История настоящего заболевания

Краткие паспортные данные.

ФИО

Год рождения: 22. 09. 1974 г.

Возраст: 37 лет

Семейное положение: замужем

Профессия: не работает; инвалидность II группы

Домашний адрес: г. Москва

Время поступления в клинику: 04. 05. 2012 г.

РАССПРОС.

Жалобы больного при поступлении в клинику.

· на увеличение в размерах живота

· на обильные носовые кровотечения по утрам, повторяющиеся 2-3 раза в неделю

· на поносы (от 3 до 5 раз в сутки, кашицеобразной консистенции, светло-коричневого цвета с нормальным запахом)

· на отеки ног в области лодыжек, появляющиеся в вечерние часы

· на повышение температуры тела до 37.1 ̊С в вечерние часы

· на похудание (на 12 кг за один год)

· на общую слабость, быструю утомляемость

· на расстройства ночного сна (просыпается ночью и долго не может заснуть)

История настоящего заболевания.

(Anamnesis morbi)

Считает себя больной с весны 2011 г., когда появилась нарастающая общая слабость, начал увеличиваться в размерах живот. Открылась рвота с примесью крови, родственники больной вызвали скорую медицинскую помощь. Больная была доставлена в приемное отделение хирургического отделения ГКБ № 13. Острой хирургической патологии выявлено не было, однако больная была переведена в реанимационное отделение, т.к. к имевшимся жалобам присоединились одышка смешанного характера, тахикардия, судороги. В ходе обследования было выявлено, что источником кровотечения являются варикозно-расширенные вены пищевода. Было проведено консервативное лечение. В реанимационном отделении производилась корректирующая инфузионная, гастропротекторная и гепатопротекторная терапия, терапия диуретическими средствами. За время пребывания больной в реанимации отмечалась положительная динамика: дыхание и сердцебиение нормализовались, исчезли судороги; состояние больной было стабилизировано. Больная была переведена в терапевтическое отделение ГКБ № 13. В ходе обследования и на основании результатов МСКТ органов брюшной полости, лапароскопии и биопсии печени был поставлен диагноз цирроз печени (стадия декомпенсации класс В по Child-Pugh). При проведении эзофагогастродуоденоскопии было диагностировано варикозное расширение вен пищевода первой степени. Несмотря на продолжение комплексной терапии, наметилась отрицательная динамика в виде явлений энцефалопатии, проявлявшейся потерей ориентации, нечеткостью речи, повышенной возбудимостью; снова развились судороги. Больная повторно была переведена в реанимационное отделение, где производилась корректирующая инфузионная терапия. На третий день пребывания в реанимации у пациентки развилось желудочно-кишечное кровотечение. Было проведено консервативное лечение в комплексе с гемостатической терапией. Состояние пациентки стабилизировалось, наметилась положительная динамика в виде исчезновения явлений энцефалопатии. Больная была переведена в терапевтическое отделение ГКБ № 13. Был проведен парацентез с эвакуацией асцитической жидкости. Больная была выписана на 35 день пребывания в ГКБ № 13 с диагнозом микронодуллярный цирроз печени (класс С по Чайлд-Пью), осложненный синдромом портальной гипертензии (варикозно-расширенные вены пищевода I степени, асцит, гиперспленизм). Были даны следующие рекомендации: соблюдение диеты (ограничение потребления поваренной соли, ограничение употребление жидкости, полное исключение из рациона алкоголя, жирной и острой пищи, копченостей, острого); прием лекарственных препаратов (Диувер и Верошпирон ежедневно, прием курсами Гептрала, Фосфоглива, Гепа-Мерца и Конкора); контроль веса, количества выпитой и выделенной жидкости.

Предписания пациентка соблюдала. Отмечала незначительное увеличение в размерах живота, общую слабость. Однако с данными жалобами к врачу не обращалась. С начала весны 2012 г. больная стала отмечать общую слабость, быструю утомляемость, расстройства ночного сна (часто просыпалась ночью и долго не могла заснуть), значительное увеличение в размерах живота. Начиная с середины апреля, к имеющимся жалобам присоединились обильные носовые кровотечения, возникающие по утрам с частотой 2-3 раза в неделю; в вечерние часы появлялись отеки ног в области лодыжек, поднималась температура до 37, 1 ̊С.

03.05. 2012 г. больная обратилась к врачу и 04.05. 2012 г. была госпитализирована в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В. Х. Василенко в отделение гепатологии для проведения лечебно-диагностических мероприятий.

История жизни.

(Anamnesis vitae)

Родилась 22. 09. 1974 г. в Москве, в срок, доношенной. Является единственным ребенком в семье. Родители на момент рождения были здоровы. Вскармливалась молоком матери. Ходить и говорить начала в срок. Росла и развивалась нормально, без отставаний. В школу пошла в возрасте семи лет, окончила 10 классов. Имеет среднее специальное образование. Трудовую деятельность начала с 20 лет (с 1994 г.). Работала товароведом до 2003 года, потом перестала работать, т.к. вышла замуж. С 2003 г. и до настоящего времени не работает. На данный момент проживает с мужем. Имеет ребенка четырех лет (усыновленного).

Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питается дома, регулярно, три раза в день с соблюдением диеты (из рациона исключены соленое, жирное, кислое, острое, горячее).

Личную гигиену соблюдает. Ведет малоподвижный образ жизни. На воздухе бывает редко.

Спортом не занимается с 2003 г., т. к. перенесла операцию по удалению межпозвоночной грыжи. До этого времени занималась легкой атлетикой, начиная с детского возраста.

Вредные привычки:

Курит с 17 лет по 3-5 сигарет в день.

Алкоголь употребляет в незначительных количествах (“бокал вина в праздничные дни”).

Крепким чаем, кофе не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания:

Краснуха в детском возрасте.

В 2003 г. операция по удалению межпозвоночной грыжи, развившейся вследствие травмы, полученной при занятиях легкой атлетикой.

Аллергологический анамнез:

Отмечает аллергию на укусы пчел, проявляющуюся обширными отеками, затруднением дыхания, крапивницей.

Аллергические реакции на пыль, пищевые продукты, шерсть животных, растения, лекарственные средства отсутствуют.

Гинекологический анамнез:

Менструации с 14 лет, установились сразу, регулярность через 25 дней, продолжительность 3-5 дней, необильные, безболезненные. В 1996 г. пациентка заболела краснухой во время беременности: был сделан аборт по медицинским показаниям. С этого момента отмечается продолжительное нарушение менструального цикла, сопровождающееся периодическими альгоменореями и меноррагиями. Больная в течение нескольких лет под контролем врача принимала гестаген-эстрогенные препараты в попытках забеременеть. Однако данная терапия не дала результатов. В 2007г. пациентке был поставлен диагноз бесплодие.

Последняя менструация: ноябрь 2010 г. По данному поводу пациентка к врачу не обращалась.

Наследственность:

Отец больной умер в возрасте 70 лет. Причина смерти: ишемический инсульт головного мозга.

Деда и бабку со стороны отца, деда и бабку со стороны матери больная не помнит, заболеваний и причин их смерти не знает.

Поиск по сайту: