АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Читайте также:
  1. Аллергологический анамнез
  2. Анамнез жизни (anamnesis vitae)
  3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE).
  4. Анамнез заболевания
  5. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI).
  6. Анамнез заболевания.
  7. Анамнез заболевания.
  8. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
  9. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
  10. Анамнез и его разделы. Приоритет отечественной медицины в разработке анамнестического метода. Понятие о наводящих вопросах: прямых и косвенных.
  11. Анамнез и историография

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1. ФИО: Г. А. А.

 

2. 12 лет ( 30. 03. 2001 г.)

 

3. Дата поступления: 18. 11. 2013 г.

 

4. Занятие родителей: мать - медсестра, отец – водитель;

 

5. Посещает школу № 3

 

6. Адрес: г. Москва

 

7. Клинический диагноз:

 

Основной диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, суставная форма, серонегативный олигоартикулярный вариант, активность 2 степени, рентгенологическая стадия 1, ФН 1.

 

Сопутствующие заболевания: Хронический компенсированный тонзиллит, простая форма. Хронический гастродуоденит, стадия ремиссии. Дисфункция билиарного тракта. Малые аномалии развития сердца. Гиперметропический астигматизм, сложный, средней степени.

 

ЖАЛОБЫ:

1. Жалобы при поступлении в клинику:

 

· на ограничение подвижности в левом коленном суставе;

· на болезненность при движениях в левом коленном суставе;

· на покраснение кожи над левым коленным суставом;

· на деформацию левого и правого коленного сустава;

 

2. Жалобы на момент курации:

 

· на деформацию левого и правого коленного сустава.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

1. Антенатальный период.

Беременность первая. Протекала с осложнениями: 17 недель – угроза выкидыша (стандартное лечение), третий триместр – анемия беременных легкой степени, отеки беременных. Условия режима и труда во время беременности – без вредностей.

 

2. Характеристика новорожденного.

Роды через естественные родовые пути, роды на сроке 38 недель срочные, со стимуляцией, с выдавливанием. Оценка по шкале Апгар: 6/7 баллов.

Масса тела 3500 г. Окружность головы:35 см. Окружность грудной клетки: 33 см. Длина тела: 52 см. Нетугое обвитие пуповины вокруг шеи. Закричал после санации дыхательных путей и тактильного раздражения. Желтухи новорожденных не было. Первое прикладывание к грудина 1 сутки после родов, грудь брал активно.

 

3. Вскармливание.

Время отнятия от груди: 1 год 2 месяца. Режим кормления беспорядочный, 7-8 раз в сутки.

Прикорм с 7 месяцев овощным пюре. Соки стал пить в возрасте 8 месяцев.

Профилактика/лечение рахита не проводились.

На общий стол переведен в 2 года. На данный момент питается регулярно 4-5 раз в день, аппетит хороший.



Деятельность кишечника не нарушена. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, без патологических примесей.

 

4. Показатели психического и психомоторного развития.

Масса тела при рождении: 3500 г. Удвоил массу в сравнении с массой при рождении в 7 месяцев. Масса тела к 1 году: 9300 г. Масса тела к 5 годам: 17,5 кг.

Первые зубы появились в 8 месяцев.

Держать голову начал с 2 месяцев. Садиться самостоятельно стал с 7 месяцев. Самостоятельно начал ходить с 1 года 3 месяцев.

Улыбаться стал с 2 месяцев. Гулить - с 2,5 месяцев.

Говорить начал с 11 месяцев.

 

Поведение в семье/коллективе без особенностей. Пошел в школу с 7 лет, успеваемость в школе удовлетворительная, нарушение внимания отсутствует, от сверстников не отстает.

 

5. Перенесенные заболевания.

Период новорожденности – перинатальное поражение центральной нервной системы; синдром мышечной дистонии.

Далее частые ОРВИ, отиты.

В 2 года – аденотомия, затем, начиная с 5-летнего возраста – частые ангины (3-4 раза в год). Из детских инфекций: ветряная оспа в 7 лет.

 

Аллергические реакции:

На методжект (парентерально). Проявляется в виде тошноты с последующей рвотой, головной болью.

Аллергические реакции на пищевые продукты, другие лекарственные средства, пыль, шерсть животных отсутствуют.

 

6. Профилактические прививки.

БЦЖ – в р/доме. Оспа привита по календарю, без реакций.

Реакция Манту: 2010 год – папула 7мм; 2012 год – папула 12 мм; 08.2012 года – папула 9 мм; 09.07.2013 года – отрицательна.

7. Семейный анамнез.

Мать – 37 лет.

Отец – 38 лет. Отец с юношеского возраста страдает ревматоидным артритом (суставная форма).

Бабка со стороны матери страдает гипертонической болезнью.

 

Количество беременностей матери: 2; родов – 2.

· первая – 2001 год - пациент;

· вторая - 2003 год – закончилась своевременными родами со стимуляцией родовой деятельности, через естественные родовые пути; на сроке 40 недель; девочка, 3200 г, длина тела при рождении – 50 см. 7/8 баллов по шкале Апгар. На данный момент сестра пациента здорова.

‡агрузка...

 

8. Бытовые условия и уход.

Материально-бытовые и жилищные условия удовлетворительные. За ребенком ухаживает мать. Ребенок посещает школу – 6 класс. Гуляет ежедневно по 30-40 минут в день. Режим дня соблюдает, длительность дневного сна 1-1,5 часа; длительность ночного сна – 8 часов.

 

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Заболевание началось в августе 2010 года, когда, через месяц после перенесенной ангины, появилась отечность левого коленного сустава, температура тела повысилась до субфебрильных значений ( 37,5оС). С имеющимися жалобами обратился к врачу и был госпитализирован в больницу по месту жительства, где находился в период с 26.08.2010 по 20.09.2010 года. В ходе проведенных обследований в общем анализе крови был выявлен лейкоцитоз до 16,8, СОЭ 24мм/ч, повышение общевоспалительных белков, антистрептолизин 165 МЕ/мл; из зева - массивный рост St. Aureus, РФ-отриц. Рентгенограмма коленного сустава – без патологии. ЛОР-врачом был поставлен диагноз хронический компенсированный тонзиллит. Больной получал лечение: нестероидные противовоспалительные препараты (ибуфен, диклофенак), антибактериальные препараты (цефазолин, азитромицин, цефотоксим), у/звук на миндалин с положительным эффектом в виде снижения температуры до 36,6С, уменьшения отечности левого коленного сустава. При проведении ультразвукового исследования левого коленного сустава были выявлены признаки воспаления. Была проведена пункция левого коленного сустава с введением дипроспана в полость сустава. Больной был выписан с рекомендациями приема диклофенака в течение одного месяца. После отмены НПВП вновь появилась отечность коленного сустава, стала нарастать его дефигурация, появилось ограничение подвижности и боли в суставе. Больной в связи с сохраняющимся суставным синдромом был направлен в ревматологическое отделение больницы по месту жительства, где находился в период с 06.12.2010 по 27.12.2010. В ходе проведенных исследований было обнаружено следующее: СРБ-отриц., РФ-отриц., СОЭ 25мм/ч; УЗИ-признаки артрита, синовита, выпота в левый коленный сустав на фоне небольшого сужения суставной щели; киста Бейкера у медиального надмыщелка левого коленного сустава. При рентгенографии кистей: околосуставной остеопороз, истончение замыкательных пластинок. При УЗИ брюшной полости: взвесь в просвете желчного пузыря на фоне уплотнения стенки. Была выполнена ФГДС: заключение: эрозивный гастрит; бульбит; рефлюкс-эзофагит. Пациент был консультирован гастроэнтерологом: хрониический гастродуоденит с эрозиями, стадия обострения; дисфункция билиарного тракта. В качестве терапии назначен метотрексат 10 мг/нед, НПВП (диклофенак, ортофен), маалокс, выполнялись аппликации с гепариновой мазью на левый коленный сустав, было проведено внутрисуставное введение дипроспана. На фоне проводимого лечения состояние улучшилось: уменьшились боли и отечность в левом коленном суставе, нарос объем движений. Был выписан со следующими рекомендациями: прием метотрексата 10 мг/нед, диклофенак постоянно, аппликации с гепариновой мазью на левый коленный сустав постоянно; вентер, урсосан. Однако в феврале 2011 года вновь произошло ухудшение самочувствия: снова появились боли и ограничение подвижности в левом коленном суставе, появилась утренняя скованность, длящаяся около часа и потом проходящая самопроизвольно. Был госпитализирован для проведения пульс - терапии метотрексатом. В анализе крови: СОЭ 32 мм/ч, лейкоциты 10,0. В период с 07.03.2011 по 27.04.2011 получал метотрексат 50 мг в/в еженедельно, постоянно НПВП с временным положительным эффектом (температура снизилась до 36,6С, отечность левого коленного сустава уменьшилась). Амбулаторно продолжал внутримышечно получать методжект 25 мг/неделю. В динамике состояние улучшилось, но артралгии продолжали периодически беспокоить, сохранялась дефигурация левого коленного сустава. В связи с этим с июня 2011 года к терапии был добавлен сандиммун неорал 50мг 2 раза в день. В связи с плохой переносимостью методжекта (многократная рвота в течение2-3 дней после инъекций), препарат был заменен на метотрексат per os. 27.11.2011 у больного к уже имеющимся проявлениям присоединились боли в правом коленном суставе и в шейном отделе позвоночника. В ходе обследования лабораторной и иммунологической активности не было выявлено. Базисная терапия продолжалась. Самочувствие больного было удовлетворительным до конца февраля 2013 года, когда появились боли в пяточных областях, а с 16.03.2013 в левом тазобедренном суставе. В ходе обследования были выявлены повышение СОЭ до 27мм/ч, признаки гепатомегалии. С 18.03.2013 по 02.04.2013 находился в Университетской детской клинической больнице ПМГМУ им. И.М.Сеченова. В ходе проведения обследования было выявлено: СОЭ 27мм/ч, СРБ-11,3 мг/л, РФ – менее 8МЕ/мл, антистрептолизин-О менее 200 МЕ/мл, микроальбуминурия 40 мг/л, УЗИ- регургитация на трехстворчатом клапане 1 ст., митральном клапане 1ст., клапане легочной артерии 0-1ст., ЭНМГ-признаки аксональной полиневропатии нижних конечностей, УЗИ-признаки гепатомегалии, L-образная деформация желчного пузыря с увеличением его размеров и уплотнением его стенок, признаки легкой спленомегалии и реактивных изменений мезентериальных лимфоузлов, ФГДС - эритематознаый гастродуоденит. Было выполнено УЗИ тазобедренных суставов – признаки утолщения синовиальных оболочек и гиалиновых хрящей больше слева, незначительный выпот в левом тазобедренном суставе и рентгенограмма пяточных костей - некоторое уплотнение апофизов (S>D), расширена апофизарная щель, МРТ левого тазобедренного сустава – признаки синовита. Также отмечались подъемы температуры до 38,1С. Доза метотрексата была увеличена до 17,5 мг/неделю, сандиммуна неорала 150мг/сутки, продолжен прием диклофенака. С 04.07.2013 по 29.07.2013 вновь находился в Университетской детской клинической больнице ПМГМУ им. И.М.Сеченова, предъявлял жалобы на субфебрильную температуру (37,4С), припухлость и боль при движении в коленных, голеностопных суставах, левом тазобедренном суставе. Иммунологические реакции: РФ-отриц., СРБ-отриц., АНФ-отриц., титр АСЛО- 0. При обследовании отмечается клинико-лабораторная активность, выраженный суставной синдром. В связи с неэффективностью стандартной противоревматической терапии, был назначен этанерцепт (энбрел) 25мг/неделю подкожно. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось: увеличился объем движений в коленных суставах, разведение в тазобедренных суставах, экссудативные изменения купировались. Поступил в Университетскую детскую клиническую больницу ПМГМУ им. И.М.Сеченова 18.11.2013 для определения активности и распространенности патологического процесса и коррекции терапии.


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |


При использовании материала, поставите ссылку на Студалл.Орг (0.007 сек.)