 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
ЗАЯВКА ДЛЯ НОМИНАЦИИ «СТУДЕНТЫ»
| Фамилия Имя Отчество участника | |||||
| Дата и место рождения участника | |||||
| Контактные данные участника | |||||
| Адрес фактического проживания: индекс, город, улица, дом/корпус, квартира | |||||
| Контакты: моб. телефон E-mail | |||||
| Паспортные данные участника | |||||
| Серия | Номер | ||||
| Кем выдан | Дата выдачи | ||||
| Номер страхового свидетельства пенсионного страхования (при наличии) | |||||
| ИНН (при наличии) | |||||
| Информация об обучении | |||||
| Название ВУЗа или иного образовательного учреждения | |||||
| Форма обучения (очная, заочная, вечерняя, очно-заочная) | |||||
| Отделение (Платное или бюджетное) | |||||
| Курс | |||||
| Факультет | |||||
| Специальность | |||||
| Год поступления и Год выпуска | |||||
| Степень по окончании обучения (бакалавр, специалист, магистр) | |||||
| Творческая, научная, спортивная или общественная деятельность в рамках обучения (заполняется по желанию) | |||||
Конкурсное эссе на тему:
«Мое образование. Что для меня важно?»
1. Чем обучение значимо для вас?
2. Напишите о своих мечтах и планах. К чему вы стремитесь? Что в жизни представляет для вас ценность?
3. Какую роль в своей жизни Вы отводите обучению? Как в реализации ваших планов может помочь образование?
| Объём эссе не более 1 страницы. |
Подписав данную заявку, я подтверждаю, что:
1. Ознакомлен(а) с Положением о Конкурсе «Шопеновская премия», направленным на поощрение различных категорий лиц, затронутых проблемой муковисцидоза и/или вносящим вклад в решение этих проблем, реализуемого в рамках Благотворительной программы «Шопеновская премия» и согласен(на) со всеми условиями Конкурса.
2. Все предоставленные мной сведения являются достоверными
3. Предоставляю свое согласие на обработку Благотворительным фондом «Острова», находящимся по адресу197101, г. Санкт-Петербург, ул. М. Монетная, д. 2, лит. Г., пом. 1Н, оф. 402, указанных в заявке персональных данных, а именно - фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, телефонов, паспортных данных/данных свидетельства о рождении и информации о состоянии здоровья. Обработка персональных данных производится с целью предоставления благотворительной помощи (единовременных выплат, в том числе материальной помощи), для информирования общественности (третьих лиц, в том числе донора) о результатах конкурса, а так же последующего предоставления отчетности уполномоченным органам и донорам благотворительной программы «Шопеновская премия» и может производиться в форме сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), распространения, использования указанных персональных данных в течение 5 (пяти) лет с даты окончания благотворительной программы «Шопеновская премия», после чего Заявитель имеет право отозвать свое согласие на обработку персональных данных. Настоящая подпись подтверждает согласие Заявителя на обработку в форме уничтожения указанных персональных данных Заявителя Благотворительным фондом «Острова» если по истечении названного срока, если отзыва от Заявителя не последует.
Подпись_______________________ /ФИО_________________/ Дата_____________________________________
Проверьте комплектность предоставляемых документов:
1. Заполненная заявка по утвержденной форме (Приложение 1. к данному Положению) в электронном виде;
2. Копия всех заполненных страниц российского паспорта;
3. Справка из учебного заведения (справка из деканата) об обучении по определенной программе, с указанием приказа о зачислении и планируемых сроков обучения;
4. Заверенные учебным заведением копии зачётной книжки, с печатью о переводе на следующий курс и с письменным указанием о том, что студент не имеет академических задолженностей за прошедшие сессии.
Студент может предоставить иной документ, заверенный в деканате факультета или в учебной части ВУЗа, подтверждающий успеваемость (выписка о сдаче сессий по форме ВУЗа, справка из деканата или копии других документов, заверенные печатью и подписью ответственного лица).
5. Копия медицинского заключения, подтверждающего диагноз «муковисцидоз» (последняя выписка из стационара и справка МСЭ при наличии);
6. Справка из банка о наличии счета (в случае его наличия) и полные банковские реквизиты. Если на момент подачи документов у Заявителя отсутствует счет в банке, его необходимо будет открыть в случае присуждения Заявителю премии.
Поиск по сайту: