуючої системи мезодіенцефальної ретикулярної формації. При її пригніченні розвивається сон, при збудженні – настає стан бадьорості.

Сон розвивається в результаті пригнічуючої дії на ретикулярну формацію гіпногенної системи. Гіпногенна система є холінергічною, вона складається із висхідної (спинноталамічні шляхи, бульбарні центри, вароліїв міст) і низхідної частини (кортикальні відділи, лімбічна система). Обидві частини гіпногенної зони проявляють гальмуючий вплив на мезодіенцефальну ретикулярну формацію. Фази сну (швидка і повільно хвильова) залежать від того, чи розповсюджується гальмування ретикулярної формації на таламокортикальну систему (швидко хвильовий сон), чи ні (повільно хвильовий сон), оскільки ядра таламуса мають синхронізуючий вплив на кору головного мозку.

Снодійні засоби у дозах, які викликають сон, пригнічують активуючу систему ретикулярної формації ствола мозку. Звідси виходить, що принципова різниця між медикаментозним і фізіологічним сном полягає у тому, що останній є активним процесом, результатом діяльності гіпногенної системи, в той час як медикаментозний сон є наслідком гальмування ретикулярної формації ствола мозку.

Лікування розладів сну повинно бути причинно обумовленим, і тільки після ліквідації причини можна призначати симптоматичні засоби, тобто снодійні препарати. Наприклад, часто порушення сну обумовлене зловживанням кави, (гіподинамія). В цих випадках призначати снодійні засоби недоцільно.

Розлади засинання нерідко бувають одним із проявів неврозу. Таким людям призначають седативні засоби.

Снодійні засоби слід призначати лише у тому випадку, коли етіотропне лікування безсоння неможливе або не дає позитивного ефекту.

До снодійних засобів ставляться такі вимоги:

1. Швидкість і надійність.

2. Відсутність неприємного смаку, запаху, подразнення.

3. Достатньо швидка інактивація і виведення із організму.

4. Відсутність від’ємного впливу на органи і системи.

5. Відсутність тератогенної дії.

Механізм дії снодійних засобів.

1. Снодійні засоби пригнічують висхідну активуючу систему ствола мозку.

2. Снотворні засоби гальмують рухові зони великих півкуль.

3. Снодійні засоби пригнічують вегетативні центри (гіпоталамус).

Класифікація снодійних засобів

1. Снодійні засоби з наркотичним типом дії.

А. Похіднісечовини (похідні барбітурової кислоти – барбітурати):

а) тривалої дії – фенобарбітал (ефект триває 6 – 8 годин);

б) середньої тривалості дії – етамінал натрію, барбаміл (тривалість ефекту 4 – 6 годин);

в) короткочасної дії – гексобарбітал (тривалість ефекту 2 – 4 години).

Б. Похідні аліфатичного ряду – хлоралгідрат, бромізовал, карбромал (тривалість дії 6 – 8 годин).

В. Похідні піперидину і піридину – ноксирон (тривалість дії 3 – 4 години).

2. Транквілізатори (анксіолітики) – похідні бензодіазепіну – нітразепам, феназепам (тривалість дії 6 – 8 годин).

3. Похідні імідазопіридину – золпідем – івадал (тривалість дії до 4 годин).

4. Похідні циклопіролону – зопіклон (тривалість дії до 4 годин).

5. Похідні хінозоліну – метаквалон (тривалість дії 2 – 4 години).

6. Похідні ГАМК – оксибутират натрію (тривалість дії 6 – 8 годин).

Барбітурати – снодійна сила барбітуратів зростає із збільшенням алкільного радикалу, але при цьому зменшується тривалість їх впливу. Введення у молекулу барбітурової кислоти фенільного радикалу сприяє підсиленню і продовженню дії, а також сприяє розвитку проти судомної активності.

Вплив на ЦНС. Барбітурати викликають різної глибини пригнічення функції ЦНС, а саме; у малих дозах (10 – 20 мг) проявляють седативну дію (використовують при гіпертонічній хворобі), у більших (50 – 100 мг) проявляють снодійний ефект.

Механізм снодійної дії барбітуратів – пригнічення полісинаптичних структур головного мозку, послаблення активуючої імпульсації з ретикулярної формації на кору головного мозку, зниження реактивності нейронів кори, посилення дії ендогенних гальмуючих медіаторів нервової системи – ГАМК.

Спинний мозок. Під впливом барбітуратів пригнічуються як полі-, так і моносинаптичні рефлекси спинного мозку.

Серцево-судинна система. Терапевтичні дози барбітуратів знижують артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень.

Шлунково-кишковий тракт. Під впливом барбітуратів рухова активність кишечника не змінюється. Терапевтичний ефект барбітуратів при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки пояснюється седативною дією.

Печінка. У терапевтичних дозах барбітурати не впливають на нормальну функцію печінки. При тривалому застосуванні барбітуратів настає звикання (толерантність). Толерантність пов’язана з прискоренням біотрансформації їх у печінці, оскільки барбітурати стимулюють (індукують) утворення в мікросомах печінки ферментів, які руйнують їх. Тому не доцільно призначати тривало діючі снодійні засоби з однієї хімічної групи.

Індуковані барбітуратами ферменти печінки, які сприяють детоксикації, не володіють специфічністю і можуть руйнувати і інші лікарські речовини, послаблюючи їх лікувальні властивості. Не слід одночасно призначати барбітурати з антикоагулянтами непрямої дії (кумарини), так як останні швидко руйнуються у печінці індукованими ферментами, внаслідок чого зменшується їх ефективність (підвищення зсідання крові). Після відміни барбітуратів антикоагулянтна дія зростає, що можу бути причиною кровотеч.

Застосовують барбітурати при безсонні, судомах, епілепсії, гіпертонічній хворобі.

Побічні ефекти барбітуратів – непереносимість, яка супроводжується головними болями, нудотою, блюванням, алергічні реакції, амнезія.

Для похідних барбітурової кислоти при повторному застосуванні властива матеріальна кумуляція. Найбільш чітко кумуляція проявляється у препаратів тривалої дії (фенобарбітал), що зв’язано з повільним виділенням з організму.

У людей із звиканням до барбітуратів часто спостерігається перехресна резистентність до групи препаратів, що пригнічують ЦНС, в тому числі до наркотичних засобів і засобів для неінгаляційного наркозу. Але толерантність розвивається тільки по відношенню до гіпнотичної дії барбітуратів, а їх токсична доза суттєво не збільшується.

До барбітуратів при тривалому застосуванні розвивається лікарська залежність.

При комбінованому застосуванні барбітуратів та інших лікарських речовин, таких як спирт етиловий, бензодіазепіни, антигістамінні засоби – може розвиватись явне пригнічення функції ЦНС. Депресивний ефект барбітуратів посилюється при застосуванні їх одночасно з антидепресантами (інгібітори МАО). Барбітурати індукують активність мікросомальних ферментів печінки, що приводить до зниження ефекту.

Гостре отруєння барбітуратами може статися внаслідок випадкового або навмисного прийому великих доз.

Симптоми отруєння – пригнічення функції ЦНС, колапс, пульс слабкий і рідкий, шкіра холодна і волога, дихання повільне і поверхневе. Зіниці ока звужені, а потім розширюються.

Хронічне отруєння розвивається при застосуванні барбітуратів тривалої дії. Отруєння проявляється сонливістю, слабістю, порушенням координації, головокружінням, можливі галюцинації, психомоторне збудження, судоми, порушення кровообігу, травлення, функції печінки і нирок.

Лікування хронічного отруєння зводиться до поступового зниження дози снодійного препарату і до повної відміни його. Одночасно проводять симптоматичне лікування

Лікування отруєння. В першу чергу необхідно промити шлунок слабким розчином калію перманганату (0,05% – 1000 мл), провести інтубацію трахеї, штучне дихання і вентиляцію легень без збільшення кількості кисню. Форсований діурез – сечогінні засоби. Катетеризацію сечового міхура. Зігрівання тіла. Гемодіаліз, перитонеальний діаліз.

Похідні аліфатичної структури. Головним ефектом дії хлоралгідрату у малих дозах є седативний вплив, у великих дозах (1г) – снодійний. Хлоралгідрат подразнює слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, тому його необхідно призначати разом із обволікувальними засобами (слизі). Хлоралгідрат пригнічує роботу серця, судинорухового і дихального центрів. Інактивується у печінці, з’єднуючись із глюкуроновою кислотою, і виділяється нирками. Карбромал і бромізовал діють подібно хлоралгідрату.

Похідні піперидину і піридину добре всмоктуються у шлунково-кишковому тракті, діють короткочасно. Застосовують при порушенні процесу засинання. Інактивуються у печінці.

Похідні бензодіазепіну викликають седативний, снодійний ефекти, знімають стан збудження, викликають розслаблення м’язів, не впливають на дихання, кишечник і серцево-судинну систему. У похідних бензодіазепінового ряду відсутній ефект після дії. У порівнянні з барбітуратами вони викликають сон більш близький до фізіологічного. Мають більшу широту терапевтичної дії. Основна їх перевага – менш токсичні.

Похідний імідазопіридину – золпідем (івадал) відноситься не тільки до ряду самих розповсюджених, але і до самих вивчених в клінічних умовах снодійних. Золпідем – снодійне нового покоління – скорочує час засипання, збільшує загальний час сну, забезпечує повноцінний нічний сон, зберігає денну працездатність: (солодкість сну – свіжість пробудження). Ефективність золпідема вивчена на багатьох хворих. В процесі лікування золпідемом скорочується число нічних пробуджень, збільшується загальна тривалість і ефективність сну. Своєчасне лікування порушень сну золпідемом дозволяє відновити нормальний сон і зняти страх безсоння, формування неправильних звичок, пов’язаних зі сном, зміну і закріплення неадекватного ритму “сон – бадьорість”. Золпідем у шлунково-кишковому тракті всмоктується добре. Біодоступність 70%. Тривалість снодійного ефекту до 4 годин.

Таким чином, саме сучасне небензодіазепінове снодійне нового покоління – золпідем – відкриває широкі можливості в лікуванні переходячої, короткочасної та хронічної диссомнії (безсоння). Високоселективна дія препарату, поєднана з безпечним профілем, дозволяє рекомендувати препарат для застосування у людей з епізодичними порушеннями сну у зв’язку із стресовими умовами життя (переїзди, напружена праця, конфлікти та інше). Препарат ефективний як в стаціонарних так і в амбулаторних умовах. Застосування золпідему дозволяє досягти високої ефективності, відновлення природної структури сну, роблячи можливим прийом препарату на ніч, і на ранок не відчуваючи наслідків його прийому, тобто звести до мінімуму проблеми, пов’язані з прийомом снодійних.

Похідний циклопіролону – зопіклон – діє також на бензодіазепінові рецептори. Проявляє короткочасну снотворну дію. Біодоступність 80%. Всмоктується у кишечнику добре. Виділяється в основному нирками.

Похідний хіназолінону – метаквалон снодійний ефект подібний до барбітуратів короткодіючих. Крім того їм властива протикашльова, місцево анестезуюча, спазмолітична та антигістамінна дія.

Похідні ГАМК – натрію оксибутират відрізняється від інших снодійних засобів значно меншою токсичністю, а також тим, що не викликає зміни структури сну (співвідношення фаз “швидкого” і “повільного” сну залишається нормальним). Таким чином, сон, викликаний оксибутиратом натрію, максимально наближений до фізіологічного. З цієї причини після пробудження у людей не спостерігається ефекту після дії. Такі властивості натрію оксибутирату роблять його снодійним засобом вибору. Крім того натрію оксибутират підвищує стійкість організму до кисневого голодування.

Поиск по сайту: