Рентгенологічна діагностика захворювань серцево-судинної системи

Набуті вади серця

Патоморфологічні зміни клапанного апарату серця, порушення серцевого і загаль­ного кровообігу є патогенетичною основою набутих вад серця. О. М. Бакулев (1950), узагальнюючи літературні дані, зробив висновок, що вади серця зустрічаються у 0,5-1 % людей. Діагностика вад серця за життя не може вважатися досконалою. Про це свідчать матеріали досліджень В. А. Чорногубова (1988), який показав, що тільки у 63 % пацієнтів діагноз захворювання був вірним, а у 33 % він навіть не був запідо­зрений. При цьому найчастіше розпізнавались аортальні вади серця.

Основною причиною виникнення набутих вад серця є ревматизм та інколи сеп­тичний ендокардит з розвитком вальвулітів, які призводять до зморщування та стовщення передсердно-шлуночкового отвору чи отвору аорти і стулок клапанів. У клінічній практиці найчастіше зустрічається комбіноване ураження клапанного апа­рата, переважно стеноз та недостатність. Зміни декількох клапанів серця називають комбінованими вадами.

В діагностиці вад серця використовують загальні та спеціальні методи рентгено­логічного дослідження. На першому етапі дослідження застосовують рентгеноскопію і рентгенографію в стандартних проекціях. Результати цих досліджень можуть бути достовірними, якщо вади серця існують давно і спричинили зміни розмірів і форми серця. В клінічній практиці на другому етапі рентгенологічного дослідження доцільно загальні методи доповнювати спеціальними, такими як ангіокардіографія, що дозволяє стежити за гемодинамічними змінами у відділах серця, вивчати роботу його клапанів.

Стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору (мітральний стеноз). В ізольованому вигляді мітральний стеноз спостерігається майже у третині випадків мітральних вад серця. Причиною звуження лівого передсердно-шлуночкового отвору є хронічна форма ревмоендокардиту з розвитком зрощень стулок мітрального клапа­на поблизу його фіброзного кільця на місці переходу однієї стулки в другу. Звідси зро­щення стулок поширюється до середини отвору і останній поступово звужується.

У періоді прогресування стенозу ведучими клінічними ознаками є задуха і серце­биття при незначному фізичному навантаженні, кашель, кровохаркання. Під час пальпації ділянки верхівки серця виявляють діастолічне тремтіння - котяче муркотіння. Патогномонічним для мітрального стенозу є наявність пресистолічного шуму, щиго-ля під час відкриття мітрального отвору, роздвоєння II тону над легеневим стовбуром. На ЕКГ реєструються ознаки миготливої аритмії, а також поєднання гіпертрофії пра­вого шлуночка і лівого передсердя.

В разі звуження лівого передсердно-шлункового отвору виникають порушення кровообігу та гемодинаміки. Утруднюється надходження крові з лівого передсердя до лівого шлуночка. Наслідком цього є підвищення кровообігу, дилатація і гіпер­трофія лівого передсердя. Подальше наростання легеневої гіпертензії супровод­жується звуженням артеріол (рефлекс Китаєва), внаслідок чого зменшується напов­нення кров'ю легеневих вен, кількість крові в лівому передсерді. Під час звуження артеріол збільшується периферичний опір артеріол і ще більше зростає тиск крові в легеневому стовбурі, що призводить до застійних явищ у малому колі кровообігу і утруднює роботу правого шлуночка, який значно розширюється. Гіперплазія правого шлуночка може призвести до недостатності правого передсердно-шлуночкового (три­стулкового) клапана і розширення правого передсердя. Утруднення відтоку з малого кола кровообігу веде до випотівання рідкої частини крові в інтерстиціальну тканину, в просвіт альвеол, лімфатичну систему легень з відкладенням у них гемосидерину.

Рентгенологічна картина мітрального стенозу проявляється різкою мітральною конфігурацією серця, зумовленою виходом на контур збільшеного в діаметрі артеріаль­ного конуса і лівого передсердя. На місці талії серця спостерігається опу­клість. По правому контуру в легеневе поле вдається дуга правого передсердя, зміще­ного гіпертрофованим правим шлуночком. Видно також високе стояння передсердно-судинного кута. В правій скісній проекції спостерігається зміщення контрастованого стравоходу за дугою малого радіуса (5-6 см).

Особливу увагу під час рентгенологічного дослідження приділяють легеневому рисунку. Корені легень розширені, тінь їх гомогенна. На периферії легеневого поля тіні артеріальних судин скорочені, іноді з'являються горизонтальні лінійні тіні (Керлі), що відображають набряк інтерстиціальної тканини.

Тривала легенева гіпертензія, що супроводжується розвитком гемосидерозу легень, може проявлятися дрібними тінями, розкиданими по всій поверхні легень і зумовленими вузликами зі сполучної тканини, що утворилась навколо грудочок гемосидерину.

Ангіокардіографія дозволяє виявити збільшення порожнин правого шлуночка і лівого передсердя, звуження мітрального отвору і сповільнене проходження контрас-тованої крові. Легеневий стовбур і його гілки розширені, швидкість течії крові через легені зменшена.

Показова ехокардіографічна картина стенозу мітрального клапана. Спостерігається розширення лівого передсердя, стовщення стулок мітрального клапана, зниження швидкості діастолічного прикриття стулок клапана. При доплерографії крива допле-рограми сплощена, має турбулентний характер, можуть бути виявлені відкладання вапна в мітральному кільці.

Комп'ютерна томографія достовірно встановлює мікрокальциноз, дає можливість виявити утворення тромба в лівому передсерді.

Своєрідним станом мітрального клапана є його пролабування, тобто провисання однієї або обох стулок в порожнину лівого передсердя в момент скорочення лівого шлу­ночка, що встановлюється при ультразвуковому дослідженні в режимі реального часу.

Недостатність лівого передсердно-шлуночкового клапана. За статистични­ми даними, недостатність мітрального клапана зустрічається у 8-10 разів рідше, ніж мітральний стеноз, і становить 3,6-5,5 % від кількості хворих із вадами серця. Етіологічним чинником розвитку недостатності мітрального клапана є ревматичний міокардит з розвитком вальвуліту, рідше - септичний ендокардит.

Клінічні прояви недостатності мітрального клапана в стадії компенсації, як пра­вило, відсутні. Виникнення скарг на задишку і серцебиття під час фізичного наванта­ження свідчать про зниження скоротливої функції лівого шлуночка і підвищення тис­ку в малому колі кровообігу. Під час пальпації поштовх верхівки серця підсилений і зміщений вліво. Аускультативно в проекції мітрального клапана і над верхівкою серця реєструється систолічний шум різної інтенсивності та послаблення І тону, який посилюється в положенні лежачи після фізичного навантаження, під час видиху. Це найбільш характерний клінічний симптом для цього контингенту хворих.

При мітральній недостатності через ушкодження лівого передсердно-шлуночко­вого клапана під час систоли не відбувається повного замикання його стулок, що супроводжується регургітацією (зворотною течією) крові в ліве передсердя з лівого шлуночка. Ліве передсердя розтягується та гіпертрофується, в ньому підвищується тиск крові, що веде до рефлекторного розвитку легеневої гіпертензії. Під час систоли шлуночка переповнюється кров'ю передсердя, під час діастоли - шлуночок. Вияв­ляється спазм легеневих артеріол, але менш виразний, ніж при мітральному стенозі, оскільки кров з лівого передсердя вільно надходить у лівий шлуночок. Напружена робота правого шлуночка щодо подолання опору в малому колі кровообігу також сприяє його гіпертрофії, але незначній. Під час систоли лівого передсердя більший об'єм крові (звичайна порція та кров, яка-повернулась до лівого передсердя під час попередньої систоли) надходить до лівого шлуночка, внаслідок чого настає його дила­тація та гіпертрофія.

Рентгенологічна картина недостатності мітрального клапана характеризується роз­ширенням коренів легень, збільшенням і деформацією легеневого рисунка. В прямій передній проекції серце набуває мітральної конфігурації, що є наслідком гіпертрофії правого і лівого шлуночків. Визначається видовження всього лівого контуру серця, згладженість талії серця, високе розміщення правого передсердно-судинного кута. У правій скісній проекції контрастований стравохід зміщується збільшеним лівим передсердям за дугою, радіус якої більш ніж 6 см.

Під час рентгеноскопії з'являється симптом коромисла, що полягає в змінах пуль­сації та конфігурації лівого контуру серця в прямій проекції. Під час систоли лівого шлуночка зменшується його дуга і збільшується дуга вушка лівого передсердя. При цьому спостерігається одночасний рух шлуночка і передсердя в протилежних напрям­ках - коромислоподібні рухи. Віссю коромисла є межа між дугами лівого шлуночка та лівого передсердя.

Ангіокардіографія дозволяє виявити розширення легеневого стовбура і головних його гілок, звуження периферичних відділів легеневих артерій, розширення легеневих вен. В разі безпосереднього введення рентгеноконтрастної речовини у лівий шлуночок виразно з'являється струмінь контрастованої речовини, що ретроградно затікає під час систоли у ліве передсердя. За шириною струменя визначають розміри дефекту клапана.

Комбінована мітральна вада серця (мітральна хвороба) - це поєднання звужен­ня лівого передсердно-шлуночкового отвору та недостатності мітрального клапана. Спочатку, як правило, виникає недостатність мітрального клапана, а потім приєднується звуження отвору, що поступово наростає. Через це розрізняють три варіанти комбінованої мітральної вади серця:

- з переважанням мітрального стенозу;

- з переважанням недостатності мітрального клапана;

- з однаковим ступенем прояву тієї чи іншої вади.

Рентгенологічна картина вади складається з симптомів, характерних для всіх варіантів збільшення лівого передсердя, обох шлуночків, опуклістю артеріального конуса. Диференціальну рентгенодіагностику захворювань з синдромом мітральної форми серця проводять за алгоритмом, поданим на схемі 4.

Стеноз отвору аорти (аортальний стеноз). За патоморфологічними даними, стеноз отвору аорти самостійно зустрічається у 16 % випадків. Етіологічний чинник розвитку ізольованого аортального стенозу зі звапнуванням стулок склерозованого клапана аорти спостерігається в 78 % випадків (В. X. Василенко, 1972), але вада про­тягом тривалого часу може не впливати на життєдіяльність людини і нерідко вияв­ляється як випадкова секційна знахідка. Під комбінованим впливом чинників (три­вале перевтомлення, інфекції, інтоксикація, порушення обміну та ін., які сприяють прогресуванню захворювання) виявляються клінічні ознаки неблагополуччя в серце­во-судинній системі. Серед них сильний біль в ділянці серця за типом стенокардії, задуха, запаморочення під час фізичного навантаження, швидка стомлюваність. Пульс у хворих зі значним ступенем стенозу отвору аорти нечастий і малого напов­нення. Верхівковий поштовх серця підсилений і зміщений вліво. Під час пальпації в ділянці яремної ямки в деяких випадках реєструється патогномонічнии симптом цієї вади - систолічне тремтіння аорти. Грубий систолічний шум вислуховується на аорті і поширюється на всі точки і зони шиї. На ЕКГ виявляються ознаки перевантаження лівого шлуночка з відхиленням електричної осі серця вліво.

У випадках звуження отвору аорти відплив крові з лівого шлуночка утруднений, перенаповнення шлуночка кров'ю призводить до тоногенної дилатації і гіпертрофії м'яза лівого шлуночка.

Рентгенологічна картина характеризується типовою аортальною конфігурацією серця. Спостерігається розширення серця вліво і заглиблена в діафрагму дуга лівого шлуночка, збільшений діаметр аорти. Це зумовлено тим, що кров, пройшовши звуже­ний отвір аорти, з великим тиском надходить у висхідну частину аорти і, розбризку­ючись там, призводить до розширення цього відділу аорти. Під час рентгеноскопії на контурі лівого шлуночка видно потужні, уповільнені скорочення. Результати ангіокардіографії свідчать про тривале знаходження рентгеноконтрастної речовини в порожнині розширеного лівого шлуночка. Отвір аорти звужений, через нього кон-трастована кров тонким струменем поступово вступає в аорту. Звапнування клапана, виявлене під час рентгенологічного дослідження, звичайно свідчить про різке звужен­ня отвору аорти і є важливою діагностичною ознакою цієї вади.

Алгоритм диференціальної рентгенодіагностики захворювань з синдромом аор­тальної форми серця подано на схемі 5.

Ультразвукове дослідження при стенозі устя аорти дозволяє встановити ущільнен­ня стулок клапана та зменшення їх розходження в систолу, в поєднанні з турбулентним потоком крові на рівні аортального клапана та його надклапанного простору.

Недостатність клапана аорти (аортальна недостатність) після мітральної недо­статності є найчастішою вадою серця. Виникає, як правило, в комбінації зі стенозом отвору аорти, стенозом лівого передсердно-шлуночкового отвору, найчастіше вже маючи ревматичну етіологію.

В патогенезі цієї вади серця істотне значення має прогресування ревматичного вальвуліту з розвитком сполучної тканини в стулках клапана. Вони ущільнюються та скорочуються так, що клапан аорти повністю не закривається під час діастоли.

Аортальна недостатність може тривалий час не виявлятися клінічно навіть у осіб, які фізично працюють, що зумовлено компенсаторними можливостями добре розви­нутого м'яза лівого шлуночка. Згодом хворі скаржаться на серцебиття і запаморочен­ня під час швидкої зміни положення тіла, пульсацію в ділянці шиї та голови. З'яв­ляється виразна пульсація сонних артерій ("танок каротид"). Пульс частий, пульсація висока, поштовх верхівки серця підсилений та зміщений вліво. Під час аускультації тони серця майже не змінені. Основний симптом, без якого діагноз недостатності клапана аорти недостовірний, - м'який протодіастолічний шум спадаючого характе ру, який можна почути у II—III міжребер'ях і зліва від краю грудини. Вимірювання артеріального тиску свідчить про високий систолічний і різко знижений (до нуля) діастолічний тиск.

Гемодинаміка при аортальній недостатності характеризується затіканням під час діастоли деякої кількості крові з аорти у лівий шлуночок, внаслідок чого в ньому нагромаджується багато крові. М'язовий шар стінки шлуночка, витримуючи велике навантаження, гіпертрофується, порожнина шлуночка розширюється, завдяки чому дилатація починає переважати над гіпертрофією. Під час систоли у висхідну частину аорти потрапляє значно більший, ніж у нормі, об'єм крові з підвищеною швидкістю.

Рентгенологічне дослідження при недостатності клапана аорти виявляє значно збільшений лівий шлуночок, округлену і зміщену латерально верхівку серця, підкрес­лену талію серця. Дуга висхідної частини аорти збільшена. Більш горизонтальне розташування серця характерне для так званої аортальної форми. Правий передсерд-но-судинний кут виступає донизу. В лівій скісній проекції висхідна частина аорти розширена, позасерцевий простір зменшений, дуга лівого шлуночка підсумовується із зображенням хребта. Під час рентгеноскопії виявляється характерна для цієї вади серця пульсація - по контуру лівого шлуночка та висхідній частині аорти помітні гли­бокі та часті скорочення.

Аортографія дає змогу зареєструвати повернення частини контрастованої крові через неповністю замкнутий клапан аорти в розширений лівий шлуночок.

Ехокардіографія за недостатності аортального клапана встановлює збільшення діаметра надклапанного відділу аорти, підвищення амплітуди та швидкості руху стінки лівого шлуночка в поєднанні з гіпертрофією міокарда лівого шлуночка й мало-амплітудними коливаннями стулки міт-рального клапана від зворотної хвилі.

Поєднання стенозу й недостатності аортального клапана при ехокардіографії про­являється комбінацією ознак цих вад, звичайно переважає пульсація, яка характерна для недостатності клапана.

Вади правого передсердно-шлуночкового клапана та отвору. Ізольоване ура­ження тристулкового клапана трапляється рідко, воно поєднане з іншими вадами серця і часто є наслідком ураження мітрального клапана.

Вади тристулкового клапана супроводжуються значним збільшенням правого шлуночка і правого передсердя. В разі його недостатності праве передсердя пере­повнюється кров'ю внаслідок ретроградного закидання крові з правого шлуночка та з вен великого кола кровообігу.

Стеноз правого передсердно-шлуночкового отвору характеризується переповненням кров'ю правого передсердя, нижньої та верхньої порожнистих вен, що впадають у нього. В правий шлуночок потрапляє менша кіль­кість крові, що зменшує наповнення кров'ю судин малого кола кровообігу.

При недостатності тристулкового клапана характерним клінічним симптомом є систолічна пульсація печінки та вен шиї, ціаноз шкіри і дуючий систолічний шум над ручкою грудини, який поширюється на ділянку печінки.

Звуження правого передсердно-шлуночкового отвору супроводжується швид­ким розвитком декомпенсації серця із застоєм у судинах великого кола кровообігу, збільшенням печінки та селезінки, пресистолічним шумом на основі грудини.

Рентгенологічне дослідження при недостатності тристулкового клапана виявляє збільшення поперечника тіні серця, що надає їй виразну трикутну форму. На рентге­нограмі в лівій бічній проекції з'являється різке випинання дуги правого шлуночка аж до цілковитого закриття загрудинного простору. При вивченні функціональної діяльності серця виявляється посилена пульсація правого передсердя.

Під час ангіокардіографії рентгеноконтрастні речовини вводяться у верхню чи нижню порожнисту вену і виявляють їхнє розширення та збільшення розмірів право­го передсердя і правого шлуночка.

Рентгенологічна картина при поєднаних і комбінованих вадах серця відображає зміни гемодинаміки і розмірів відділів серця у конкретного хворого. Аналіз і синтез рентгенологічної симптоматики набутих вад серця при використанні оптимального комплексу методів рентгенологічного дослідження з урахуванням клінічної карти­ни - необхідні умови складання правильного рентгенологічного висновку.

2. Рекомендована література.

Основна:

1.Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология. – М.: «Медицина», 1993. – 555с.

2.Рентгенодіагностика За ред.Мілька В.І.-“Нова книга “,2005.-342с.

3.Милько В. Й., Лазарь А.Ф., Н.И.Назимок. Медицинская радиология.-Киев,-"Вища школа".1980.-279 с.

4.Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б Медицинская рентгенолгия, программированный курс.М.:Медицина.-1974.-179с.

5.Кравчук С.Ю.,Лазар А.П.Основи променевої діагностики.-Чернівці.-2006.-255с.

Додаткова:

4.Променева діагностика за ред. Г.Ю.Коваль. – К.: „Орбіс”, 1998. Т.1 – 527 с.

5.Дуглас С. Кац, Кейвин Р. Мас, Стюарт А. Гроскин. Секреты рентгенологии. – 2003. – 703 с.

6.Шотемор Ш. Ш. Путеводитель по рентгенологическим изображениям. – Москва, 2001. – 396 с.

3. Орієнтовна карта роботи студента з літературою:

Матеріали для самоконтролю.

А.Питання для самоконтролю:

1. Перерахуйте променеві методи дослідження серцево-судинної системи.

2. Що таке кардіографія?

3. Перерахуйте форми серця;

4. Перерахуйте протипоказання до обстеження серцево-судинної системи.

5. У чому суть підготовки до обстеження серцево-судинної системи.?

6. Перерахуйте, які набуті вади серця ви знаєте.

7. Перерахуйте основні рентгенологічні ознаки недостатності мітрального клапана.

8. Перерахуйте основні рентгенологічні ознаки мітрального стенозу.

9. Перерахуйте основні рентгенологічні ознаки при стенозі устя аорти.

10. Перерахуйте основні рентгенологічні ознаки при недостатності клапанів аорти.

11. Перерахуйте рентгенівські ознаки, які зустрічаються при недостатності мі трального клапана.

12. Перерахуйте рентгенівські ознаки, які зустрічаються при стенозі устя аорти та недостатності клапанів аорти.

13. Як зміщується стравохід у першій скісній проекції при стенозі мі трального отвору та при недостатності мітрального клапана.

14. Які рентгенологічні ознаки свідчать про відкриту артеріальну протоку?

Б. Тести для самоконтролю. I. Рівень

Тести до теми: "Вади серцево-судинної системи".

1. Мітральна конфігурація тіні серця з'являється при збільшенні:

1. Лівого шлуночка.

2. Правого передсердя.

3. Лівого передсердя.

4. Правого шлуночка;

5. Легеневої артерії.

2. Аортальна конфігурація тіні серця з'являється при збільшенні:

1. Лівого шлуночка.

2. Правого передсердя.

3. Лівого передсердя.

4. Правого шлуночка.

5. Висхідного відділу аорти.

3. Кулеподібна конфігурація тіні серця з'являється при:

1. Збільшенні правого шлуночка.

2. Збільшенні лівого шлуночка.

3. При якій дузі серця як справа так і зліва не диференціюється?

4. Збільшення правого передсердя.

5. Збільшення лівого передсердя.

4. Мітральна конфігурація тіні серця з'являється при збільшенні:

1. Висхідної частини дуги аорти.

2. Дуги стовбура легеневої артерії.

3. Дуги правого передсердя.

4. Дуги лівого передсердя.

5. Дуги правого шлуночку.

5. Аортальна конфігурація серця з'являється при збільшенні:

1. Лівого шлуночка.

2. Правого передсердя.

3. Лівого передсердя.

4. Дуги аорти.

5. Дуги стовбура легеневої артерії.

6. При кулеподібній конфігурації серця з'являється:

1. Збільшення лівого передсердя.

2. Зменшення довжини дуги аорти.

3. Збільшення лівого шлуночка

4. Відсутність диференціації дуг серця як справа, так і зліва.

5. Збільшення правого шлуночка.

7. При мітральному стенозі на рентгенограмі з'являється:

1. Збільшення лівого передсердя.

2. Збільшення правого передсердя.

3. Збільшення правого шлуночка.

4. Збільшення лівого шлуночка.

5. Збільшення стовбура легеневої артерії.

6. Посилення легеневого малюнка.

7. Скорочення дуги аорти зліва.

8. Збіднення легеневого малюнка.

8. Дайте письмово рентгенологічну характеристику серця при мітральній недостатності.

9. Дайте письмово рентгенологічну характеристику серця при мітральному стенозі.

10. Дайте письмово рентгенологічну характеристику серця приаортальній недостатності.

11. Дайте письмово рентгенологічну характеристику серця при аортальному стенозі.

Тести по темі: "Рентгенодіагностика норми і захворювань грудної залози II- III рівень

1. Рентгенологічна картина мітрального стенозу проявляється:

а) мітральною конфігурацією серця;

б) аортальною конфігурацією;

в) на місці талії спостерігається опуклість;

г) талія підкреслена;

д) в правій скісній проекції зміщення контрактованого стравоходу не відмічається;

є) в правій скісній проекції зміщення контрактованого стравоходу за дугою малого радіуса (5-6 см);

ж) корені легень не розширені, тінь їх гомогенна;

з) корені легень розширені, тінь їх гомогенна;

2. Легеневий рисунок при мітральному стенозі:

а) корені легень розширені;

б) корені легень не розширені;

в) тінь коренів легень гомогенна;

г) тінь коренів легень не гомогенна;

д) на периферії легеневого поля тіні артеріальних судин скорочені;

є) на периферії легеневого поля тіні артеріальних судин подовжені;

ж) на периферії легеневого поля тіні артеріальних судин без змін;

з) можуть з’являтися горизонтальні лінійні тіні (Керлі).

3. Рентгенологічна картина недостатності лівого передсердно-шлункового клапана:

а) мітральна конфігурація серця;

б) аортальна конфігурація;

в) талія зглажена;

г) талія підкреслена;

д) в правій скісній проекції зміщення контрактованого стравоходу не відмічається;

є) в правій скісній проекції зміщення контрактованого стравоходу за дугою малого радіуса (5-6 см);

ж) в правій скісній проекції зміщення контрактованого стравоходу за дугою радіус якої більш ніж 6 см;

ж) корені легень не розширені;

з) корені легень розширені;

4. Стеноз отвору аорти:

а) мітральна конфігурація серця;

б) аортальна конфігурація;

в) тінь серця розширена вліво;

г) тінь серця розширена вправо;

д) діаметр аорти зменшений;

є) діаметр аорти збільшений;

ж) дуга лівого шлуночка заглиблена в діафрагму;

5. Недостатність клапана аорти:

а) мітральна конфігурація серця;

б) аортальна конфігурація;

в) тінь талії серця підкреслена;

г) тінь талії серця розширена;

д) лівий шлуночок збільшений, округлений;

є) значно зміщена латерально верхівка серця;

ж) дуга лівого шлуночка заглиблена в діафрагму;

6. Недостатність тристулкового клапана:

а) поперечник тіні серця збільшений;

б) поперечник тіні серця зменшений;

в) в лівій бічній проекції різке випинання дуги правого шлуночка;

г) в лівій бічній проекції різке випинання дуги лівого шлуночка;

д) в лівій бічній проекції різке випинання дуги правого передсердя;

є) при функціональном обстеженні посилена пульсація правого передсердя;

ж) при функціональном обстеженні посилена пульсація правого шлуночка;

7. Рентгенологічна картина при легеневому серці:

а) корені легень розширені;

б) корені легень не розширені;

в) збільшені праві відділи серця;

г) збільшені ліві відділи серця;

д) збільшена дуга легеневого стовбура;

є) збільшена дуга вісхідного відділу аорти;

ж) в скісних проекціях видовження дуги правого передсердя;

з) в скісних проекціях видовження дуги аорти;

8. Рентгенологічна картина при ексудативному перикардиті:

а) тінь серця має мітральну форму;

б) тінь серця має трикутну форму;

в) тінь серця має округлу форму;

г) дуги серця на контурах не диференціюються;

д) дуги серця на контурах диференціюються;

є) кардіодіафрагмальні кути загострені;

ж) кардіодіафрагмальні кути тупі.

9. Рентгенологічна картина при атеросклерозі аорти:

а) аорта звужена;

б) аорта дифузно розширена;

в) аорта досягає грудино-ключичного суглоба;

г) аорта 2-3 см не досягає грудино-ключичного суглоба;

д) аорта видовжена з дефектами наповнення різної форми;

є) тінь аорти пониженої інтенсивності;

ж) тінь аорти підвищеної інтенсивності.

10. Які контрасні речовини застосовують при обстеженні серцево-судинної системи:

а) урографін;

б) суспензію сірчанокислого барію;

в) тріомбраст;

г) йодліпол;

д) верографін;

є) магневіст.

В.Задачи для самоконтролю:

I. Больной М., 28 лет, правильного телосложения. Определяется одышка в покое; губы, нос и кончики пальцев цианотичны. Пальпаторно определяется " кошачье ицуряыканье. Границы сердца: правая на 1,5 см вправо от правой стеряальной линии, левая по среднеклпчячной линии, верхняя доходит до третьего ребра. Аускультативно: на верхушке прослушивается чистая мелодия - "ритм перепела", усиленный, хлопающий I тон, И тон - щелчок открытия митрального клапана, диастолотеский и дресистолячзский и пресистолический шумы, над лёгочной артерией акцент И тона, пульс слабого наполнения, аритмичный, мерцательная аритмия, 92 удара в минуту. Над лёгкими определяется жесткое везикулярное дыхание с удлинённым вдохом. Печень выступает на 4 см из подподреберья.

После ознакомления с выпиской из истории болезни решите, имеются ли показания к рентгенологическое исследованию данного бального. Какие органы ж с помощью каких рентгенологических методик Вы предполагаете исследовать у больного? Какую рентгенологическую картину Ви предполагаете получить при исследовании? Схематически изобразите её какой ведущий синдром определяется при данном заболевании?

2. На рентгенограмме сердца в прямой проекции у больного М., 38 лет, сердце митральной.конфигурации. Сердечная талия сглажена за счёт выбухания 2 дуги левого контура, Левый желудочек не увеличен. Увеличен правый желудочек. Сосудистый рисунок лёгких обеднён. О какой патологии идёт речь? Какие рентгенологические методики надо применить больного для уточнения диагноза?

9. Больной, 39 лет, часто болеет ангиной. Предъявляет жалобы на периодически возникающие боли в сердце, головокружение. Аускультативно: определяется громкий и протяжный систолический шум на аорте, который заглушает первый тон сердца и выслушивается на протяжении всей систолы. Этот шум проводится и на сосуды шеи. Второй тон на аорте ослаблен. Пульс медленный, малого наполнения. Сердечный толчок усилен, смещён влево вниз. На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции сердце расположено горизонтально, увеличено в размерах. Сердце аортальной конфигурации, талия резко выражена вследствие увеличения дуги левого желудочка преимущественно в нижнем отделе, левый контур закруглен. Расширен восходящий отдел аорты, атриовазальный угол справа расположен ниже обычного, В правом переднем косом положении выступает кпереди нижний отдел переднего контура. Ретрокардиальное пространство свободно. Котрастированный пищевод расположен обычно. 3 левой косой проекции отмечается расширение восходящей части дуги аорты и увеличение размеров левого желудочка. Функционально: увеличена амплитуда сокращений и замедленно систолическое движение контура левого желудочка. Вал диагноз?

10. Больной, 28 лет, часто болеет ангиной. 3 настоящее время:-халуется на болевые ощущения в области сердца ноющего характера, иногда усиливающиеся и напоминающие приступ стенокардии. Иногда больной отмечает "перебои* в работе сердца. При перкуссии границы сердца расширены влево. При аускультации тоны глухие, первый тон на верхушке раздвоен. На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекция сердце расположено косо, увеличено з размерах, вправо л в несколько большей степени влево. Дуги камер по контурам несколько сглажены, плохо.дшх'Ьеренцлруются, талия отлажена. В левой косой проекции отчётливо выявляются увеличение левого желудочка, который наслаивается на тень позвоночника. При повторном рентгеологпческом исследовании выявлено продолжающееся увеличение размеров сердца. Функционально: количество сокращений увеличено, амплитуда их уменьшена. Ваш диагноз?

· Задачі до теми II рівня:

3. Прочтите протокол рентгеновского исследования грудной клетки. Сосудистый рисунок усилен, правая н;1.ледолевая ветвь лёгочной артерии расширена. Сердце митральной конфигурации. Сердечная талия сглажена за свет преимущественного выбухания 3 дуги и умеренного увеличения лёгочной артерии. По левому контуру сердца определяется увеличение левого желудочка. Несколько увеличен и правый желудочек. В правой косой проекции ретрокардиальное пространства заполнено увеличенным левым предсердием. Контрастировавши пищевод отклоняется кзади по дуге большого радиуса. О какой сердечной патологии идёт речь? Какие рентгенологические методы необходимо применить - для уточнения рентгенологических функциональных изменений при этом патологическом процессе?

4. На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции сердечно-сосудистая тень имеет треугольную форму, значительно расширена в поперечнике. Сердечные дуги не дифференцируются. Сердечно-диафрагмальные углы острые. При рентгеноскопии пульсации сердца по контурам резко ослаблены, пульсации в области дуги аорты сохранены. О какой сердечной патологии идёт речь? На основании какого синдрома и симптомов Вы установили 3? Какие рентгенологические методики можно провести этому больному?

· Задачі до теми III рівня:

5. На передней обзорной рентгенограмме грудной клетки справа определяется круглая интенсивная однородная тень с ровными контурами, которая сживается с тенью восходящей части дуги аорты. При многопроекционном исследовании эту тень не удается отвести от тени аорты. По краях этой тени видны точесные участки обызвествлений. Пульсации контура этого образования ритмичные, повышенной амплитуды. Сердце расположено косо, умеренно увеличен левый желудочек, остальные полости сердца в норме. О какой сердечно-сосудистой патологии идёт речь? Какие симптомы подтверждают это? Какие рентгенологические методики надо применить для уточнения диагноза?

6. Больной предъявляет жалобы на одышку, сердцебиение, головокружение, общую слабость Одышка почти постоянная, усиливается при движениях. Болеет 4 год. Неоднократно лечился, выписывался из стационара с улучшением. Объективно: правильного телосложения, пониженного питания, выраженный цианоз губ, акроцтанов. Правая граница сердца на 2 см вправо от правой грудинной линии, верхняя на 3-м ребре, левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии. Сердечный толчок смещён влево и вниз, высокий, разлитой. Аускультативно: на верхушке резко ослаблен I тон, пресистолический шум, проводящийся в аксилярную область. Над лёгочной артерией слышен акцент ІІ тона. В горизонтальном положении, в положении на правом боку на верхушке - систолический шум усиливается. Пульс 84 уд. в мин., ритмичный. Перкуторно: над лёгкими - лёгочный звук, при аускультации - жёсткое дыхание, везикулярное с удлинённым выдохом. Печень выступает, на 3 см из подреберья. СОЭ - 15 мин, в час. О какой патологии идёт речь? Какой в данном случае синдром поражения сердца ведущий?

4.Матеріали для аудиторної самостійної роботи.

4.1.Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати на практичному занятті.

· На початку заняття відповісти на тести I рівня для оцінки вихідного рівня знань студентів по темі.

· Розібрати методи дослідження з набутими вадами серця.

· Розібрати показання і протипоказання до рентгенографії, УЗД, КТ, МРТ, сцинтіграфії.

· Навчитись спізнавати рентгенограмах, УЗ зображеннях, КТ, МРТ набуті вади серця.

· Навчитись розпізнавати ознаки захворювання серця рентгенограмах, УЗ зображеннях, КТ, МРТ.

· Наприкінці заняття: відповісти на тести II рівня;

вирішити задачі III рівня.

4.2.Професійні алгоритми (інструкції, орієнтовні карти) щодо опанування навичками та вміннями:

4.3. Навчальні задачи, тести, завдання, що доповнюють самостійну роботу на практичному занятті, а також довідкові матеріали.

Задачи:

7. Больная, 38 лет, жалуется на одышку, особенно при физическом напряжении, сердцебиение, периодически кровохарканье, боли в области сердца, слабость. При аускультации выявлен усиленный хлопающий первый тон на верхушке, акцент II тона на лёгочной артерии, диастоляческий шум на верхушке и пресистолический шум. На обзорной рентгенограмме грудной клетки а дрямой и косых проекциях найдено: воздушность лёгких снижена вследствие усиления лёгочного рисунка, в латеральных зонах определяется мелкая ячеистость. Контуры сосудов нечёткие из-за обилия мелких шло интенсивных теней, диффузно расположенных, нечётко очерченных. Их больше в прикорневых зонах. Корни лёгких расширены, уплотнены, недостаточно структурны, наружный контур их нерезкий. Сердце расположено косо. Умеренно расширено, больше вправо, имеет митральную конфигурацию, талия его оглажена увеличенная третьей дугой левого контура, уменьшены размеры дуги аорты» кроме того, в прямой проекции определяется дополнительная дуга, определяющаяся по верхне-правому контуру сердечной тени. Размеры дуги левого желудочка несколько уменьшены. Правый атриовазальный угол приподнят. Увеличена 2 дуга правого контура. В правой передней косой проекции по заднему контуру увеличена дуга левого предсердия. Его контур проступает в ретрокардиальное пространство, сужая его. Контрастированный пищевод отклонён кзади по дуге малого радиуса (6 ом). По переднему контуру отмечается увеличение второй дуги. 3 левой передней косой проекции определяется увеличение дуги левого предсердия кзади ж вверх, вследствие чего сузился «светлый треугольник». Дуга левого желудочка уменьшена. По переднему контуру увеличена дуга правого желудочка. Сужено ретростернальное пространство: амплитуда сокращения левого предсердия и левого желудочка, аорта уменьшена, а правого желудочка и лёгочной артерия увеличена. Ваш диагноз?

8. Больной, 42 лет, жалуется на головокружение, иногда обморочные состояния, боли в области сердца. При наружном осмотре выявлена усиленная пульсация артериальных сосудов. Приподнимающийся верхушечный толчок смещён влево. Аускультативно I тон на аорте ослаблен, II тон сливается с диастолическим шумом, ослабевающим к.концу диастолы. Пульс частый, быстро подскакивающий и быстро исчезающий, большой. Ш обзорной прямой рентгенограмме сердце расположено горизонтально. Увеличено в размерах преимущественно за счёт левого желудочка. Расширена дута аорты. В левой передней косой проекции отмечается резкое увеличение левого желудочка, он накладывается на тень позвоночника. Расширена дуга аорты в восходящей части. Функционально увеличена амплитуда сокращений восходящей части дуги аорта и левого желудочка. Ваш диагноз?

Довідкові матеріали.

1. Граф логічної структури теми:

СХЕМЫ АНАЛИЗА РЕНТГЕНОГРАМ СЕРДЦА И СОСУДОВ

Еталони відповідей до тестів по темі: Рентгенодіагностика норми і захворювань грудної залози I.Рівень

Еталони до тестів по темі: "Рентгенодіагностика норми і захворювань

грудної залози II- III ревень

Еталони відповідей на ситуаційні задачі II рівня.

1. Інфільтративний рак грудної залози.

2. Експансивний рак грудної залози.

3. Дифузний рак грудної залози.

4. УЗД.В Зв’язку з тим, що у таких жінок велика щільність залози.

Еталони відповідей на ситуаційні задачі III рівня.

1. Кистозна форма мастопатії.

2. Змішана форма мастопатії.

3. Фіброзна форма мастопатії.

4. Мастит.

Еталони відповідей на ситуаційні задачі II ровня до теми: Рентгенодіагностика норми і захворювань грудної залози, що доповнюють самостійну роботу на практичному занятті,

1. Доброякісна пухлина грудної залози.

2. Аденоз.

3. Секреторна хвороба.

4. УЗД.В Зв’язку з тим, що у таких жінок велика щільність залози.

Еталони до тестів по темі: "Рентгенодіагностика норми і захворювань грудної залози II- III ревень, що доповнюють самостійну роботу на практичному занятті.

Поиск по сайту: