Способ создания ЭПМЗ

1. Обычный

при создания ЭПМЗ все поля пустые или содержат данные, предусмотренные по умолчанию (редактируются в настройках)

1. Направление

ЭПМЗ создается автоматически при выписывании направления на исследование или консультацию. В ЭПМЗ заполнены поля с данными о направлении и границы норм показателей (в лабораторных исследованиях)

1. Эпикриз

при создании ЭПМЗ поля заполняются данными из тех ранее созданных ЭПМЗ, которые указал пользователь. Соответствие полей документа эпикриз и полей входящих документов настраивается в Редакторе документов.

Статус ЭПМЗ

1. Статус жизненного цикла – этот статус имеют все ЭПМЗ:

Черновик

Подписано

2. Статус жизненного цикла направления – этот статус имеют только те ЭПМЗ, которые созданы в результате направления

Назначено

Отложено

Отменено

В работе

Выполнено и не просмотрено

Выполнено и просмотрено

3. Статус рецензирования – этот статус принимают те ЭПМЗ, которые доступны для рецензирования пользователям с ролью Рецензент. Рецензент может выставлять статус:

Корректно

Некорректно

Требуется повторная проверка

4. Статус вакцинации

Запланирована

Создано направление

Приближающееся

Отсрочено

Просрочено

Отказ от прививки

Отменено (мед. отвод)

Выполнено в срок

Выполнено позже срока

Состав ЭПМЗ

Согласно ГОСТ Р 52636-2006 Пункт 7.1. Структура электронной персональной медицинской записи ЭПМЗ должна включать в себя следующие элементы (обязательные и необязательные).

1. Идентификатор пациента

2. Идентификатор данной ЭПМЗ

Обязательный элемент, позволяющий однозначно найти данную ЭПМЗ в электронном архиве соответствующей медицинской организации. Этот идентификатор следует указывать в распечатке бумажной копии ЭПМЗ и в сообщении при передаче ЭПМЗ по электронным каналам связи.

3. Идентификатор типа ЭПМЗ

Элемент, определяемый согласно классификатору типов записей, используемых в данном электронном архиве медицинской организации, может быть опущен, если в данном электронном архиве используют всего один тип ЭПМЗ (например, в изолированном электронном архиве лаборатории, где проводят один тип анализов и, соответственно, ведут один тип ЭПМЗ).

Идентификатор мед.документа

4. Дата и время

Дата и время события, описываемого данной ЭПМЗ (осмотра пациента, проведения манипуляции, забора биоматериала для анализа и др.). Дата является обязательным элементом, время указывают там, где оно имеет значение.

5. Номер истории болезни или амбулаторной карты

Необязательный элемент, позволяющий определить, в рамках какой истории болезни или амбулаторной карты составлена данная ЭПМЗ.

6. Идентификатор лица, создавшего запись

Обязательный элемент, позволяющий однозначно определить, кто создал данную запись. Идентификатором может быть ссылка к справочнику сотрудников или набор реквизитов, позволяющий однозначно определить автора ЭПМЗ среди сотрудников данной медицинской организации. Лицо, создавшее запись, и автор записи могут не совпадать (см. 8.2.1).

7. Текст ЭПМЗ

Необязательный элемент, представляющий собой медицинское содержание данной ЭПМЗ (результат анализа или обследования, статус, эпикриз, назначение лекарств и т.д.). Текст может отсутствовать, если он содержится в файлах, прикрепленных к ЭПМЗ, или строится на основании формализованных данных, прикрепленных к ЭПМЗ.

8. Прикрепленные файлы

Необязательные элементы, содержащие дополнительную информацию о данной ЭПМЗ (медицинские изображения, графические материалы, тексты в различных форматах и т.д.). Прикрепленные файлы должны иметь стандартные форматы. В систему должны быть включены средства (программы), обеспечивающие просмотр файлов используемых форматов.

9. Формализованные данные, прикрепленные к ЭПМЗ

Необязательные элементы, содержащие набор кодов, формализованные значения и реквизиты, позволяющие с помощью специальных программных модулей представить медицинское содержание ЭПМЗ в человекочитаемом виде, а также проводить электронную обработку ЭПМЗ. Формализация данных позволяет индексировать ЭПМЗ, производить их поиск, отбор и фильтрацию по определенным признакам, строить динамические кривые, проводить статистическую обработку, формировать отчеты и т.д. Формализация данных может также служить для контроля и регламентации вводимой информации (выбор из определенного множества ответов) и сокращения длины вводимого текста (кодирование стандартных фраз, фрагментов и терминов).

10. Идентификатор автора ЭПМЗ

Обязательный элемент, позволяющий однозначно определить, кто является автором данной медицинской записи и несет ответственность за ее содержание. Автором ЭПМЗ считается именно лицо, несущее ответственность за ее содержание, а не лица, участвовавшие в ее подготовке. Например, автором анализа является врач-лаборант, утвердивший его, а не лаборанты, выполнявшие отдельные тесты (их идентификаторы могут содержаться в других, необязательных элементах ЭПМЗ). Идентификатором может быть ссылка к справочнику сотрудников или набор реквизитов, позволяющий однозначно определить автора ЭПМЗ среди сотрудников данной медицинской организации. При использовании электронной цифровой подписи (ЭЦП) идентификатор автора должен позволить найти сертификат электронной цифровой подписи и проверить его.

11. Дата и время подписания ЭПМЗ

Обязательный элемент, указывающий, с какого момента ЭПМЗ считается законченной, подписанной и приобретает статус официального медицинского документа. Этот элемент также является признаком статуса записи:

- если дата и время указаны, то ЭПМЗ закончена и доступна другим медицинским работникам в качестве официального медицинского документа;

- если дата и время не указаны, то ЭПМЗ не закончена и является рабочим документом автора.

12. Дайджест

Элемент, полученный методом хэширования содержимого ЭПМЗ и зашифрованный секретным ключом сертификата электронной цифровой подписи (ЭЦП) лица, подписавшего ЭПМЗ. Дайджест должен быть получен хэшированием всего содержимого ЭПМЗ, включая все прикрепленные файлы и все элементы формализованных данных, с тем, чтобы ни один из этих элементов нельзя было изменить, не нарушив целостности ЭЦП. Данный элемент обязателен при использовании ЭЦП.

Помимо этих показателей, указанных в ГОСТ, для сдачи статистической отчетности амбулаторные ЭПМЗ должны содержать данные ТАПа (талон амбулаторного пациента), а стационарные записи должны содержать сведения Статистической карты и Истории болезни.

Административная (статистическая) часть ЭПМЗ – это статистические показатели, и показатели, требуемые ГОСТ. Административная часть состоит из 3-х блоков:

Информационный

Отображает общую информацию о пациенте (чтение), занесенную в других модулях системы или в других ЭПМЗ (паспортные данные, номер истории болезни и т.д.)

Изменяемый

В этом блоке заполняются данные, непосредственно касающиеся создаваемой ЭПМЗ (цель посещения, врач, специальность врача, вид оплаты и т.д.)

Поиск по сайту: