РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Расшифровка ЭКГ.

1.Сердечный ритм и проводимость:

Ритм правильный, синусовый.

ЧСС = 96 в минуту.

2. Электрическая ось сердца:

Вертикальная (Угол α = 70 ͦ)

3. Предсердный зубец Р

I отведение: амплитуда – 1 мм, длительность 0,04”

II отведение: амплитуда – 2 мм, длительность 0,12”

III отведение: амплитуда – 2 мм, длительность 0,08”

Патологические изменения зубца Р отсутствуют.

4. Желудочковый комплекс QRST

QRS – 0,08”. Деформированные, расширенные комплексы QRS отсутствуют.

Q-T – 0,32”

Cегмент RS-T не изменен.

Зубец Т в I, II, III, aVL, aVF, V3 положительный, имеет нормальную форму и амплитуду в большинстве отведений.

Электрокардиографическое заключение: Синусовая тахикардия. В остальном без выраженных изменений.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Анализ кала.

Биохимический анализ крови.

Коагулограмма.

Белковые фракции.

Спектр маркеров гепатита В и HCV ab.

Иммуноглобулины: A, M, G.

Результаты эндоскопии.

Пищевод свободно проходим, в средне и нижнегрудном отделе варикозно-расширенные вены до 0,3 и 0,5 см, спадающиеся в режиме инсуфляции, кардия смыкается не плотно. В желудке небольшое количество секрета с примесью желчи. Складки рельефные, эластичные, расположены продольно. Слизистая гиперемирована в антральном отделе. Угол желудка не изменен. Слизистая не изменена, область БДС без видимой патологии.

Заключение: Варикозное расширение вен пищевода второй степени. Недостаточность кардии. Антральный рефлюксный гастрит.

Результаты УЗИ брюшной полости.

В брюшной полости – большое количество свободной жидкости.

Печень увеличена за счет левой доли: 78/112 мм, правая 110/115 мм, контуры неровные, паренхима гиперэхогенная с нечеткой зоной пониженной эхогенности, округлой формы в области IV сегмента.

Кровоток в печени хаотичный.

Желчный пузырь 64х20 мм, стенки плотные с двойным контуром. В просвете осадок.

Поджелудочная железа 28х17х21 мм, контуры волнистые, паренхима гиперэхогенная, неоднородная.

Вирсунгов проток не расширен. Селезеночная вена в проекции тела железы 8,7 мм.

Селезенка 100х43 мм, контуры ровные, паренхима средней эхогенности.

Заключение: асцит. Увеличение печени за счет левой доли. Нечеткая очаговая структура пониженной эхогенности в IV сегменте печени. Диффузные изменения поджелудочной железы. Расширение селезеночной вены.

Лапароскопия.

Эвакуировано до 8 литров асцитической жидкости насыщенного желтого цвета. В брюшной полости в отлогих отделах (по боковым каналам, в малом тазу) остается до 2-3 литров асцитической жидкости.

Петли кишок не вздуты. Париетальная брюшина гладкая, серо-розового цвета, на париетальной брюшине в верхнем этаже брюшной полости два атероматозных бугорка размерами 2 мм, желтоватого цвета. Большой сальник хорошо развит, однородной консистенции. Отмечается реваскуляризация круглой связки печени, увеличение сосудов малого сальника и желудочно-ободочной связки. Передняя стенка желудка гладкая.

Печень: обе доли увеличены в размерах, край выступает из-под реберной дуги на 6-7 см, закруглен, утолщен. Передне- и нижнедиафрагмальная поверхности печени мелкобугристые, желтоватого цвета, с множеством мелких узелков размерами 1-2 мм.

Червеобразный отросток типично расположен, не утолщен, не напряжен.

Матка не увеличена. Яичники нормальной величины и структуры. Маточные трубы без воспалительных изменений.

Заключение: Микронодуллярный цирроз печени. Асцит. Признаки портальной гипертензии.

Биопсия печени.

По результатам столбиковой биопсии печени получены макро- и микроперпараты:

Макроскопически: ткань печени зеленовато-желтого цвета

Микроскопически: гепатоциты с крупнокапельной жировой дистрофией, прослойки соединительной ткани между гепатоцитами. Атипичных клеток, клеток с нарушенной дифференцировкой не выявлено.

ДИАГНОЗ.

Обоснование диагноза.

У пациентки обнаружены следующие синдромы.

1. Синдром портальной гипертензии

На основании:

· данных осмотра (асцит, отечность голеней)

· результатов лабораторных исследований:

- эндоскопии (варикозное расширение вен пищевода второй степени)

- УЗИ брюшной полости (печень увеличена в размерах, паренхима гиперэхогенная, кровоток в печени хаотичный; спленомегалия)

- лапароскопии (печень увеличена в размерах, с мелкобугристой поверхностью, край закруглен; отмечается реваскуляризация круглой связки печени, увеличение сосудов малого сальника и желудочно-ободочной связки)

2. Синдром печеночно-клеточной недостаточности

На основании:

· жалоб (слабость, быстрая утомляемость, истощение, лихорадка)

· амнестических данных (развитие энцефалопатии в ходе предыдущей госпитализации)

· данных осмотра (асцит, кожные изменения: телеангиэктазии, пальмарная эритема)

· результатов лабораторных исследований:

- коагулограмма свидетельствует о наличии выраженного уменьшения активности факторов протромбинового комплекса, следовательно, у пациентки имеются нарушения свертываемости крови

- белковые фракции: концентрация альбумина снижена

3. Синдром холестаза

На основании:

· лабораторных исследований:

- биохимического анализа крови (повышенный уровень прямого и непрямого билирубина, АЛТ, щелочной фосфатазы, Г-ГТ)

- общего анализа мочи (наличие конъюгированного билирубина)

- анализа кала (стеаторея)

- лапараскопии: печень увеличена в размерах

- биопсии: ткань печени зеленовато-желтого цвета

4. Геморрагический синдром

На основании:

· жалоб (обильные носовые кровотечения по утрам, повторяющиеся 2-3 раза в неделю)

· амнестических данных (в ходе предыдущей госпитализации дважды открывались кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода)

· результатов эндоскопии (варикозно расширенные вены пищевода второй степени)

5. Коагулопатия

Коагулограмма свидетельствует о наличии выраженного уменьшения активности факторов протромбинового комплекса, следовательно, у пациентки имеются нарушения свертываемости крови.

Диагноз микронодуллярный цирроз печени токсической этиологии класс В по Child-Pugh поставлен на основании:

· жалоб (увеличение в размерах живота, расстройство стула, лихорадка, похудание, общая слабость, быстрая утомляемость, расстройства сна)

· амнестических данных (больная ранее госпитализировалась с диагнозом цирроз печени)

· данных осмотра (асцит, кожные изменения: телеангиэктазии, пальмарная эритема, истощение, желтушная окраска видимых слизистых)

· совокупности имеющихся синдромов (синдром портальной гипертензии, синдром печеночно-клеточной недостаточности, синдром холестаза, геморрагический синдром, коагулопатия)

· инструментальных и лабораторных исследований:

- гематологических (лейкоцитоз, протромбиновое время)

- биохимических (снижен уровень билирубина, альбумина, понижена активность сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы)

- иммунологических показателей (отсутствие антител в вирусам гепатита А, В, С и других маркеров гепатита, отсутствие онкомаркеров)

- эндоскопии печени

-пункционной биопсии печени

В пользу того, что цирроз печени микронодуллярный, свидетельствуют результаты лапароскопии: передне- и нижнедиафрагмальная поверхности печени мелкобугристые, с множеством мелких узелков размерами 1-2 мм.

В установлении токсической этиологии цирроза ключевую роль играет пункционная биопсия печени. Жировая дистрофия и воспалительная реакция – морфологические изменения, соответствующие изменениям при токсической природе заболевания. К таким изменениям могли привести: употребление пациенткой алкоголя, применение лекарственных препаратов с гепатотоксическим потенциалом (синтетические эстрогены).

Классификация печеночно-клеточной функции при циррозе по Чайлд-Пью:

Цирроз, развившийся у пациентки принадлежит к классу В по Child-Pugh, т.к.:

· уровень билирубина в сыворотке менее 2,0 (1 балл)

· уровень альбумина в сыворотке более 3,5 (1 балл)

· асцит не напряженный (2 балла)

· неврологические нарушения минимальные, в анамнезе имеется энцефалопатия I-II степени (2 балла)

· питание среднее (2 балла)

Общее количество баллов равно 8, что соответствует классу В.

Список литературы

1. Затурофф М. Симптомы внутренних болезней. Цветной атлас. М.: Практика, 1997.

2. Логинов А.С. и Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени, М., 1987.

3. Справочник по гепатологии/ Под ред. Н. А. Мухина. М.: Литтерра, 2009.

4. Хэмптон Дж.Р. Основы ЭКГ/Пер. с англ. Плешаков Ф.И. – М.: Медлит, 2007.

5. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.

Поиск по сайту: