Послеоперационный дневник

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, кожа бледно-розовая. Дыхание умеренной глубины, ритмичное, ЧДД 18 в мин. Пульс 68 уд в мин, ритмичный. АД 120\70. Головной боли нет, зрение ясное.

Окончательный диагноз.

Дисфункциональное маточное кровотечение, репродуктивного периода.

Выписной эпикриз.

Номер и\б 5678

Ф.И.О. Л.В.В.

Возраст: 38 лет.

Жалобы: на постоянные умеренные кровянистые выделения из половых путей

История заболевания: Настоящее заболевание началось 06.03.14, после последней менструации (с 24.02.14 по 03.03.14).

Состояние при поступлении: удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. ЧДД 17 в мин. Пульс 76 уд. в мин. АД 110\70 мм.рт.ст. При гинекологическом исследовании наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута. При осмотре в зеркалах - слизистая влагалища и шейки матки обычной окраски. Шейка матки цилиндрическая, наружный зев точечный, умеренные кровянистые выделения.

При двуручном исследовании выявлено: влагалище узкое, стенки эластичные. Матка – положение anteversio, anteflexio, нормальной величины, плотной консистенции, поверхность матки ровная, безболезненная при пальпации и смещении, подвижная. При пальпации придатки с обеих сторон не определяются, область их пальпации безболезненна. Выделения кровянистые, умеренные.

Диагноз – дисфункциональное маточное кровотечение, репродуктивного периода

08.03.14 – в плановом порядке произведена операция в объеме HS+РДВ. Гистероскопическая картина гиперплазия эндометрия. Послеоперационный период протекал без осложнений. В отделение проводилась антибактериальная (Amocsiclav в\в по 1200мг 2р\д) и гемостатическая(Vicasol табл. по 0,015г 2р/д) терапия.

Состояние при выписки: удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. ЧДД 15 в мин. Пульс 65 уд. в мин. АД 120\73 мм.рт.ст. При гинекологическом исследовании наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута. При осмотре в зеркалах - слизистая влагалища и шейки матки обычной окраски. Шейка матки цилиндрическая, наружный зев точечный, патологические выделения отсутствуют.

При двуручном исследовании выявлено: влагалище узкое, стенки эластичные. Матка – положение anteversio, anteflexio, нормальной величины, плотной консистенции, поверхность матки ровная, безболезненная при пальпации и смещении, подвижная. При пальпации придатки с обеих сторон не определяются, область их пальпации безболезненна.

Анализы. Группа крови и резус фактор II(A) Rh +, исследование крови на НСV, HbS, ВИЧ, РПГА, РМП – отр., ОАК, ОАМ, коагулограмма, б\х крови в пределах нормы. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 76, ST-на изолинии. В-ХГЧ: Концентрация В-ХГЧ в сыворотке крови 0. На УЗИ: ЭХО признаки гиперплазии эндометрия.

Рекомендации:

-лечебно-охранительный режим

- явка за гистологическим заключением

-постановка на диспансерный учет в женскую консультацию с дальнейшей тактикой лечения

Поиск по сайту: