АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Клиническая карта больного

Читайте также:
  1. IX. УЧЕБНАЯ КАРТА ДИСЦИПЛИНЫ
  2. V. Результаты объективного осмотра больного.
  3. В задачу медсестры входит оказание психологического воздействия на родственников, когда вмешательство последних может неблагоприятно влиять на состояние больного.
  4. Вопрос 19: Клиническая анатомия гортани.
  5. Вопрос 1: Клиническая анатомия наружного уха
  6. Вопрос 2: Клиническая анатомия барабанной полости и барабанной перепонки
  7. ВОПРОС №4 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТАФИЛОДЕРМИЙ.
  8. Вопрос.клиническая физиология глотки .значение лимфоэпителиального кольца у детей и взрослых.
  9. ВУЧЭБНА-МЕТАДЫЧНАЯ КАРТА
  10. Географическая карта – изображение модели земной поверхности, содержащее координатную сетку с условными знаками на плоскости в уменьшенном виде.
  11. Диагностическая карта по познавательно-исследовательской деятельности детей средней группы 2-3 лет
  12. Диагностическая тестовая карта оценки профессионального роста педагога

Больной.: Акульжанов Самет Назарбекулы Возраст: 59 лет.

Клинический диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия, II B класса, высокого риска. Постинфарктный кардиосклероз (2009г.) Состояние после имплантации кардиовертера-дефибриллятора (02.2012г.). ХСН II A ФК III. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Желудочковая экстрасистолия, IVВ градации по Лауну. Застойная пневмония нижней доли обоих легких. Артериальная гипертония II ст. риск IV.

Anamnesis morbi: Коронарный анамнез в течении многих лет. В 2011г. выставлен диагноз инфаркт миокарда ретроспективно. С 2010года беспокоит сердцебиение, на ЭКГ фибрилляция предсердий. В 2012г. Направлен на коронарографию в ННКЦ г. Астана. Проведено Холтеровское мониторирование ЭКГ обнаружено: паузы (18, максимальное-3,0 сек), 10 эпизодов желудочковой тахикардии, синдром тахи-брадикардии. 14.02.2012г. проведена операция по установке кардиовертера-дефибриллятора в связи с СССУ, синдромом тахи-брадикардии. 29.03.2012г. В ННКЦ г. Астана проведена коронарография. Левый тип коронарного кровообращения. Коронарные артерии интактные. Последнее стационарное лечение в отделении кардиология №2 с 18.02.2015г. по 26.02.2015г. Ухудшение в течение 2х недель, скорой помощью доставлен в БСМП.

Симптомы/обследование 31.03.15 01.04.15 02.04.15 03.04.15 04.04.15 05.04.15 06.04.15
Одышка                
Боли за грудиной              
АД мм.рт.ст. 140/90 130/80 130/80 140/90 140/90 130/80 140/90
Сердцебиение              
ЭКГ От 31.03.2015г.:Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий с ЧСС 96 в минуту, нормальное положение ЭОС, гипертрофия ЛЖ с выраженными изменениями в миокарде. В динамике положительный T в V3-V6 стал сглаженным. От 02.04.2015г.:Мерцательная тахиаритмия с ЧСЖ 111 с эпизодом ЭКС. Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия ЛЖ. Желудочковая экстрасистолия. В динамике ST и T нет. (31.03.2015г). От 06.04.2015г.: Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий ЧСЖ 113 в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка, появилась депрессия ST в V4-V6. Ишемия миокарда на боковой стенке левого желудочка.
ЭхоКГ ФВ-48%, ЛП – 4,4см, ПЖ – 2,9см, КДР – 4,4см, КСР – 3,3см, ЗСЛЖд – 1,1см, тМЖПд – 1,1см. Уплотнены стенки АО и створки МК, АОК. Кальциноз створок МК, АОК I степени. Легкая недостаточность МК. Дилятация полости левого предсердия и правого желудочка, диффузный гипокинез сегментов левого желудочка, сократительная способность левого желудочка снижена.
ОАК Hb - 151, эритроциты –4,9*1012/л, лейкоциты –9,1*109/л, СОЭ – 4мм/ч, Ht – 45%.
Коагулограмма АЧТВ – 50,1, ПВ – 13,4, протромбиновый индекс – 103,3, МНО - 0,94 фибриноген - 3330, этанол тест - отр.
Бхак Общий белок-68г/л, мочевина-4,7 ммоль/л, креатинин-0,085 ммоль/л, АЛТ-15 мккат/л, АСТ -30 ед/л, общий билирубин-17,7мкмоль/л, прямой билирубин- 3,3 мкмоль/л, глюкоза- 6,2 ммоль/л, холестерин – 4,3 ммоль/л.
ОАМ Цвет-желтый, отн.плот-1,015, рН-6,5.
Холтеровское мониторирование За время мониторирования ЭКГ определяется фибрилляция предсердий. Максимальная ЧСС 161 уд.в мин.(при физической нагрузке), минимальная ЧСС 66 уд.в мин. Выявлены следующие нарушения ритма: эктопическая активность в виде частых одиночных, полиморфных желудочковых экстрасистол, парных моно и политопных желудочковых экстрасистол, групповых желудочковых экстрасистол, пробежки желудочковой тахикардии. Градация экстрасистол по Лауну 4Б класс. Стойкая депрессия сегмента ST 1-1,5 мм с переходом в (-) Т, сопровождающаяся болями в области сердца, одышкой.

Лечение:


• Режим №10

• Т. Астромбин 100мг 1т х 1р/д

• Т.ОД-Неб 5мг 1/2т х 1р/д 9:00 (ЧСС)

• Т. Альдарон 50 мг 1т утром

• Р-р. KCl 4% - 20,0 + р-р. NaCl 0,9% - 200,0

• Р-р. Изомик 10,0 №10 + р-р. NaCl 0,9% - 200,0 в/в/кап

• Т. Тригрим 5мг 1т х утром

• Т. Дигоксин 0,25 мг1/2 таб х 1р/д

• Т. Аторис 20мг 1/2т х 1 р/д 22:00

• Р-р. Гепарин 7,5 тыс ЕД 2р п/к

• Т. Сантодарон 200,0 1т/3р/д

• Р-р. Фуросемид 40,0 в/в

• Т. Зокардис 30 мг 1р/д

• Р-р. Цеф III 1,0 х 2р + р-р. NaCl 0,9% 10,0 в/в

• Т.Ультрокс 10 мг 1т х 1р/д 22:00

• Р-р. Верклав 600мг + р-р. NaCl 0,9% 10,0 в/в 2р/д

• Т. Кворекс 75 мг 1т 14:00

• Т. Изомик лонг 20мг 1т/2 р/д

Т. Варфарин 2,5 мг 1т/вечером (МНО) с 8.04.2015г


Поиск по сайту:

Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.003 сек.)