Сестринское дело в терапии

Задача 1

В стационаре 2 сутки находится пациентка М., 30 л., врачебный диагноз - о. лейкоз. Жалобы на выраженную слабость (не может встать с кровати), ознобы, проливные поты, боли во рту и в горле при глотании. Объективно: кожа бледная, влажная, с обильной геморрагической сыпью. На слизистой полости рта и небных миндалинах – гнойно-некротические изменения. Т – 39,2⁰, пульс – 98 в 1 минуту, АД 110/60, ЧДД – 22 в мин., в крови Hb 90 г/л, лейкоциты – 26 х 10⁹, СОЭ – 40 мм/час. У пациентки - подключичный катетер справа. Назначено: стернальная пункция, ОАМ; преднизолон 120мг в/в струйно, циклофосфан 200 мг в/в капельно.

Осуществите сестринский процесс.

Эталон ответа.

I.Нарушенные потребности:

1. В пище.
2. В воде.
3. В постоянстве внутренней среды.
4. В движении.
5. В прикосновении.

II. Выявление проблем.

Настоящие проблемы:

1. Дефицит самоухода, вследствие резкой слабости, лихорадки.
2. Невозможность самостоятельного питания, вследствие болей во рту и горле.
3. Дезадаптация.
4. Дефицит общения, из-за резкой слабости, болей в горле.
5. Дефицит информации о заболевании, обследованиях и лечении.

Потенциальные проблемы:

1. Риск травматизации.

2. Риск развития острой сердечной недостаточности.

3. Риск развития температурного кризиса.

4. Риск присоединения вторичной инфекции.

5. Риск развития пролежней.

6. Риск развития застойной пневмонии.

7. Риск развития массивных кровотечений и кровоизлияний.

8. Риск тромбоза п/ключичного катетера.

Приоритетные проблемы:

1. Риск развития острой сердечной недостаточности.

2. Риск присоединения вторичной инфекции.

II. ПЛАН УХОДА.

Задача 2

В поликлинику на прием к терапевту обратилась молодая женщина 27 лет, с жалобами на слабость, головокружения, сердцебиение при подъеме на 2 этаж (живет на 4 этаже, в доме без лифта), сухость кожи, извращение вкуса - ест уголь, мел. Находится в послеродовом отпуске – ребенку 7 месяцев, кормит грудью. Муж в командировке. Объективно: кожа бледная, сухая. ЧСС – 90 в мин. (при нагрузке), ЧДД – 20 в мин, АД – 100 / 70 мм рт ст (р.д. – 110/70 мм рт ст). Врачебный диагноз: железодефицитная анемия. Назначено: 1.ОАК, 2. Кровь на сывороточное железо, 3. Фенюльс1капс.х 2р/д, 4. янтарная кислота 1т х 3 р/д.

I. Нарушенные потребности.

1. Движение.

2. Безопасность.

3. Социальные потребности.

II. Выявление проблем.

Существующие проблемы:

1.Дефицит самообслуживания из-за слабости, головокружения.

2.Невозможность адекватного ухода за ребенком.

3.Дефицит информации о заболевании.

Потенциальные проблемы:

1. Риск травматизации пациентки и ребенка из-за выраженной слабости головокружения.

2. Риск травматизации и инфицирования кожи, вследствие ее сухости и снижения иммунитета.

3. Риск развития сердечной недостаточности.

Приоритетная проблема:

Дефицит самообслуживания, невозможность адекватного ухода за ребенком.

План ухода

Задача 3

Пациент В, 51 год,. Медицинский диагноз – В₁₂- дефицитная анемия. Жалобы на резкую слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, боли в языке. Объективно: кожа бледно-желтушная, язык ярко красный, трещины в углах рта, пульс 98 в минуту, АД 110/70, ЧДД 22 в минуту, Нb 62 г/л. Пять лет назад прооперирован по поводу рака желудка, за медицинской помощью обращаться боялся, т.к. имеет негативный опыт. Назначено: ФГДС, стернальная пункция; вит. В₁₂ по 500 мкг в/м, полоскание рта 0,25% р-ром новокаина.

Осуществите сестринский процесс.

I. Нарушенные потребности:

1. Дышать.

2. В пище.

3. В движении.

II. Выявленные проблемы:

Существующие:

1. Нарушение дыхания, вследствие недостатка кислорода (связано с дефицитом гемоглобина).

2. Дефицит самообслуживания из-за слабости, одышки.

3. Затруднения при самостоятельном питании из-за болей в языке и трещин в углах рта.

4. Дезадаптация к заболеванию.

5. Не адекватное отношение к своему состоянию.

Потенциальные:

1. Риск травматизации.

2. Риск развития острой сердечной недостаточности.

3. Риск рецидива рака.

4. Риск присоединения вторичной инфекции.

5. Риск развития неврологических нарушений.

Приоритетная.

Риск развития ОСН.

III. План ухода.

Задача 4

Пациентка Д, 32 года, медицинский диагноз - Ревматоидный артрит, суставная форма, обратилась на прием в поликлинику с жалобами на отечность и боли в мелких суставах кисти и в коленных суставах. Больна в течение 3 лет. Лечится регулярно. Работает бухгалтером. Замужем, имеет 2 детей (4 и 10 лет). Объективно: Т 37,3⁰С, мелкие суставы обеих кистей и коленные суставы гиперемированы, отечны. При пальпации, активных и пассивных движениях резко болезненны. ЧСС – 80 в мин, АД – 120/80 мм рт ст, ЧДД – 18 в мин.

Назначено: 1. ОАМ, 2. кровь на биохимию, 3. Вольтарен 1т. х 3 р/д, никотиновая кислота 1,0 в/м.

Осуществите сестринский процесс.

Нарушенные потребности:

1. В движении.
2. В питании.
3. В сексе.
4. В прикосновении
5. В семье.
6. В самореализации.

Настоящие проблемы:

1. Нарушение работоспособности.
2. Нарушение самоухода из-за болей в суставах.

Потенциальные проблемы:

1. Риск потери работы.
2. Риск развития конфликтов в семье.
3. Риск присоединения поражения внутренних органов.
4. Риск развития осложнений (подвывихи, переломы).

Приоритетная проблема.

Дефицит самоухода.

Задача 5

На стационарное лечение поступил пациент К, 50 лет с медицинским диагнозом Ревматоидный артрит, амилоидоз почек.

Жалобы на слабость, снижение аппетита, боли в тазобедренных суставах при ходьбе, дизурические явления (встает ночью 3 – 4 раза, мочеиспускание безболезненное, малыми порциями), поносы. Объективно: лицо бледное, отеки на глазах, «шаркающая» походка, пульс 68 в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст, ЧДД 16 в минуту, в анализах мочи белок 3.0 г/л, на Rg –грамме – асептический некроз головок тазобедренных костей.. Назначено: ОАК, проба Зимницкого, преднизолон 15 мг-10 мг-5 мг, курантил по 1 таб. 3 раза в день.

Осуществите сестринский процесс.

Нарушенные потребности:

1. В еде.
2. В движении.
3. В выделении.
4. В сексе.
5. Во сне.

Выявленные проблемы:

Настоящие

1. Нарушение самообслуживания.
2. Нарушение питания.
3. Нарушение сна и отдыха.
4. Дезадаптация.
5. Дефицит информации.

Потенциальные

1. Риск травматизации.
2. Риск развития ХПН.
3. Риск поражения других суставов, органов и систем.

План ухода.

Задача 6

В отделении 2 сутки находится пациентка Н, 45 лет с диагнозом – Диффузно – токсический зоб. Жалобы на раздражительность, мышечную слабость, повышенную потливость, нарушение сна, снижение веса. Объективно: пациентка возбуждена, глаза блестят, экзофтальм, шея увеличена в объеме, кожа влажная, подкожно-жировой слой мало выражен. Рост 170 см, масса тела 49 кг, Т – 37,1⁰С,ЧСС -100 в мин, АД – 130/80 мм рт ст, ЧСС – 100 в мин, ЧДД – 18 в мин.

Назначено: 1. Кровь на тиреоидные гормоны, 2. ОАК, 3. Мерказолил 1 т. х 3 р/д, Анаприллин 20 мг х 4р/д.

Осуществите сестринский процесс.

I. Нарушенные потребности:

1. Во сне.

2. В поддержании постоянства внутренней среды.

3. В движении.

4. В общении.

II. Выявление проблем.

Настоящие проблемы:

1. Дефицит самоухода из-за мышечной слабости.

2. Нарушение сна и отдыха.

3. Нарушение общения из-за раздражительности, возбуждения.

4. Дефицит знаний о заболевании и его лечении.

Потенциальные проблемы:

1. Риск травматизации.

2. Риск развития ОСН.

3. Риск инфицирования.

4. Риск истощения.

Приоритетная проблема:

Риск развития ОСН.

III. План ухода.

Задача 7

Пациентка Н, 27 лет. Диагноз: острый гломерулонефрит.

Поступила в стационар с жалобами на одышку, головные боли 4 балла, отеки на лице.

10 дней назад перенесла ангину, работает реализатором товаров на Кировском рынке.

Объективно: температура 38,2°, лицо отечное, ЧЧД = 22 в 1 минуту, пульс = 98 в 1мин., напряженный, АД = 160/110 мм рт столба.(p.д. = 120/80). Вес 68 кг, рост = 163 см, диурез = 1 литр.

Назначено:

1. ОАК, ОАМ. 2. Кровь на биохимию

2. Преднизолон по схеме 15 мг + 10 мг + 5мг.

3. Фуросемид 20 мг в/м.

Осуществите сестринский процесс.

I. Нарушенные потребности:

1. Дышать.

2. Выделять.

3. Поддерживать температуру.

4. Спать.

5. В сексе.

II. Выявленные проблемы:

Настоящие проблемы:

1. Нарушение дыхания вследствие интерстициального отека легких.

2. Нарушение самообслуживания вследствие головной боли, одышки.

3. Нарушение отдыха (сна) вследствие головной боли, одышки.

4. Психологический дискомфорт, связанный с изменением внешности (отеки на лице).

5. Дезадаптация.

Потенциальные проблемы:

1. Риск развития отека легких.

2. Риск развития эклампсии.

3. Риск развития ОПН.

4. Риск перехода заболевания в хроническую форму.

5. Риск осложнения от лечения преднизолоном.

6. Риск травматизации кожи из-за отеков.

Приоритетная проблема:

Нарушение дыхания вследствие интерстициального отека легких (одышка – 22 в мин)

III. План ухода

Задача 8

Пациентка П., 24 г., Диагноз: хр. пиелонефрит, обострение.

Поступила в отделение с жалобами на тупые, постоянные, ноющие боли в поясничной области слева (5 баллов), головную боль (3 балла), озноб, учащенное, болезненное мочеиспускание малыми порциями каждые 2- 3 часа.

Больна в течение 3 лет, с ежегодными обострениями в осенне-зимний период. Настоящее обострение связывает с переохлаждением (была легко одета). Отмечает аллергическую реакцию в виде сыпи на группу пенициллина. Работает секретарем.

Объективно: кожа бледная, веки отечны. Т – 37,8⁰С, АД – 120/80 мм. рт.ст., ЧСС – 88 в мин., ЧДД – 18 в мин.

Назначено: 1. Пр. по Нечипоренко 3. 5 –НОК по 0,1. х 4 раза в день

2. Моча на стерильность. 4. но – шпа по 0,04 х 3 раза в день

Осуществите сестринский процесс.

I. Нарушенные потребности:

1. Выделять.

2. Поддерживать температуру тела.

3. Спать.

II. Выявленные проблемы.

Существующие:

1. Дефицит самообслуживания, связанный с болями в пояснице, головными болями, ознобом.

2. Нарушение сна и отдыха, связанное с болевым синдромом и дизурией.

3. Чувство озноба.

4. Дезадаптация.

5. Недооценка своего состояния.

Потенциальные:

1. Риск присоединения восходящей генитальной инфекции.

2. Риск развития ХПН.

3. Риск возникновения осложнений во время беременности.

Приоритетная проблема: Дефицит самообслуживания.

III. План ухода.

Задача 9

На амбулаторный прием обратилась пациентка Д., 54 л., с диагнозом МКБ, оксалатные камни. Жалобы на периодические боли в поясничной области, боли в конце мочеиспускания после употребления в пищу квашеной капусты, клюквы, лимонов, черной смородины. Объективно: рост 165см, вес 90 кг, ЧСС – 80 в мин, АД – 150/100 мм рт ст (р. д – 140/90 мм рт ст), ЧДД – 18 в мин. Последний раз на приеме была год назад, диету не соблюдает, лекарств никаких не принимает.

Назначено: общий анализ мочи, обзорная урография, энап 25 мг х 2 раза в день, но-шпа 0,04 х 3 раза в день. Осуществите сестринский процесс.

I. Нарушенные потребности:

1. В еде.
2. Выделять.

II. Выявление проблем.

Существующие проблемы:

1. Дискомфорт, связанный с дизурией и с болями.
2. Неадекватное отношение к заболеванию и к состоянию своего здоровья.
3. Дефицит информации о питании.

Потенциальные проблемы:

1. Риск развития пиелонефрита и др. гнойных осложнений.

2. Риск развития почечной колики и ОПН.

3. Риск развития гидронефроза почки.

Приоритетная проблема:

Неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.

III. План ухода.

Задача 10

В отделении 2 сутки находится пациентка Н., 22 г., с диагнозом инсулинозависимый сахарный диабет, впервые выявленный. Жалобы на слабость, сухость во рту, жажду, учащенное безболезненное мочеиспускание, кожный зуд. Замужем, детей нет. Объективно: кожа сухая, со следами расчесов, отеков нет. Рост – 164 см, масса тела – 58 кг., АД - 120/80 мм рт ст, ЧСС – 78 в мин, ЧДД – 16 в мин, диурез – 3 литра. Назначено: глюкозурический и гликемический профиль, актрапид 4ЕД утром, 8ЕД днем и 4 ЕД вечером, никотиновая кислота – 1,0 в/м. Осуществите сестринский процесс.

Нарушенные потребности:

1. В пище, жидкости.
2. В выделении.
3. В сексе.

Существующие проблемы:

1. Дискомфорт из-за жажды, кожного зуда, учащенного мочеиспускания.
2. Нарушение сна из-за учащенного мочеиспускания.
3. Дезадаптация.
4. Дефицит информации.

Потенциальные проблемы:

1. Риск развития гипергликемической комы.
2. Риск развития гипогликемической комы.
3. Риск инфицирования из-за повреждения кожи и снижения иммунитета.
4. Риск развития восходящей урогенитальной инфекции.
5. Риск развития сосудистых осложнений (потеря зрения, «диабетическая почка», «диабетическая стопа»).
6. Риск развития парадонтоза, потери зубов.
7. Риск невозможности иметь детей.

Приоритетная проблема: Дефицит информации.

ПЛАН УХОДА

Задача 11

В стационаре находится пациентка П., 59 л., диагноз – инсулиннезависимый сахарный диабет, ангиопатия нижних конечностей. Жалобы на боли в икроножных мышцах при ходьбе на небольшие расстояния, зябкость стоп, зуд кожи, учащенное мочеиспускание (ночью встает 2 –3 раза). Больна около 10 лет, лечится не регулярно, любит выпечку. Объективно: кожа сухая, со следами расчесов, бледная и холодная на ощупь на стопах. Рост 156 см, масса тела – 73 кг, АД – 140/70 мм рт ст, ЧСС – 76 в мин, ЧДД – 18 в мин, Т – 36,8⁰С, сахар крови – 9,2 ммоль/л. Назначено: ОАМ, реовазография; глюренорм – 1т. х 2 р/д, реополиглюкин 200,0 (на физ. р-ре).

Осуществите сестринский процесс.

I. Нарушенные потребности.

1. В еде.

2. В движении.

3. В прикосновении.

4. В выделении.

5. Во сне.

6. В способности поддерживать температуру тела.

II. Выявленные проблемы.

Существующие:

1. Дефицит самообслуживания.
2. Нарушение сна.
3. Неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.

Потенциальные:

1. Риск развития гипогликемии.
2. Риск развития гипергликемии.
3. Риск развития диабетической гангрены.
4. Риск развития урогенитальной инфекции.
5. Риск присоединения вторичной инфекции из-за повреждения кожи.
6. Риск развития (или прогрессирования) ХПН.

Приоритетная.

Неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.

III. План ухода.

Задача 12

Пациентка C, 38 лет обратилась на прием к врачу с жалобами: на слабость, утомляемость и невозможность выполнения обычной работы. Медицинский диагноз – гипотиреоз Анамнез заболевания: прооперирована 6 месяцев назад по поводу узлового зоба с гиперфункцией. Последние 3-4 месяца стала замечать утомляемость, увеличился вес, что совпадает с прекращением приема L-тироксина.

Объективно: отечность лица, пальцев рук. ЧСС=56 в 1 мин. АД=100/70 мм.рт.ст., ЧДД=18 в1 мин. Рs=ЧСС., рост 170 см. вес=72 кг Наклонность к 3-х суточным запорам.

Назначено: общий анализ крови; кровь на тиреоидные гормоны

Лечение: заместительная терапия L-тироксин 100мг. утром, элеутерокок по 10-15кап. утром.

Нарушенные потребности:

1. В безопасности.

2. В выделении.

3. В самореализации.

Выявленные проблемы

Существующие:

1. Невозможность выполнения привычной работы, вследствие слабости и повышенной утомляемости.

2. Нарушение самообслуживания, из-за слабости и повышенной утомляемости.

3. Задержка стула в течение 3-х дней, вследствие нарушения моторной функции кишечника.

4. Психологический дискомфорт у пациентки, связанный с изменением внешнего вида (отеки, увеличение веса).

5. Дезадаптация.

6. Неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.

Потенциальные:

1. Риск развития гипотиреоидной комы, из-за уменьшения гормонов щитовидной железы.
2. Риск развития атеросклероза, из-за нарушения липидного обмена веществ.
3. Риск травматизации, из-за слабости, понижения тактильной чувствительности.

Приоритетные:

Невозможность выполнения привычной работы вследствие слабости и повышенной утомляемости.

План ухода

Задача 13

В отделение поступила пациентка Р., 47 лет, медицинский диагноз – крапивница. Работает учителем музыки. Жалобы на высыпания на коже ног, ягодиц и живота, на лице. Зуд кожи, озноб. Сыпь появилась после того, как пациентка поела клубничный торт. Объективно: Т - 37,6⁰ ,на коже высыпания ярко-красного цвета размером от булавочной головки до пятирублевой монеты, выступающие над поверхностью кожи и заполненные прозрачной жидкостью, коросты. АД – 120/80 мм рт ст, ЧСС – 82 в мин, ЧДД – 20 в мин. Назначено: ОАК, ОАМ; Тавегил 1 т. х 3 р/д, преднизолон 30 мг в/м.

Осуществите сестринский процесс.

I.Нарушенные потребности.

1. В прикосновении.

2. В еде.

3. В самореализации, самоуважении.

4. Во сне.

5. В движении.

II. Выявленные проблемы.

Существующие:

1. Нарушение самообслуживания.

2. Нарушение сна и отдыха.

3. Дезадаптация.

4. Дефицит информации.

Потенциальные:

Риск инфицирования

Приоритетная:

Дефицит самообслуживания.

III. План ухода.

Задача 14

Пациентка Д, 42 лет, страдающая Гипертонической болезнью 11 степени, обратилась в приемное отделение стационара с жалобами на головные боли в затылочной области, давление на глаза, тошноту, озноб. Ухудшение состояния началось после стрессовой ситуации (неприятности на работе), приняла папазол без эффекта. Объективно: лицо гиперемировано, пульс напряженный, 98 в минуту, АД 170/100 мм.рт.столба (рабочее давление 130/90), ЧДД 18 в минуту. О каком состоянии идет речь? Окажите неотложную доврачебную помощь.

Это адреналовый гипертонический криз.

Неотложная доврачебная помощь:

1/ уложить с приподнятым изголовьем и опущенными ногами (или усадить) 2/ создать спокойную обстановку

3/ освободить от стесняющей одежды

4/ дать доступ свежего воздуха

5/ наложить горчичники на икроножные мышцы

6/ через третье лицо вызвать врача

7/ снять ЭКГ

Приготовить к приходу врача: лекарственные препараты: седуксен (реланиум), аминазин, ГОМК 1 – 2 амп., пентамин 1% - 1,0, дибазол 1% - 5,0 обзидан 40, дроперидол 0,25% 2,0мл, эуфиллин 2,4% - 10,0, раствор глюкозы 5% - 20 мл.

Контроль за состоянием пациента (через 30 мин):

1/ сознание - возбуждена, (возможно, спутанное при осложнениях криза)

2/ АД - в течение первого часа снижают до 135/90 мм.рт.столба.

3/ PS. Возможна тахи- и брадикардия, а также другие виды аритмий. 4/ ЧДД. Возможно брадипноэ при угнетении дыхательного центра из-за медикаментозной

терапии и тахипноэ при развитии ОСН.

5/ диурез – полиурия

6/ другие осложнения криза – носовое кровотечение.

Критерии эффективности: АД стабилизировалось, нарушений ритма нет, одышки нет, тошноты и рвоты нет, нет и других осложнений криза.

Задача 15

Пациент В, 56 лет находится в отделении по поводу лечения Гипертонической болезни 11 степени. Обратился к постовой сестре с жалобами на слабость, головокружение. При объективном обследовании – лицо бледное, отечное, АД 210/120 мм.рт.столба (рабочее 140/90 мм.рт.столба), пульс напряженный 64 в минуту, ЧДД 18 в минуту. При расспросе выяснилось, что последние два дня пациент нарушал диету (съел банку соленых грибов) и не принимал гипотензивные препараты, так как ему «стало лучше». О каком состоянии идет речь? Окажите неотложную помощь.

Это водно-солевой гипертонический криз.

Оказание неотложной доврачебной помощи.

1/ уложить с приподнятым изголовьем.

2/ создать спокойную обстановку

3/ освободить от стесняющей одежды

4/ дать доступ свежего воздуха

5/через третье лицо вызвать врача.

6/снять ЭКГ

Приготовить к приходу врача: мочегонные (лазикс, фуросемид), препараты калия.

Контроль за состоянием пациента (через 40 мин):

1/ сознание - заторможен (возможно, спутанное при осложнениях криза)

2/ АД - в течение первого часа снижают до 150/100 мм.рт.столба.

3/ PS. Возможна тахи- и брадикардия, а также другие виды аритмий. 4/ ЧДД. Возможно тахипноэ при развитии ОСН и брадипноэ при развитии ОНМК.

5/ диурез – олигоурия, затем полиурия

6/ другие осложнения криза – носовое кровотечение.

Критерии эффективности: АД стабилизировалось, нарушений ритма нет, одышки нет, нет и других осложнений криза.

Задача 16

В отделении находится пациент 40 лет с диагнозом: острая крупозная пневмония, хр. бронхит. Жалобы на одышку, слабость, жар. Объективно: Т 39,5⁰С, ЧСС 98 в мин, ЧДД – 22 в мин. АД 110/70 мм рт ст. Внезапно состояние ухудшилось, резко усилилась одышка (ЧДД – 30 в мин), тахикардия увеличилась до 110 в мин, появился выраженный цианоз лица, шеи, плечевого пояса, выражена пульсация шейных вен. АД - 90/60 мм рт ст.

О каком неотложном состоянии идет речь? Окажите неотложную помощь. Оцените эффективность.

Это острая правожелудочковая недостаточность.

1/ усадить (в подушки или поднять головной конец кровати).

2/ вызвать врача через 3-е лицо

3/ дать увлажненный кислород через носовую канюлю, расстегнуть стесняющую одежду

4/ снять ЭКГ

Приготовить к приходу врача: гепарин, наркотические анальгетики: морфин 1% - 1,0, р-р перлинганита 1% 10,0 эуфиллин 2,4 % - 10,0, допамин 200 мг (1амп) № 3, реополиглюкин 200,0; аппарат ИВЛ, интубационный набор, кардиомонитор.

Контроль за состоянием пациента (каждые 20 мин):

Сознание – может быть ясным и спутанным.

Дыхание – брадипноэ при медикаментозной терапии.

Пульс - любые виды аритмий.

АД – возможен коллапс.

Критерии эффективности:

Сознание должно быть ясным, ЧДД – снизится до 24 в мин, ЧСС – не более 100 в мин и не менее 60 в мин, АД – не ниже 100/60 мм рт ст и не выше 120/80 мм рт ст.

Задача 17

В отделении находится пациентка 30 л., с диагнозом Ревматизм, н/а фаза, митральный стеноз. После физической нагрузки (поднялась на 5 этаж пешком) появился сухой кашель, одышка. Объективно: акроцианоз, ЧДД – 28 в мин, ЧСС – 100 в мин, АД – 120/80 мм рт ст.

О каком неотложном состоянии идет речь. Окажите неотложную помощь, укажите критерии эффективности.

Это острая левожелудочковая недостаточность – сердечная астма.

Неотложная доврачебная помощь:

1. Усадить (уложить с приподнятым изголовьем), ноги опустить вниз.

2. Вызвать врача через 3-е лицо.

3. Освободить от стесняющей одежды, дать доступ свежему воздуху.

4. Дать увлажненный кислород.

5. Наложить венозные жгуты на три конечности.

6. Снять ЭКГ.

Приготовить к приходу врача:

морфин 1% - 1,0, р-р нитроглицерина 1% - 10,0 (нитропруссид натрия), преднизолон 60 – 90 мг, аскорбиновая кислота 5% - 20,0 глюкоза 10% - 100,0 – 200,0, лазикс 20 – 40 мг, кардиомонитор, аппарат ИВЛ, набор для интубации трахеи.

Контроль за состоянием пациента:

1. Сознание – может быть ясным и спутанным..

2. Пульс - любые виды аритмий

3. АД - м.б. N, повышенным, пониженным

4. ЧДД - тахипоэ, брадипноэ (при медикаментозной терапии), патологическое дыхание в зависимости от фазы заболевания и медикаментозной терапии)

5. Диурез – м.б. олигоурия.

Критерии эффективности:

1. Одышка не нарастает

2. АД стабильное.

3. PS стабилизировался.

4. Диурез адекватный.

Задача 18

В отделении находится пациентка Н. 40 л., диагноз Ревматизм, а/ф, комбинированный митральный порок. Ночью развился приступ удушья. Медсестра, вызванная в палату, увидела: состояние тяжелое, пациентка сидит с упором на руки, цианоз губ, носогубного треугольника, хриплое поверхностное дыхание, обильная пенистая мокрота. ЧДД – 32 в мин, ЧСС – 110 в мин, АД – 120/80 мм рт ст.

О каком неотложном состоянии идет речь? Окажите неотложную помощь. Оцените эффективность.

Это острая левожелудочковая недостаточность – отек легких.

Неотложная доврачебная помощь:

1.Усадить (уложить с приподнятым изголовьем), ноги опустить вниз.

2.Вызвать врача через 3-е лицо.

3.Освободить от стесняющей одежды, дать доступ свежему воздуху.

4.Дать увлажненный кислород, через пеногаситель – 96% спирт.

5.Наложить венозные жгуты на три конечности.

6.Снять ЭКГ.

Приготовить к приходу врача:

морфин 1% - 1,0, р-р нитроглицерина 1% - 10,0 (нитропруссид натрия), преднизолон 60 – 90 мг, аскорбиновая кислота 5% - 20,0 глюкоза 10% - 100,0 – 200,0, лазикс 20 – 40 мг, кардиомонитор, аппарат ИВЛ, набор для интубации трахеи.

Контроль за состоянием пациента:

1. Сознание – может быть ясным и спутанным..

2. Пульс - любые виды аритмий

3. АД - м.б. N, повышенным, пониженным

4. ЧДД - тахипоэ, брадипноэ (при медикаментозной терапии), патологическое дыхание в зависимости от фазы заболевания и медикаментозной терапии)

5. Диурез – м.б. олигоурия.

Критерии эффективности:

1. Одышка не нарастает, пены нет.

2. АД стабильное.

3. PS стабилизировался.

4. Диурез адекватный.

Задача 19

Пациент Т, 46 лет с диагнозом постгриппозный миокардит, находящийся на лечении в терапевтическом отделении обратился к постовой сестре с жалобами на слабость, головокружение, одышку, сердцебиение, колющие боли в левой половине грудной клетки. Объективно выявлено: пульс слабый 140 в минуту, АД 100/60 мм. рт. столба, ЧДД 22 в минуту. До приступа пульс 88 в минуту, АД 110/70 мм. рт. столба, ЧДД 18 в минуту.

О каком осложнении идет речь? Окажите экстренную неотложную помощь.

Это тахиаритмия.

Неотложная доврачебная помощь:

1. Уложить с приподнятым изголовьем или усадить в подушки.

2. Вызвать врача через 3е лицо.

3. Расстегнуть стесняющую одежду.

4. Провести вагусные пробы:

Ø задержать вдох

Ø потужиться

Ø опустить лицо в холодную воду

Ø провести раздражение корня

языка (шпателем или пальцами)

5. При отсутствии эффекта – снять ЭКГ.

6. Дать увлажненный кислород.

Приготовить к приходу врача - седуксен (реланиум), АТФ - 4,0, изоптин (финоптин),

новокаинамид 10% - 10,0, кордарон 400 мг., лидокаин 10% - 10,0, этацизин 2,5% - 2,0 – 4,0,

мезатон, допамин 200 мг., физ. р-р 400,0, глюкоза 5% - 500,0, сернокислая магнезия 25% - 20,0 – 30,0, шприцы 5,0 – 10,0 – 20,0, системы, набор для катетеризации центральной вены, кардиомонитор, дефибриллятор, электрокардиостимулятор, аппарат ИВЛ.

Контроль за состоянием пациента:

1.Сознание – может быть возбужден, после медикаментозной терапии – заторможен.

2. PS, ЧДД, АД через каждые 15 минут, лучше всего непрерывное мониторирование.

Критерии эффективности:

1. Стабилизация гемодинамики: АД нормализуется, PS (ЧСС) в пределах от 60 до 100.

2. Одышка уменьшается или исчезает.

3. Диурез адекватен.

Задача 20

Пациент Д, 65 лет находится в кардиологическом отделении 2 – е сутки с диагнозом Острый инфаркт миокарда. Болевой синдром купирован. Внезапно появились жалобы на одышку, «замирание» сердца, головокружение. Объективно – пульс слабый 45 в минуту, АД 90/60 мм.рт.столба, ЧДД 20 в минуту. До приступа – ЧСС 65 в минуту, АД 100/60 мм.рт.столба, ЧДД 18 в минуту. О каком осложнении идет речь? Окажите экстренную доврачебную помощь.

Это брадиаритмия.

Неотложная доврачебная помощь:

1. Уложить пациента горизонтально.
2. Через третье лицо вызвать врача.
3. Дать увлажненный кислород.
4. Снять ЭКГ.

Приготовить к приходу врача: изадрин, алупент, астмопент, набор для кардиостимуляции, шприцы, систему, глюкозу 5% - 200,0, нитроглицерин 1% - 4,0, кардиомонитор, аппарат для ИВЛ, набор для интубации, для катетеризации центральной вены.

Контроль за состоянием пациента:

Сознание – может быть спутанным.

Пульс, АД, ЧДД контролировать через каждые 15 минут.

Критерии эффективности:

1. Стабилизация гемодинамики – АД не падает и не повышается выше 110/70, ЧСС не ниже 56 – 60 в минуту.
2. Сознание ясное.
3. Диурез адекватный.

Задача 21

В поликлинике у пациента Ю., 60 лет, с диагнозом ИБС, на диспансерном приеме возникли сильные загрудинные боли, которые длились 3 мин. Боли иррадиировали в левую руку. ЧСС – 78 в мин, ЧДД – 20 в мин, АД – 140/90 мм рт ст. Больной испуган.

О каком неотложном состоянии идет речь? Окажите неотложную помощь. Оцените эффективность.

Это приступ стенокардии.

Неотложная доврачебная помощь:

1/ усадить

2/ успокоить

3/расстегнуть стесняющую одежду

4/ дать таблетку нитроглицерина под язык (допускается прием 3 таблеток с интервалом 5 мин), или впрыснуть нитроаэрозоль (однократно – 2 дозы)

5/ снять ЭКГ, сообщить врачу.

Оценка состояния пациента:

Сознание – ясное

Боль – может сохраняться, усиливаться, уменьшаться

ЧСС – может быть разным

ЧДД – может быть нормальным и учащенным

АД – может быть разным

Критерии эффективности:

Боль должна исчезнуть.

Задача 22

В гастроэнтерологическом отделении на плановом лечении находится пациент А., 52 лет, с диагнозом хр. холецистит. После психоэмоциональной нагрузки (сообщили неприятные новости с работы) появились сжимающие боли за грудиной, с иррадиацией под левую лопатку, в нижнюю челюсть. Выпил 30 капель валокордина и таблетку валидола, без эффекта. Объективно – лицо испуганное, бледное. ЧСС – 82 в мин, ЧДД – 18 в мин, АД 110/70 мм рт ст (р.д. 130/90 мм рт ст). Постовая м/с дала пациенту 3 таблетки нитроглицерина с интервалом в 10 мин, боль не купировалась.

О каком осложнении идет речь? Окажите неотложную помощь. Оцените эффективность.

Это острый инфаркт миокарда.

Неотложная доврачебная помощь:

1.Уложить горизонтально.

2.Снять ЭКГ

3. Вызвать врача через 3е лицо

4. Дать увлажненный кислород через носовую канюлю.

5. Положить горчичники на область сердца

6. Дать разжевать таблетку аспирина.

Приготовить к приходу врача: наркотические анальгетики: морфин, промедол, раствор нитроглицерина 1% 2,0 - 4,0, поляризующая смесь 200,0, стрептокиназу, гепарин.

Обеспечить транспортировку в ПИТ кардиологии.

Контроль за состоянием пациента:

Сознание – может быть ясным, спутанным

Боль – может усилиться, уменьшиться, исчезнуть

ЧСС – может быть разным

ЧДД – может быть разным

АД может быть разным

Критерии эффективности:

Сознание ясное (может быть заторможен под действием наркотиков)

Боль купировалась

Гемодинамика стабильная.

Задача 23

В отделении находится пациентка У. 30 лет с диагнозом: Узловой зоб с гиперфункцией. После неосторожной пальпации (пыталась найти у себя узел) у нее появилось сердцебиение, звон в ушах, потемнело в глазах. Объективно: возбуждена, речь несвязная, лицо гиперемировано, пот крупными каплями, глаза блестят, Т 37,6⁰С, ЧСС – 110 в мин, АД 180/100 мм рт ст (р.д. 120/80 мм рт ст), ЧДД – 24 в мин.

О каком осложнении идет речь? Окажите неотложную помощь. Оцените эффективность.

Это тиреотоксический криз.
Неотложная доврачебная помощь:

1. Уложить с приподнятым изголовьем.
2. Обтереть насухо, сменить нательное и постельное белье.

3. Фиксировать.

4.Вызвать врача через 3е лицо

5. Снять ЭКГ

Приготовить к приходу врача: препараты йода (р-р Люголя), В- блокаторы, седативные.

Контроль за состоянием пациентки:

Т- каждый час, PS, АД, ЧДД – через каждые 15 – 20 мин.

Критерии эффективности:

Сознание ясное, бреда, галлюцинаций нет

Температура – нормальная

Гемодинамика – стабильная.

Задача 24

Пациентка Ф, 23 лет с диагнозом Атопическая бронхиальная астма, находится в стационаре для обследования желудочно-кишечного тракта. После проветривания палаты у нее появились жалобы на заложенность носа, чихание, зуд глаз, сухой приступообразный кашель, нехватку воздуха. Свое состояние связывает с цветением тополей. Объективно – слезотечение, обильное светлое отделяемое из носа, сухие свистящие хрипы на расстоянии. ЧДД 24 в минуту, ЧСС 90 в минуту, АД 120/80 мм рт столба. Постоянно получает беротек, ингакорт. О каком осложнении идет речь? Окажите неотложную помощь.

Это приступ бронхиальной астмы.

Неотложная доврачебная помощь:

1.Прекратить контакт с аллергеном – закрыть окно, провести влажную уборку, без дез.средств.

2.Усадить больного на жесткий стул в удобное положение (с опорой на руки), если он самостоятельно не принял вынужденное положение.

3.Вызвать врача через третье лицо

4. Расстегнуть стесняющую одежду.

5.Дать горячее щелочное питье (минеральная вода без газа, молоко, раствор соды - 2 чайных ложки на 200,0 воды, Т- 40 – 45⁰).

6.Провести перкуторный массаж.

7.Сделать горячие ножные ванны.

8.Провести контрольную пикфлоуметрию, если это возможно.

4.После нее и по ее результатам сделать ингаляцию бронхолитика (беротек) - max 2 вдоха на один прием, затем через 5 мин. ингаляцию базисного препарата (ингакорт).

К приходу врача приготовить: антигистаминные препараты, инъекционные глюкокортикостероиды (ГКС), хемотрипсин, эуфиллин 2.4% 10 мл.

Контроль за состоянием:

Сознание –возбужден, страх смерти.

ЧДД – тахипноэ, патологические виды при ухудшении состояния.

ЧСС - тахикардия и другие виды аритмий на препараты.

АД – возможна гипертензия и гипотония на препараты.

Критерии эффективности:

Сознание ясное.

ЧДД – нормализовалось, кашель отсутствует.

ЧСС – нормализовалось.

АД – рабочее.

Явления ринита, слезотечение, зуд – отсутствуют.

Задача 25

Пациент Л, 46 лет с диагнозом Бронхоэктатическая болезнь находится на стационарном лечении. Он обратился к медсестре с жалобами на сгустки крови в мокроте.

Объективно: пациент возбужден, напуган, ЧСС 90 в минуту, ЧДД 24 в минуту, АД 110/70 мм рт столба (рабочее АД120/80 мм рт столба), в мокроте сгустки крови, объем мокроты 200 мл.

О каком осложнении идет речь? Окажите неотложную помощь.

Это легочное кровотечение 2 степени.

Неотложная доврачебная помощь:

1.Уложить пациента на правый бок с приподнятым изголовьем.

2.Через третье лицо вызвать врача.

3.Расстегнуть стесняющую одежду.

4.Дать увлажненный кислород.

5.Запретить говорить.

6.Успокоить пациента, создать спокойную обстановку.

7.Научить правильно откашливать мокроту и обеспечить ёмкостью для сбора мокроты и полотенцем.

Приготовить к приходу врача: аминокапроновую кислоту 5% - 200 мл., дицинон, викасол, аскорбиновую кислоту 5% - 10 мл.

Контроль за состоянием:

Сознание возбужден, заторможен.

ЧДД разное (тахипноэ, брадипноэ – на кислород).

ЧСС тахикардия.

АД может снижаться.

Критерии эффективности:

Сознание - ясное.

ЧДД стабилизировалось, кашель уменьшился, в мокроте сгустков крови стало меньше или они исчезли.

ЧСС нормализовалось.

АД нормализовалось.

Задача 26

Пациент Ч, 68 лет с диагнозом Рак легких находится в отделении на химиотерапии. Обратился к медсестре с жалобами на сильный приступообразный кашель, удушье в момент кашля, боли в грудной клетке по ходу трахеи. Объективно: акроцианоз, в момент кашля лицо синюшное, ЧДД – 22 в минуту, при кашле апноэ, ЧСС – 80, АД – 140/90 мм.рт.столба. О каком осложнении идет речь? Окажите неотложную помощь.

Это приступ кашля у пациента с раком легких.

Неотложная доврачебная помощь:

1.Усадить пациента, попробовать найти позу, в которой кашель уменьшится.

2.Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду.

3.Вызвать врача через третье лицо.

4.Дать увлажненный кислород.

5.Напоить теплым щелочным питьем.

Приготовить к приходу врача: наркотические анальгетики – группы морфия.

Контроль за состоянием:

1.Сознание –возбуждение, торможение при введении наркотиков.

2.Возможна рвота на наркотики.

3.Дыхание – тахипноэ, брадипноэ на наркотики.

4.Гемодинамика – тахикардия, другие нарушения ритма, АД может снизиться на наркотики.

Критерии эффективности:

1.Сознание ясное ил слегка заторможенное.

2.Дыхание стабильное.

3.Рвоты нет.

4.Гемодинамика стабильная.

Задача 27

Пациентка Д, 24 года, диагноз Острый лейкоз лечится в гематологическом отделении. Обратилась к медсестре с жалобами на носовое кровотечение. Объективно: пациентка возбуждена, лицо бледное, из левого носового хода струйка крови темно-красного цвета, ЧСС – 80 в минуту, АД – 120/80 мм.рт.столба, ЧДД – 20 в минуту. О каком осложнении идет речь? Окажите неотложную помощь.

Это носовое кровотечение у пациентки с лейкозом.

Неотложная доврачебная помощь:

1.Усадить пациентку на стул, наклонить голову немного вперед, сделать пальцевое прижатие носового хода (можно с помощью пальца пациентки).

2.Вызвать врача через третье лицо.

3.Успокоить пациентку, попросить не глотать кровь, а выплевывать.

4.Обеспечить ёмкостью для сплевывания крови и полотенцем.

5.Провести переднюю тампонаду левого носового хода турундой с 3% перекисью водорода.

6.Холод на переносицу.

Приготовить к приходу врача: гемостатическую губку, викасол, дицинон, аминокапроновую кислоту.

Контроль состояния:

1.Сознание возбуждение, торможение.

2.Объем кровопотери.

3.Гемодинамические показатели – при массивной кровопотере – тахикардия, снижение АД.

4.Дыхание – затруднено при выраженном кровотечении, риск развития аспирации.

Критерии эффективности:

1.Сознание ясное.

2.Кровотечение остановилось.

3.Гемодинамика стабильная.

Задача 28

Пациент Н, 38 лет с диагнозом Язвенная болезнь ДПК, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении. Пациент пожаловался медсестре на слабость, головокружение. Объективно: бледный, пульс 96 в минуту, слабого наполнения, АД 100/60 (рабочее 120/80), ЧДД 20 в минуту. Из дополнительного расспроса выяснено, что был черный жидкий стул. О каком осложнении идет речь? Окажите неотложную медицинскую помощь.

Это желудочно-кишечное кровотечение.

Неотложная доврачебная помощь.

1.Уложить пациента, положить холод на подложечную область.

2.Вызвать врача через третье лицо.

3.Приготовить таз, клеёнку и полотенце на случай рвоты.

Приготовить к приходу врача:

1.Все для определения групповой принадлежности крови.

2.Солевые растворы, аминокапроновую кислоту, дицинон, викасол.

Контроль состояния:

1.Сознание может быть возбуждение, спутанное.

2.Контроль кровопотери – объем возможной рвоты кофейной гущей (или со сгустками крови), мелены.

3.Гемодинамика зависит от степени кровопотери – тахикардия, снижение АД.

4.При появлении рвоты предотвратить аспирацию.

Критерии эффективности:

1.Сознание ясное.

2.Кровотечение остановилось – нет

Задачи по терапии

ЗАДАЧА 1

В поликлинику на прием обратился пациент 60 лет по поводу обострения хронического бронхита. От госпитализации пациент категорически отказался, сказал, что ему там не помогут и он будет умирать дома.

При посещении на дому медицинская сестра выявила жалобы на кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, снижение аппетита, похудание, повышение температуры тела до 37,8 град.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, акроцианоз, пациент пониженного питания, чдд 24 в минуту, пульс 84 в минуту удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт.ст.

Пациенту назначено амбулаторно:

1.Общий анализ мокроты;

2.Горчичники на грудную клетку через день, при снижении температуры.

Задания

1. Определите удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента и выявите проблемы.

2. Выявите приоритетную проблему, поставьте цели и составьте план сестринских вмешательств.

3. Объясните пациенту правила сбора мокроты на общий анализ

4. Обучите пациента методам профилактики застоя мокроты.

5. Продемонстрируйте на муляже технику постановки горчичников.

Эталон ответа:

1. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: дышать, быть здоровым, поддерживать нормальную температуру тела, работать, выделять, в безопасности.

Проблемы пациента:

настоящие: кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, снижение аппетита, похудание, неверие в благополучный исход заболевания, тревога о своем состоянии.

Потенциальные: высокий риск развития эмфиземы легких, дыхательной недостаточности (осложнений)

2. Приоритетная проблема: кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты.

Краткосрочная цель: пациент отметит улучшение отхождения мокроты к концу недели

Долгосрочная: пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля и способах профилактики застоя мокроты.

Поиск по сайту: