История настощего заболевания

Принципы формирования диагноза.

При формировании диагноза следует придерживаться определенных особенностей, присущих медицинской науке.

1. При оформлении диагноза указывают:

а) основное заболевание на момент общения с больными;

б) осложнения этого заболевания;

в) сопутствующие заболевания, которые на момент общения с больным могут и не требовать специального лечения, но могут или должны учитываться при лечении основного заболевания.

2. Учитывают, что существуют следующие виды диагноза:

а) прямой или по аналогии;

б) дифференциальный диагноз;

в) синтетический или полный диагноз;

г) диагноз путем наблюдения за больными;

д) диагноз по лечебному эффекту (ex juvantibus);.

3. По времени выявления заболевания различают:

а) ранний диагноз;

б) поздний диагноз;

в) ретроспективный диагноз;

г) посмертный диагноз.

Необходимо помнить, что болезнь – подвижный процесс (С.П. Боткин) и диагноз в период наблюдения за больным, его лечения, может меняться.

4. По степени обоснованности различают:

а) предварительный (гипотетический) диагноз;

б) окончательный (обоснованный) диагноз;

в) диагноз под вопросом (сомнительный).

5. Существуют четыре стороны диагноза:

а) морфологическая;

б) функциональная;

в) патогенетическая и патофизиологическая;

г) этиологическая.

Методика диагностики.

Постановка диагноза – первая задача врача при работе с пациентом. Она основана на следующих методах:

1. физикальных методах;

2. лабораторных методах;

3. инструментальных методах диагностики;

4. хирургических методах;

5. лечении;

6. наблюдении.

При работе с больным врач использует физикальные методы диагностики или диагностику с помощью органов чувств:

1. расспрос больного и близких его;

2. осмотр общий и местный;

3. пальпация (ощупывание);

4. перкуссия (выстукивание);

5. аускультация (выслушивание).

Условиями эффективности этих методов являются:

1. овладение техникой их проведения;

2. абсолютно объективное применение этих методов. Нельзя поддаваться ожиданию результата от первого общения с больным. Например, если при расспросе больного выясняется, что у него есть кашель, то ожидать, что у него будут хрипы просто неверно.

Расспрос.

По мнению виртуоза расспроса профессора Г.А. Захарьина, расспрос - это "медленный и тяжелый путь". Между тем,субъективные ощущения больного являются путеводной нитью для врача в его работе с больным (С.П. Боткин). Расспрос больного, представляет собой один из методов непосредственного исследования пациента, играет исключительно важную роль в диагностике многих заболеваний внутренних органов. Те жалобы, которые больной предъявляет при расспросе, характерные этапы развития болезни, некоторые особенности истории жизни больного позволяют нередко с самого начала высказать правильное предположение о диагнозе заболевания, которое подтверждается в последующем другими объективными методами исследования.

Столь важное значение расспрос больного приобретает только тогда, когда он проведен методически грамотно, полно и обстоятельно. При несоблюдении этих условий больной способен увести врача в сторону от правильного диагноза.

Наиболее распространённым недостатком при расспросе больного является поспешность в проведении расспроса. Великий русский терапевт профессор Г.А. Захарьин проводил расспрос больного иногда в течение нескольких часов. К сожалению, студенты на первых порах работы в отделении с больными, возвращаются из палаты через 5-10 минут после беседы с больным и искренне считают, что они уже обо всём расспросили больного. Качество такого расспроса, как правило, оказывается крайне низким, упускаются из виду очень многие анамнестические сведения, чрезвычайно важные в диагностическом плане.

Жалобы. Различают главные и дополнительные жалобы, основные и менее значительные. Перед пациентом ставятся вопросы "На что жалуетесь?", "Что беспокоит?". Вполне уместно в начале беседы дать возможность высказаться самому больному, а затем, с учётом услышанного, задать необходимые дополнительные вопросы. Таким образом, расспрос продолжается уже при самом активном участии врача или расспрашивающего студента. Необходимо помнить, что расспрашивающего в этот момент интересуют не предшествующие диагнозы, которые может начать перечислять больной, а его субъективные ощущения болезни. Краткость в данном случае является не "сестрой таланта", а выливается в дефект диагностики.

При расспросе больного, выяснении его жалоб, прежде всего, выясняют наличие или отсутствие болевого синдрома. При его описании устанавливают:

1. Локализацию боли,

2. Иррадиацию, или распространение, боли,

3. Продолжительность боли,

4. Интенсивность боли,

5. Характер боли (тупые, разрывающие, жгучие, давящие, колющие, сжимающие, распирающие, сверлящие, схваткообразные боли),

6. Причины возникновения боли,

7. Факторы усиливающие боль,

8. Факторы облегчающие боль (лекарства, физически факторы – тепло или холод, поза),

9. Сопутствующие болям симптомы (тошнота, головокружение и др.),

10. Закономерности появления боли (если имеются).

Все жалобы, излагаемые больным, записываются в отредактированном виде, желательно посистемно. Слова "редакция жалоб" подразумевают запись жалоб больного на литературно правильном и понятном языке. Кроме того, больной может излагать жалобы хаотично. Задача же врача "рассортировать" их посиндромно или посистемно, так, чтобы вырисовывалась определённая картина заболевания, записать их детально, коротко и чётко.

История настощего заболевания.

При выяснении истории настоящего заболевания узнают когда, где и при каких обстоятельствах впервые в жизни заболел. Причины, вызвавшие заболевание (по мнению больного). Предшествующие заболеванию условия (переохлаждение, нервно-психическое переутомление и т.п. Расспрашивают как, остро или постепенно, началось заболевание и как оно проявилось вначале. Затем в хронологическом порядке описывают всю динамику симптомов и появление новых признаков заболевания. Выясняют причины ремиссии, их продолжительность, а так же причины и частоту обострений заболевания.

Детально выявляют, когда и в какие лечебные учреждения обращался больной. Какие виды обследования ему проводились и их результаты. При этом можно использовать не только устную информацию от больного, но и все имеющиеся у него медицинские документы (выписки, результаты обследований и т.п.). Обязательно узнают, чем и с каким эффектом лечился больной. Эта информация ценная не только в плане диагностики, но и выбора дальнейшей тактики лечения. Выясняют, как менялась трудоспособность больного за время болезни, количество дней нетрудоспособности за последний год. Уточняют мотивы настоящей госпитализации (ухудшение течение болезни, обследование для уточнения диагноза, экспертиза и т. п.). И вновь, не делают упор на предшествующем диагнозе, который был предварительно выставлен больному, поскольку он может оказаться неверен или неполон. Если больной уже находится в стационаре и переходит под наблюдение другого врача, то отражается динамика состояния больного в стационаре от момента курации до дня осмотра больного. При сборе медицински грамотного анамнеза заболевания недопустим допуск ни чем не заполненных "провалов", порой достигающий нескольких лет.

Поиск по сайту: