Анатомія сечовода

Сечовід — довгий і вузький трубчастий орган, що з'єднує миску із сечовим міхуром і розташований у заочеревинному просторі з обох сторін від хребта. Верхня і середня частини сечовода розміщені паралельно до хребта, а нижня його третина описує дугу, вип'ячену назовні — тазова кривизна сечовода. Довжина сечовода у дорослого 25-30 см (варіює залежно від росту), у чоловіків – 30-32 см, у жінок – 27-29 см. Правий сечовід дещо коротший лівого.

Діаметр просвіту сечовода 4-6 мм. Він дещо менший у місцях фізіологічних звужень: відходження від миски (мисково-сечовідний сегмент), перехрестя сечовода із здухвинними судинами (приблизно на межі середньої і нижньої його третин) і проходження його у товщі стінки сечового міхура у косому напрямку (інтрамуральний відділ сечовода). Довжина інтрамурального відділу сечовода близько 2 см. Нижнє звуження найбільш виразне: діаметр сечоводу становить 0,25-0,35 см. Звуження сечовода чергуються з веретеноподібними розширеннями, виразність яких різна.

У сечоводі виділяють черевну і тазову частини. Та частина сечовода, що проходить до його перехрестя з клубовими судинами, називається черевною, а розташована нижче цього перехрестя — тазовою. У межах пограничної ліній сечоводи залягають наперед від крижово-клубового зчленування. Лівий сечовід на границі середньої та нижньої третини перехрещується з загальною клубовою артерією, а правий сечовід перетинає зовнішня клубова артерія.

Тазові відділи сечоводів залягають на боковій стінці таза в підочеревинному просторі. До середини і назад від сечовода лежить бокова і передня стінка прямої кишки, а латерально – нервові стовбури і судини таза.

Сечовід підходить до дна сечового міхура і там перетинає затульний судинно-нервовий пучок і початок пупкової артерії. Після цього він займає положення між задньою стінкою сечового міхура та передньо-боковою стінкою прямої кишки, перетинаючи під прямим кутом сім'явиносну протоку, займає положення ззовні від неї і наперед від сім'яних міхурців.

Сечовід косо пронизує стінку сечового міхура зверху донизу і ззовні досередини. Навколоміхурова частина сечовода є однією з найвужчих відносно загальної довжини його. Сечоводи оточує біля органна клітковина і біля органна фасція. Сечовід тісно зв'язаний з пристінковим листком очеревини багаточисленними сполучнотканинними перетинками. В інтрамуральному відділі сечоводів (в стінці сечового міхура) сечовід утворює вигин, який переходячи з фронтальної площини в сагітальну, здатний скорочуватись та перекривати просвіт сечовода, перешкоджаючи міхурно-сечовідному рефлюксу сечі під час сечовипускання при наповненому сечовому міхурі.

Будова стінки сечовода. Стінка сечовода складається із слизової оболонки, що вистелена багаторядовим перехідним епітелієм уротелієм, підслизового, м'язового і зовнішнього адвентиційного шарів. Слизова сечовода утворює велику кількість повздовжньо-спіральних складок, тому на розрізі сечовід має зірчасту форму. Стінка сечовода має два м'язових шари – зовнішній циркулярний і внутрішній повздовжній. В тазовій частині приєднується третій шар – зовнішній повздовжній.

2. Нетримання сечі — самовільне її виділення без позиву до сечовипускання. Воно може бути природженим і набутим. Нетримання сечі спостерігається також при тяжких аномалі-ях сечостатевих органів — екстрофії сечового міхура, тотальній епіспадії, ектопії вічок сечоводів при сечоста-тевих норицях, нейрогенній дисфункції сечового міхура. Набуті дефекти здебільшого зумовлені травмою. Таке нетримання сечі називають несправжнім.

При справжньому нетриманні сечі немає дефектів і аномалій сечових шляхів. Сеча не утримується через недостатність сфінктерів сечового міхура. Справжнє нетримання сечі може бути постійним або виникати внаслідок зміни положення тіла і фізічного навантаження. Зазвичай справжнє нетримання сечі спостерігається у жінок при опущенні піхви і послабленні тонусу сфінктерів сечового міхура та сечівника. Воно може бути ускладненням операцій на сечовому міхурі, передміхуровій залозі, сечівнику (простатектомія; аденомектомія; трансуретральні, ендоскопічні операції і т.ін.).

3. Бужування сечівникавикористовують з діагностичною (для виявлення звуження, каменів, стороннього тіла) і лікувальною (для розширення стриктури) метою. Для цього застосовують напівтверді (еластичні) і тверді (металеві) бужі.
Добре зарекомендували себе еластичні бужі з поліетилену. Це прямі стержні завдовжки 30 см з булавоподібним міхуровим кінцем.їх уводять у сечівник розігрітими, попередньо змастивши стерильним вазеліном. Техніка введення така ж, як і катетера Нелатона.
Для бужування сечівника використовують металеві головчасті бужі Розера і бужі Гуйона з круто загнутим міхуровим кінцем. З метою розширення важкопрохідних звужень (стриктур) застосовують спеціальні конічні металеві бужі Лефора з еластичними провідниками. Дзьоб цих бужів зменшується в діаметрі у напрямку до внутрішньої нарізки, оберненої до провідника. Спочатку по сечівнику проводять еластичний провідник, а потім його зовнішній кінець нагвинчують на металевий буж і поступово вводять за провідником у сечовий міхур, добре змастивши перед тим стерильним вазеліном.
Діагностичне бужування здійснюють товстими металевими бужами, оскільки тонкий буж через аналогічні особливості сечівника може впертись у складки слизової оболонки і створити враження непрохідності, звуження.

4. Ниркова артеріографія - одержання рентгеноконтрастного зображення артеріальної системи нирки.
Залежно від шляху введення в аорту рентгеноконтрастної речовини розрізняють транслюмбальну, трансумбілікальну та трансфеморальну аортографію.
Для проведення транслюмбальної аортографії хворого кладуть на стіл на живіт. Ліва рука вздовж тулуба, права - за головою. Аорту пунктують у ділянці попереку. Під місцевою новокаїновою анестезією вколюють голку, відступивши на 8-10 см уліво від середньої лінії хребтового стовпа і на 2-3 см нижче від XII ребра, і спрямовують до середини тіла І поперекового хребця. Орієнтиром при просуванні голки є хребтовий стовп. На шляху просування голки може бути дві кісткові перешкоди. Перша - на глибині 4- 5 см (поперечний відросток хребця). Щоб обминути її, голку відтягують назад на 1-2 см і спрямовують вертикальніше. Друга перешкода-на глибині 9-10 см (тіло хребця), її минають так: голку відтягують на 2-3 см і спрямовують під прямим кутом до горизонтальної площини. При повільному просуванні голки на глибині 12-14 см вдається визначити пульсацію аорти. Після додаткової анестезії парааортальної клітковини пунктують аорту і з голки одразу починає надходити пульсуюча кров. Вводять через голку 20-30 мл рентгеноконтрастної речовини протягом 3-5 с і роблять знімки. Переконавшись, що знімки доброякісні, голку видаляють.
Цей метод можна застосовувати лише для обстеження дорослих і дітей старшого віку, оскільки у молодших дітей аорта має деякі анатомо-топографічні особливості.
Останнім часом частіше застосовують трансфеморальну аортографію за Сельдінгером, оскільки вона проста й найнебезпечніша.
Після обробки операційного поля двома пальцями лівої руки пальпують стегнову артерію на рівні пахової зв'язки і фіксують її. Спеціальним трокаром пунктують стегнову артерію на 2-3 см нижче від пахової зв'язки. Через трокар вводять провідник з еластичним кінцем і, фіксуючи його, видаляють трокар. На провідник надівають катетер і вводять його по провіднику в стегнову артерію, а потім в аорту, одночасно видаляючи провідник до рівня відходження від аорти ниркових артерій. (мал.3.11) В аорту вводять 20-30 мл рентгеноконтрастної речовини й роблять знімки. Після одержання серії рентгенограм катетер видаляють, а на ділянку пункції на 2-3 год накладають тугу пов'язку, щоб уникнути кровотечі та утворення гематоми.
У дітей віком до 3 років катетеризацію аорти часто виконують після оголення стегнової артерії.
Для одержання чіткого зображення артеріальної системи нирки виконують селективну ниркову артеріографію, при якій під контролем рентгеноскопа вводять у отвір артерії однієї з нирок спеціальний катетер із зігнутим кінцем. Знімки роблять після введення через катетер 8-12 мл (дітям 5-10 мл) рентгеноконтрастної речовини.
У разі обстеження дітей іноді застосовують трансумбілікальну ар-теріографію. При цьому катетер проводять через пупкову артерію, яка у дітей облітерується не по всій довжині.
Ниркова артеріографія дозволяє оцінити стан судин і кровообігу нирки, визначити ступінь його порушення, а також провести диференціальний діагноз між новоутворенням нирки і солітарною кістою тощо. Найчастіше ниркову артеріографію застосовують у разі підозри на реноваскулярну гіпертензію і, особливо, на пухлину.
У нормі ниркові артерії відходять від аорти на рівні нижнього краю І поперекового хребця, але можливі й відхилення у межах висоти тіла одного хребця.
Судинний малюнок рівномірно розподіляється в усіх відділах нирки артерії простежуються на всьому протязі, аж до розгалужень V порядку. Виражений нефрографічний ефект вказує на збереження функції нирки.
На ангіограмах, що виконані в динаміці, розрізняють чотири фази циркуляції рентгеноконтрастної речовини: артеріограму; нефрограму; венограму; екскреторну урограму.
За артеріограмою визначають діаметр і контури аорти, головних стовбурів і гілок ниркових артерій, виявляють аномалії, звуження, розширення, зони зі зниженою васкуляризашєю. Нефрограма дає уявлення про форму і топографію нирок.
У всіх випадках дані, одержані з обох боків, треба порівнювати. Це полегшує оцінку результатів, особливо при односторонній патології.
Ниркова артеріографія - складне дослідження, тому його виконують за суворими показаннями, тобто при підозрі на пухлину нирки чи надниркової залози, артеріальній гіпертензії, складних аномаліях нирок і ниркових судин.
Протипоказання: різко виражений атеросклероз аорти і стегнової артерії; підвищена чутливість до препаратів, які містять йод; активний туберкульоз легенів; декомпенсована недостатність кровообігу; виражена недостатність функцій нирок, печінки.
Ускладнення: тромбоз і спаз стегнової артерії, емболія, біль у кінцівках, травматична аневризма стегнової артерії та ін.

5. Полікістоз нирок — спадкове захворювання, яке може передаватися за домінантним або рецесивним типом: за домінантним типом — від матері до дитини, а за рецесивним — за батьківською лінією.

Захворювання може перебігати злоякісно і латентно. При злоякісній формі кількість збережених нефронів невелика, і дитина вмирає у віці 8–10 років, при латентній — кількість нефронів достатня для нормальної роботи нирки. Недуга у цьому разі проявляється у віці 30–40 років, коли в нирках розвивається хроніч-

не інфекційне захворювання — пієлонефрит. Ця аномалія виникає внаслідок дефекту з’єднання збірних канальців із мезонефрогенною бластемою на 2–3-му місяці вагітності, що призводить

до порушень відтоку сечі й утворення кіст.

Під час макроскопічного дослідження нирка має великі розміри, містить багато кіст різних діаметрів. При ускладненнях у кістах скупчуються геморагічні або гнійні маси.

Клінічні прояви. Полікістоз — захворювання обох нирок. Клінічним проявом полікістозу є біль у поперековій ділянці. Якщо розвивається пієлонефрит, то з’являється така симптоматика: підвищення температури,

зміни в аналізах крові та сечі, прояви ХНН.

Діагностика. Діагноз полікістозу визначають на підставі анамнезу, скарг хворого, даних об’єктивного, лабораторного, рентгеноурологічного, ультразвукового і радіоізотопного

досліджень. Диференційну діагностику полікістозу проводять із пухлинами нирок. Пухлина нирок —

майже завжди однобічне ураження. Частіше проявляється моносимптомною макрогематурією. Ангіографія і УЗД —надійні методи діагностики пухлини нирок.

Лікування хворих на полікістоз на початкових етапах консервативне. По-перше, потрібно зменшити негативний вплив на ушкоджені нирки за допомогою щадної, але достатньо калорійної дієти. По-друге, слід запобігти пієлонефриту, а за його наявності протистояти прогресуючому перебігу запального процесу

(санація осередків інфекції, антибактеріальна терапія). У разі нападів болю, швидкого збільшення розмірів нирок показана операція — декапсуляція (розтин) стінок великих кіст і пункція малих. Така операція зменшує внутрішньонирковий тиск і покращує функцію резервних нефронів. Якщо в родині виявлено хворого на полікістоз, обов’язково обстежують усіх її членів. Ці заходи сприяють виявленню та диспансеризації хворих, поліпшують профілактику пієлонефриту і хронічної ниркової недостатності

Білет 19 Діафаноскопія(від грец. Diaphanes - прозорий і skopia),трансілюмінація— просвічування вузьким пучком світла.

В урології діафаноскопію застосовують при наявності збільшення однієї або обох половин мошонки. Сутність методу полягає в тому, що до задньої поверхні мошонки ближче до її дна, або до ніжньобічної поверхні, підноситься джерело світла (часто світловодів цистоскопа). При цьому, якщо світло добре проникає крізь мошонку і вона починає світитися як червоний китайський ліхтар, це означає, що її збільшення обумовлено скупченням рідини (водянка оболонок яєчка або гідроцеле, або кіста придатка яєчка або сперматоцеле). Якщо ж мошонка залишається для світла непроникною - значить її збільшення обумовлено запаленням або пухлиною яєчка та / або його придатка

2. Енурез — нічне нетримання сечі. Виникає переважно у дітей.

Ніктурія — це стан, коли пацієнт скаржиться на необхідність прокидатися один або більше разів уночі для сечовипускання (Міжнародне товариство з тримання сечі (ICS), 2002). До і після кожного сечовипускання пацієнт повинен спати, тобто термін “ніктурія” не поширюється на перше сечовипускання зранку. Ніктурією не можна вважати епізоди сечовипускання, коли пацієнт ліг у ліжко, але ще не заснув. Цю патологію слід відрізняти від енурезу (мимовільного сечовипускання під час сну).

3. Для чоловіків:

Показання: гостра затримка сечовипускання, яка спостерігається внаслідок гіперплазії чи раку передміхурової залози, захворювань нервової системи або при необхідності у перед- та післяопераційному періоді.

Протипоказання:

Стриктура або обтурація сечовивідного каналу, пошкодження сечівнику, гострий уретрит або простатит, орхіт або епідидиміт.

Для жінок:

Показання: гостра затримка сечовипускання, необхідність виведення або забору сечі, а також при захворюваннях нервової системи або у перед- та післяопераційному періоді

Протипоказання:Стриктура або обтурація сечівнику, його ушкодження сечівнику, гострий уретрит.

4. Уретрографія- це рентгенографія сечівника після заповнення його рентгеноконтрастною речовиною. Застосовується переважно в чоловіків з метою виявлення пошкоджень і захворювань сечівника.
Розрізняють низхідну і висхідну уретрографію.
Хворого кладуть так, щоб тінь сечівника проектувалась на м'які тканини стегна. Знімок виконують у лівому косому положенні тіла хворого: ліва нога зігнута в колінному і кульшовому суглобах, притиснута до тулуба і відведена назовні; права нога випрямлена і трохи відведена назад і назовні. Статевий член витягують паралельно зігнутому стегну і в зовнішній отвір сечівника (після його обробки антисептичним розчином) вводять шприцом Жане з насадженим гумовим наконечником Тарнавського рентгеноконтрастну речовину (20-40 мл 15- 30 % розчину уротрасту, верографіну та ін.).
Лікар стоїть праворуч від хворого і натягує статевий член перед уведенням розчину. Є пристосування, які перешкоджають витіканню рідини назовні.
У момент появи у хворого під час введення в сечівник рентгеноконтрастної рідини відчуття, що вона надходить до сечового міхура або сечівник цілком закупорився, роблять знімок, спрямовуючи центральний промінь на корінь статевого члена.
На уретрограмі чітко виявляються губчаста (висяча) і перетинчаста (цибулинна) частини сечівника. Задній відділ його губчастої частини має вигляд вузької смуги з рівними краями, оскільки зовнішній сфінктер створює перешкоду для надходження до сечівника рентгеноконтрастної рідини.Перетинчаста (цибулинна) частина утворює випуклу донизу дугу.
Після того як знімок зроблено, введення рентгеноконтрастної рідини припиняють.
Щоб одержати чіткіше зображення заднього відділу сечівника, треба запропонувати хворому під час уведення рентгеноконтрастної речовини спорожнити сечовий міхур і зробити знімок у момент розкриття сфінктера. З цією ж метою застосовують низхідну уретрографію.
Сечовий міхур заповнюють рентгеноконтрастною рідиною і роблять знімок у момент сечовипускання. Якщо провести в сечівник катетер не вдається, рентгеноконтрастну рідину вводять внутрішньовенно.
Метод низхідної уретрографії частіше використовують для діагностики патологічних станів і обструктивних процесів сечівника у дівчаток.
Під час аналізу рентгенограм слід звертати увагу на форму і величину сечівника, наявність нориць і сторонніх тіл у його просвіті, хибних ходів, аномалій. При звуженні сечівника важливо встановити його локалізацію і довжину.
Показання: звуження різних відділів, конкременти, сторонні тіла, аномалії, дивертикули, новоутворення, травми, нориці сечівника.
Ускладнення: утворення уретровенозних рефлюксів, які зумовлюють приступи “сечової гарячки”. Для запобігання цьому не слід нагнітати розчин силою.
Протипоказання: гостре запалення сечівника, передміхурової залози, органів мошонки.

5. Мультикістозна хвороба нирок - це вроджена ниркова патологія, яка проявляється кістозним переродженням ниркової паренхіми внаслідок первинного розширення збірних канальців. Процес може бути двобічним, однобічним чи сегментарним.

Мультикістозна нирка - це конгломерат різного розміру тонкостінних кіст, між якими практично відсутня ниркова паренхіма. Частіше всього нирка збільшена в об'ємі, маса може досягати кількох сотень грамів. Відсутня диференціація шарів, видно лише кісти, різко зменшена кількість нефронів. Миска часто відсутня чи гіпоплазована, але може бути атрезія, дилатація, подвоєння. Гістологічними маркерами служать примітивні протоки, канальці і клубочки фетального типу. Ниркові кісти являють собою термінальні відділи збірних трубочок, можуть бути оточені сполучною тканиною, гладком'язовими волокнами. При односторонньому процесі на протилежній стороні виявляють гідронефроз. Двобічний процес несумісний з життям. Однобічний процес може бути безсимптомним. Але при збільшеній мультикістозній нирці відмічається великий живіт, пухлиноподібний утвір у підребер'ї, приступоподібні болі у животі, поперековій ділянці. Захворювання часто виявляється при інфікуванні сечовивідних шляхів.

Дані обстежень:

Пренатальне ультразвукове дослідження (кістозно змінені нирки збільшених чи зменшених розмірів, недостатня візуалізація сечового міхура плода, маловіддя).

Ангіографія (виявляється відсутність ниркової ангіограми та нефрограми).

Внутрішньовенна урографія (виявляється мультикістозно змінена нирка).

Цистоскопія (часто відсутнє устя сечоводу або наявна облітерація самого сечоводу).

Лікування: Симптоматичне і хірургічне. При хронічній нирковій недостатності проводять гемодіаліз, у подальшому показана пересадка нирки.

Білет 25

1. Будова жіночої уретри. Жіночий сечовипускний канал починається від сечового міхура внутрішнім отвором уретри і являє собою трубку довжиною 3,5-4 см, дещо вигнуту вип'яченням дозаду і яка огинає знизу і ззаду нижній край лонного з`єднання. Поза проходженням сечі передня і задня стінки сечовипускного каналу прилягають одна до другої. Жіноча уретра відрізняється значною розтягнутістю. Задня стінка сечовипускного каналу тісно пов'язана з передньою стінкою піхви.

Стінка жіночої уретри складається із слизової, підслизової і м'язової оболонок. Слизова вистелена перехідним епітелієм і утворює повздовжні складки.

Артерії жіночий сечовипускний канал одержує із басейну нижньої міхурової і внутрішньої соромітної артерій. Венозний відток здійснюється через міхурове сплетіння у внутрішню здухвинну вену. Лімфатичні судини з проксимальних відділів направляються у здухвинні, із дистальних — у пахові лімфовузли. Іннервація здійснюється нижнім підчеревним сплетінням, тазовим і соромітним нервами.

Скупчення залоз, що відкриваються з обох боків від зовнішнього отвору уретри двома протоками довжиною 1-2 см, називаються парауретральними ходами Скене. Подібно до того, як у чоловіків сечовипускний канал являє собою не лише частину сечових шляхів, але є однією із структур, яка утворює зовнішні статеві органи, сечовипускний канал жінок також пов'язаний із зовнішніми статевими органами.

2. Лейкоцитурія – виділення із сечею підвищеної кількості лейкоцитів – більше 4000 в 1 мл сечі. Масивну лейкоцитурію (лейкоцити покривають усе поле зору) називають піурією.

Лейкоцитурію виявляють при мікроскопічному дослідженні залишку сечі. Для виявлення і оцінки степені вираженості лейкоцитурії найбільш інформативні кількісні методи: проби Нечипоренко (середня порція ранішньої сечі) і Каковського-Аддіса. Лейкоцитурія частіше обумовлена бактеріальним (банальним або туберкульозним) запаленням нирок або сечових шляхів. Для розмежування ниркової лейкоцитурії та лейкоцитурії при захворюваннях сечових шляхів і статевих органів використовують 3-стаканну пробу, цистоскопію, УЗД, радіонуклідні та рентгенологічні

Проба трьох склянок. З а допомогою цього методу виявляють, на якому рівні сечових шляхів виділяється кров або лейкоцити.

Метод Амбурже - підрахунок формених елементів, що виділяються і з сечею за 1 хвилину, тобто, швидкість їх виведення (за 1 хвилину і з сечею виділяється до 1000 еритроцитів, до 2000 лейкоцитів).

Метод Аддіс-Каковського - кількість формених елементів і циліндрів у добовій кількості сечі (до 1 млн еритроцитів, 2 млн лейкоцитів, до 20 тис. гіалінових циліндрів).

Метод Нечипоренк а - визначення кількості формених елементів в 1 мл сечі (еритроцитів – до 1000-2000, лейкоцитів – до 2000-4000, гіалінових циліндрів – до 200-250).

3.Покази до проведення:

Покази:

• хронічні захворювання сечового міхура

• діагностика хвороб сечостатевої системи

• пухлини матки та додатків, а також сигмовидної та прямої кишки з метою діагностики поширення онкопроцесу

• гематурія – кров в сечі

• оцінка ефективності лікування

• видалення стороннього тіла

• підозра на ракову пухлину

Протипокази:

• гострі запальні процеси в уретрі, передміхуровій залозі, яєчках, сечовому міхурі

• травма уретри • атонія (втрата тонусу та еластичності) сечового міхура

• виражене звуження сечостатевого каналу

4. Оглядова урографія.Рентгенологічне дослідження нирок верхніх сечових шляхів розпочинають з оглядового знімка-оглядової урографії. Оглядова рентгенографія повинна охоплювати всю сечову систему від верхніх кінців нирок до нижнього краю лобкового симфізу. Тому знімок слід робити на плівці розміром 30*40 см. Знімок вважається чітким, якщо кишкові гази не закривають ділянки розташування нирок і чітко визначаються зовнішні краї поперекових м'язів.
На оглядовій урограмі виявляються тіні нирок, які дозволяють судити про їх конфігурацію і локалізацію, розміри й контури, наявність конкрементів.Звичайно рентгенолог робить висновок про наявність тіней, підозрілих щодо конкрементів, оскільки ці тіні можуть збігатися з місцем проекції верхніх сечових шляхів, але. зумовлені не ними. Наприклад, іноді такі тіні можуть бути зумовлені обвапнованими лімфатичними вузлами. В таких випадках вводять рентгеноконтрастну речовину і лише після цього дослідження роблять висновки щодо патології.
Оглядова урографія дозволяє визначити: а) структуру кісткової тканини видимих відділів скелета (нижніх ребер, хребтового стовпа, таза, тазостегнових суглобів);б) положення, величину і форму нирок, їхні контури і структуру тіні; в) чіткість контурів поперекових м'язів; г) наявність тіней конкрементів у нирках і сечових шляхах, передміхуровій залозі, а також наявність обвапнувань в органах черевної порожнини і заочеревинного простору.
На оглядовому знімку нерідко вдається побачити аномалії скелета, патологічні його зміни, які зумовлюють порушення функцій сечової системи.
Контури нирок простежуються в 60 % випадків. Зменшення чи збільшення розмірів нирки є ознакою аномалій (гіпоплазія, полікістоз нирок тощо) чи наслідком патологічного процесу (зморщення нирок, пухлина та ін.). Незвичайне положення нирки свідчить про аномалію чи патологічну рухомість, відтиснення її якимось новоутворенням. У нормі тінь нирки однорідна, тому оглядова урографія дозволяє виявити камені сечових органів, за винятком рентгенонегативних (уратних, ксантинових, цистинових).
За камені сечових шляхів можуть бути помилково прийняті сторонні тіла заочеревинного простору, калові камені, обвапнована каверна, флеболіт, обвапновані ділянки новоутворень чи лімфатичних вузлів та ін. Іноді на оглядовому знімку помітні множинні тіні дрібних щільних конкрементів, які містяться переважно в шарі мозкової речовини ниркової паренхіми чи в ділянці ниркових сосочків. Нефрокальциноз головним чином спостерігається у дітей при нирковому тубулярному ацидозі.
Краї поперекових м'язів у нормі мають вигляд смуги з чіткими контурами, яка йде від і поперекового хребця до таза. Відсутність чи змазаність цього м'яза з одного боку може свідчити про пухлинний чи запальний процес в заочеревинному просторі. У нормі в дітей дошкільного віку краї поперекових м'язів визначаються недостатньо, тому цей симптом при встановленні діагнозу не враховують. Якщо сечоводи на оглядовому знімку в нормі непомітні, то контури сечового міхура можуть визначатись при наповненні його концентрованою сечею.
На оглядовій урограмі в сечовому міхурі можуть бути виявлені камені або сторонні тіла, які потрапили туди через просвіт сечівника.

5. Епіспаді́я — вада статевої системи людини — розщеплення частини, чи усієї передньої (дорсальної) стінки сечовипускного каналу. Зустрічається серед хлопчиків у 5 разів частіше ніж серед дівчаток. Форма статевих органів при цьому значно змінюється.

У хлопчиків розрізняють:

епіспадію головки;

епіспадію пенісу;

повну епіспадію

У дівчаток розрізняють:

кліторальну епіспадію;

субсимфізарну;

повну (ретросимфізарну)

Лікування епіспадії хірургічне, яке полягає у корекції статевого члена (висічення хорди та звільнення статевого члена від жирової клітковини), формуванні внутрішнього сфінктера шийки сечового міхура і створенні уретри.

Шовний матеріал - синтетичні нитки, що розсмоктуються - вікріл, PDS, дексон діаметром 5/0 (можливі коливання в межах 4/0 - 6/0).

При епіспадії головки статевого члена оперативне втручання включає в себе формування уретри і зовнішнього отвору уретри, висічення хорди, звільнення статевого члена від жирової клітковини. Лікування цієї форми епіспадії проводиться в 2 - 3 етапи.

При члено-лобковій і повній епіспадії оперативне втручання включає корекцію статевого члена та формуванні сфінктера сечового міхура і уретри. При цих формах епіспадії виконують операції за методикою Rapin, Cantwell-Ransley, пластику внутрішнього сфінктера за В. М. Державіним.

Дренування сечового міхура здійснюється хлорвініловим катетером або балон-катетером Фолі через зовнішній отвір уретри.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ.

Впродовж періоду перебування хворого в стаціонарі проводиться наступний обсяг лікувальних заходів:

- для профілактики кровотечі, набряку тканин статевого члена накладається туго-еластична марлево-лейкопластирна пов'язка, яка знімається через 3 - 6 діб;

- антибактеріальна терапія впродовж 12 - 14 днів шляхом парентерального введення антибіотика широкого спектра дії після відповідної проби на переносимість;

Білет 7

Види рухливості нирок:
1) Респіраторна – пов’язана з дих. рухами грудної клітки і передньої черевної стінки (від 1,5 – 3 до 3 -5 см.)

2) Статична – проявляється при переході людини з горизон. Положення у вертикальне чи навпаки (1-2см)

3)Пальпаторна – відстань на яку можна пересунути (донизу і медіально) нирку при пальпації (3 -5 см.)

2.

3. Хромоцистоскопія - метод огляду слизової оболонки сечового міхура в поєднанні з визначенням секреторної й евакуаторної функцій нирок (кожної окремо) за допомогою індигокармінової проби. Методика хромоцистоскопії. Внутрішньовенне вводять 2-5 мл 0,4 % розчину індигокарміну і спостерігають за отворами сечоводів. У нормі забарвлена в синій колір сеча з'являється на 3-5-й хвилині практично одночасно з обох боків. Під час дослідження стежать за інтенсивністю кольору, силою викидів, їх частотою. Якщо забарвлення своєчасно не з'являється, вичікують ще 10- 15 хв, після чого спостереження припиняють.
Хромоцистоскопія дозволяє визначити функцію кожної нирки, стан уродинаміки (просування сечі у верхніх сечових шляхах). Цей метод використовують для диференціальної діагностики урологічних захворювань і гострої хірургічної патології черевної порожнини. Проте не завжди нормальне виділення індигокарміну свідчить про збережену функцію нирок. Наприклад, якщо при злоякісних пухлинах збереглася частина паренхіми нирки, показники хромоцистоскопії нормальні.
Результати індигокармінової проби залежать не лише від функції нирок і уродинаміки у верхніх сечових шляхах, але й від рівня артеріального тиску, кількості випитої рідини, температури тіла та ін. Своєчасне надходження індигокарміну в сечовий міхур не виключає наявності локальних уражень паренхіми нирки. Слід також враховувати, що в лужному середовищі індигокармін знебарвлюється.
Методика хромоцистоскопії у дітей. У сечовий міхур вводять цистоскоп і ретельно оглядають слизову оболонку сечового міхура. Після цього внутрішньовенне вводять 0,4 % розчин індигокарміну: у віці до року - 1 мл; потім на кожні 3 роки додають по 0,5 мл. Якщо індигокармін внутрішньовенне ввести не вдається, його вводять внутрішньом'язово в дозі 6-10 мл. Якщо функція нирок не порушена, індигокармін виділяється на 3-5-й хвилині при внутрішньовенному введенні і на 8-12-й хвилині-при внутрішньом'язовому.
Хромоцистоскопія протипоказана при шоку, вираженій хронічній недостатності нирок.

4. Ретроградна (висхідна) уретеропієлографія застосовується у разі недостатньої інформації щодо анатомічних змін, яку одержано за допомогою екскреторної урографії або при наявності протипоказань до неї. Ретроградна уретеропієлографія грунтується на одержанні рентгенівського зображення верхніх сечових шляхів після введення рентгеноконтрастної речовини через сечовідний катетер. Тому необхідна катетеризація сечовода. Катетер уводять на глибину 18-20 см (якщо сечовід прохідний і контрастна речовина надходить у ниркову миску).
У дітей катетер щонайменшого діаметра вводять не більш як на 7-10 см.
Завдяки високій контрастності зображення підготовка до ретроградної уретеропієлографії не потрібна. Дослідження з дотриманням правил асептики проводять у горизонтальному положенні хворого після оглядової урографії. Застосовують 10-20 % розчин кардіотрасту, уротрасту, верографіну та ін. або кисень (вуглекислий газ). Рентгеноконтрастну рідину вводять через сечовідний катетер повільно, підігрівши до температури тіла. її кількість не повинна перевищувати фізіологічну ємність ниркової миски (5-6 мл). Нехтування цим правилом призводить до появи мисково-ниркового рефлюксу чи гострого пієлонефриту.
У разі виникнення мисково-ниркового рефлюксу вміст ниркової миски або чашечок потрапляє в ниркову паренхіму, а звідти в лімфатичні та кровоносні судини. (мал.3.7,мал.3.8) Розрізняють форнікальний (через склепіння чашечок) і тубулярний (через нирковий сосочок) мисково-нирковий рефлюкс.
Форнікальний рефлюкс може бути пієлосинусний, пієловенозний, пієлолімфатичний, пієлопериваскулярний, пієлосубкапсулярний і пієлоінтерстиціальний.
Якщо ниркова миска велика і на знімку її зображення нечітке, одразу виконують другий знімок, увівши більшу дозу рентгеноконтрастної речовини. Для її відтоку сечовідний катетер залишають на 2-4 год.
Новонародженому вводять 0,5-1 мл рентгеноконтрастної речовини, дітям віком до 5 років-1,5-2 мл, 6-8 років-3-4 мл. У разі обтурації сечовода, розширення ниркової миски вводять більшу кількість контрастного розчину.
Знімки роблять у прямій (передньозадній) і напівбічній проекціях. Не слід уводити в ниркову миску рентгеноконтрастну речовину до виникнення болю або неприємних відчуттів у ділянці нирки, оскільки це свідчить про перерозтягнення чашечок і миски і виникнення нирково-мискового рефлюксу.
Дослідження проводять з одного боку. При необхідності його повторюють через 2-3 доби з другого боку. Двосторонню (одночасно) пієлографію виконують за життєвими показаннями. У дітей ретроградну уретеропієлографію роблять під наркозом. Знімки виконують у прямій (задній) проекції, при потребі - в косій, бічній, у вертикальному положенні хворого або на животі. Для визначення моторної функції сечовода після видалення катетера роблять серійні знімки до повного чи значного виведення рентгеноконтрастної речовини. Після цього дослідження дитина має бути на постільному режимі протягом доби.

5. Гіпоспадія - Найбільш частий порок розвитку. Дана аномалія реєструється у 1 на 300-400 новонароджених хлопчиків. Цей порок характеризується недорозвиненням сечовипускального каналу з заміщенням відсутнього відділу щільним сполучнотканинних тяжем (хорда), що є причиною викривлення статевого члена. В основу численних класифікацій гіпоспадії покладена локалізація зовнішнього отвору сечовипускального каналу.

· Гіпоспадія вінця статевого члена.

· Окологоловчатая (околовенечную) гіпоспадія.

· Гіпоспадія дистальної, середньої і проксимальної третини статевого члена.

· Мошоночной-промежинна і промежинні форми гіпоспадії.

Жіноча гіпоспадія характеризується розщепленням задньої стінки уретри і передньої стінки піхви.

Епіспадія - Вроджене розщеплення всієї або частини передньої стінки сечовипускального каналу. На дорсальній поверхні статевого члена виявляється отвір уретри.

· Епіспадія головки статевого члена зустрічається вкрай рідко і не вимагає хірургічної корекції.

· Епіспадія статевого члена. Зовнішній отвір уретри знаходиться в області вінця на тильній поверхні статевого члена.

· Повна (тотальна) епіспадія - найважча форма при якій зовнішній отвір уретри розташовується біля кореня статевого члена. Отвір нагадує широку воронку.

· Кліторная форма епіспадії у дівчаток - незначне розщеплення термінального відділу уретри. Найчастіше ця форма залишається непоміченою.

· Подлобковая епіспадія характеризується розщепленням сечівника до шийки сечового міхура і розщепленням клітора.

· Повна (залобковая) епіспадія: передня стінка сечовипускального каналу і стінка переднього сегмента шийки сечового міхура відсутні.

Вроджені клапани сечівника зустрічаються у хлопчиків у співвідношенні 1:50 000 новонароджених. Клапани є перетинку, з обох сторін вони покриті слизовою оболонкою. Розташовуються в задній частині уретри вище або нижче сім'яного горбка. Порушення сечовипускання виникає внаслідок розкриття клапана потоком сечі, що йде в сечовипускальний канал з сечового міхура. Постійне порушення уродинаміки викликає підвищення внутріпузирного тиску, що поступово призводить до розвитку ретенційних змін в сечовому міхурі і верхніх сечових шляхах.

Білет 8

1.

2. При яких патологічних станах спостерігається парадоксальна ішурія:
- контрактурі шийки сечового міхура, звуженні сечовипускного каналу, нейрогенному сечовому міхурі.
- хронічному пієлонефриті, гломерулонефриті, дисметаболічних нефропатіях.

- гіперплазія передміхурової залози.

-гостра затримка сечі.

3. Необхідні умови для виконання цистоскопії: а) достатній для проведення цистоскопа діаметр сечівника; б) достатня місткість сечового міхура: у немовлят- не менше 30 мл, у старших дітей - 75-100 мл; в) прозоре середовище у сечовому міхурі протягом дослідження. Перед дослідженням хворий повинен помочитися. У немовлят сечу випускають катетером або через цистоскоп. Положення на спині з трохи піднятими і зігнутими ногами.

4. Радіонуклідна ренографія дає графічне зображення динаміки накопичення і виведення кожною ниркою радіофармацевтичного препарату. Дослідження проводять у положенні хворого сидячи (або лежачи на животі); метод не потребує спеціальної підготовки. Використовують гіпуран, мічений ¹³¹І або ¹²⁵І, який вводять внутрішньовенне з розрахунку 0,2-0,3 мкКи на 1 кг маси тіла хворого, але не більше 1 мл. Прилади автоматично фіксують на графіку основні етапи транспорту радіофармацевтичного препарату з крові через нирки в сечовий міхур, а також виведення його з крові. Дослідження триває 16-20 хв. Ренограма має три сегменти: судинний, секреторний і видільний, які характеризують функції різних анатомічних відділів нирки. (мал.4.1)
Судинний сегмент демонструє характер проходження радіонукліда в системі ниркової артерії. Він має крутий підйом протягом 15-20 с і відображує стан кровопостачання нирки і оточуючих її тканин.
Секреторний сегмент відображує секрецію препарату епітелієм канальців нефронів. Для нього характерний поступовий підйом. За його висотою і швидкістю досягнення судять про функціональну здатність канальців нефронів.
Видільний сегмент характеризує процес виведення радіонукліда з чашечково-мискової системи в сечовий міхур. Цей сегмент має вигляд низхідної кривої і дозволяє оцінити стан уродинаміки.
У дітей грудного віку ці криві плоскі, секреторний сегмент розтягнутий у часі, що пояснюється зниженням секреторної активності канальців.
Крива кліренса крові складається з двох сегментів і характеризує сумарну функцію нирок.
Основними кількісними амплітудно-часовими показниками ренограм є час максимального накопичення міченої сполуки в нирці (3-5 хв) і період напіввиведення радіонукліда з нирки (6-10 хв). Крива кліренса крові оцінюється за часом напівочищення крові від радіонукліда (4 хв) і показником Вінтера (47-50 %). Ренографічні криві можна оцінювати за кінетичними параметрами (В. П. Іщенко із співроб., 1972) з визначенням константи швидкості очищення крові (0,025-0,032), секреції (0,054-0,094) і екскреції (0,266-0,405).
Радіонуклідна ренографія показана практично при всіх захворюваннях нирок і сечових шляхів. Зміни ренограм є не абсолютно характерними для окремих нозологічних форм, проте вони дають об'єктивну інформацію про діяльність нирок.
Останнім часом радіонуклідна ренографія дедалі ширше застосовується при невідкладних станах. Вана дозволяє диференціювати ниркову кольку і гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, анурію і гостру затримку сечі, в складних випадках уточнити сторону пошкодження при травмах нирок.
Особливу цінність має ренографія при різних порушеннях уродинаміки. У хворих на гідронефроз частіше спостерігаються криві трьох видів. Для обструкції мисково-сечовідного сегмента характерна крива висхідного типу. Якщо уродинаміка збережена, але порушена, на ренограмі відзначається зниження судинного, розтягнутість секреторного і видільного сегментів. При задавненому гідронефрозі ренографічна крива набуває ізостенуричного або афункціонального вигляду.
У хворих на нефроптоз дослідження доцільно проводити в положенні лежачи і стоячи. Якщо ренографію виконують у вертикальному положенні хворого, її амплітудно-часові параметри завжди погіршуються.
Важливу інформацію про функціональний стан паренхіми і уродинаміку нирки дає радіонуклідна ренографія у хворих на сечокам'яну хворобу. При каменях ниркової миски частіше змінюються всі три параметри ренограм, що свідчить про порушення функції судин нирки, канальців нефронів і сечових шляхів. Якщо камінь закупорює вихід з ниркової миски, ренограма має такий самий вигляд, як і при гідронефрозі. Характер змін залежить не від розмірів каменів нирки чи сечовода, а від їх локалізації, ступеня порушення відтоку сечі і атрофічних процесів у паренхімі.
Радіонуклідна ренографія належить до найбільш об'єктивних методів функціональної діагностики пієлонефриту. За характером змін на ренограмі можна визначити бік ураження і ступінь пригнічення функції нирки. При хронічному пієлонефриті цілком змінюється секреторний сегмент ренограми, причому верхівка кривої втрачає загострену форму.
Важливу інформацію надає ренографія під час дослідження хворих на недостатність нирок, при якій традиційні методи дослідження малоінформативні і їх важко виконати. Якщо недостатність нирок виражена, ренографія дозволяє виявити приховані ресурси нирки в тих випадках, коли результати урографії і хромоцистоскопії вказують на повну відсутність її функції. Крім того, за допомогою ренографії можна виявити ранні прояви недостатності нирок. При цьому, як правило, змінюються всі сегменти ренограми, але найбільше - секреторний. У хворих з глибокими порушеннями функції нирок ренографічні криві набувають ізостенуричного вигляду, а показник Вінтера і період напівочищення крові різко зростають.
Великою перевагою радіонуклідної ренографії є можливість одночасно визначити сумарну і роздільну функції кожної нирки. Завдяки простоті і нешкідливості цей метод є одним з найцінніших при динамічному спостереженні за змінами функції нирок у процесі лікування. За його допомогою можна стежити за функцією оперованих нирок у післяопераційний період і запобігти ускладненням.
Єдиним протипоказанням до застосування радіонуклідної ренографії є схильність хворого до алергічних реакцій.

5. Екстрофія сечового міхура — це відсутність його передньої стінки і відповідно передньої черевної стінки. Лобкові кістки відстають одна від одної на велику відстань. Під час огляду новонародженого на рівні лобка визначається кругле червоне утворення, в кутах якого розташовані вічка сечоводів. Помітні викиди порцій сечі. Екстрофія міхура супроводжується у дитини запаленням шкіри. Слід вжити гігієнічних заходів, спрямованих на запобігання ураженню шкіри.

У зв’язку з дефектом тазового кільця у дитини спостерігається «качача» хода. Пупка немає. Екстрофія поєднується з епіспадією, у хлопчиків втричі частіше, ніж у дівчаток. Розвивається інфекційне ураження нирок. В літературі описані випадки розвитку злоякісних пухлин, цьому деякою мірою сприяє аплазія епітелію на поверхні епіспадії.

Лікування хірургічне. Виконують пластичні операції для виведення сечі у сигмоподібну кишку або відновлення сечового міхура. На жаль, здебільшого операції є безуспішними. Відведення сечі у кишку виконують двома шляхами: пересадження у товстий кишечник або анастомоз трикутника Льєто (операція Майдля) або усієї стінки міхура із сигмоподібною кишкою (найбільш розповсюдженою є операція Міхельсона).

Білет 17

1.Скелетотопічно нирки знаходяться збоку від хребтового стовпа і залягають у проміжку між ХІ-ХІІ грудними і ІІ-ІІІ поперековими хребцями. Умовно XII ребро поділяє нирку на два відділи: грудний і черевний. Права нирка розташована нижче від лівої майже на один хребець. На оглядовій урограмі в нормі дванадцяте ребро ділить ліву нирку навпіл, а за відношенням до правої проходить на межі її верхньої та середньої третини. У жінок нирки розташовуються здебільшого нижче, ніж у чоловіків. При диханні нирки можуть рухатись в межах висоти одного хребця (фізіологічна рухомість).

2.Добова кількість сечі у здорової дорослої людини становить 1500 мл. У різних фізіологічних та патологічних умовах добовий діурез може збільшуватись або зменшуватись.

Олігурія (діурез менш ніж 0,5 л на добу) може бути фізіологічним явищем — зменшення діурезу внаслідок обмеженого вживання рідини, посиленого потовиділення. Патологічна олігурія спостерігається при серцево-судинній недостатності, втраті великих кількостей рідини позанирковим шляхом, при вираженій пітливості в разі температурних реакцій, профузних проносах, опіках, блюванні, кровотечі, шоці, колапсі, гострому нефриті, нефротичному синдромі у набряковій фазі, при гострій нирковій недостатності.

Поліурія (діурез понад 2 л на добу) може бути фізіологічним явищем — збільшення діурезу внаслідок надмірного вживання рідини. Зазвичай поліурія поєднується з полідипсією (посилена спрага).

Патологічна поліурія спостерігається при розсмоктуванні набряків, трансудатів, ексудатів, при паренхіматозних ураженнях нирок. Особливо вираженою є поліурія (3 - 6 л і більше) при нецукровому діабеті, коли знижується концентрація антидіуретичного гормону, котрий стимулює канальцеву реабсорбцію, і при цукровому діабеті, при якому високий осмотичний тиск глюкози у провізорній сечі перешкоджає реабсорбції води у канальцях. При урологічних захворюваннях поліурія є ознакою ниркової недостатності, яка виникла внаслідок хронічного пієлонефриту, сечокам'яної хвороби, полікістозу нирок, гідронефрозу, інфравезикальної обструкції з порушенням пасажу сечі із верхніх сечових шляхів і т.ін. При гострій нирковій недостатності поліурія є позитивною прогностичною ознакою.

В урологічній практиці поліурія та олігурія здебільшого є ознаками ниркової недостатності: олігурія — гострої, поліурія — хронічної.

Анурія — відсутність сечі в сечовому міхурі, яка спостерігається як симптом багатьох урологічних та нефрологічних захворювань, при яких припиняється надходження сечі в сечовий міхур. Такий стан виникає внаслідок: а) припинення вироблення сечі нирками; б) порушення прохідності верхніх сечових шляхів.

Розрізняють чотири форми анурії:

1)аренальна(ренопривна) — стан, що спостерігається в разі відсутності нирок;

2)преренальна— виникає внаслідок різких змін ниркового кровоплину (двобічні емболії ниркових артерій, двобічний тромбоз ниркових вен, ураження магістральних судин, стани, що супроводжуються шоком і колапсом зі значним і тривалим зниженням артеріального тиску);

3)ренальна— виникає при ураженнях паренхіми нирок (гострий пієлонефрит, гострий гломерулонефрит, отруєння, алергічні реакції, крашсиндром, переливання несумісної крові, сепсис і т.ін.).

Преренальна та ренальна форми анурії об'єднуються поняттям "секреторна анурія".

4)постренальна(екскреторна) — виникає внаслідок захворювань, які призводять до порушення прохідності верхніх сечових шляхів на будь-якому їх відтинку, від миски до сечового міхура (двобічна оклюзія ниркових мисок і/або сечоводів, стиснення сечоводів пухлиною ззовні і т.ін.

Опсіурія — сповільнене (через добу і більше) виділення великої кількості сечі після вживання надмірної кількості рідини. Переважно таке порушення спостерігається при сердцево-судинній та нирковій недостатності, портальній гіпертензії.

3.Для бужування сечівника використовують металеві (мал.2.4) головчасті бужі Розера і бужі Гуйона з круто загнутим міхуровим кінцем. З метою розширення важкопрохідних звужень (стриктур) застосовують спеціальні конічні металеві бужі Лефора з еластичними провідниками. Дзьоб цих бужів зменшується в діаметрі у напрямку до внутрішньої нарізки, оберненої до провідника. Спочатку по сечівнику проводять еластичний провідник, а потім його зовнішній кінець нагвинчують на металевий буж і поступово вводять за провідником у сечовий міхур, добре змастивши перед тим стерильним вазеліном.Протягом одного сеансу рекомендують вводити не більш ніж З-4 бужі і тільки при звуженнях, які легко розтягуються. З лікувальною метою буж залишають у сечівнику не довше ніж на 3-5 хв. Після видалення бужа, хворий повинен випустити сечу. Сеанси бужування проводять з інтервалом 1-3 доби. Для профілактики гострих запальних процесів призначають антибактеріальну терапію. Бужування слід виконувати повільно, без зусиль, поступово збільшуючи калібр бужів. У разі звуження переднього відділу сечівника використовують прямі бужі.

4. Радіонуклідна ренографіядає графічне зображення динаміки накопичення і виведення кожною ниркою радіофармацевтичного препарату. Дослідження проводять у положенні хворого сидячи (або лежачи на животі); метод не потребує спеціальної підготовки. Використовують гіпуран, мічений¹³¹І або¹²⁵І, який вводять внутрішньовенне з розрахунку 0,2-0,3 мкКи на 1 кг маси тіла хворого, але не більше 1 мл. Прилади автоматично фіксують на графіку основні етапи транспорту радіофармацевтичного препарату з крові через нирки в сечовий міхур, а також виведення його з крові. Дослідження триває 16-20 хв. Ренограма має три сегменти: судинний, секреторний і видільний, які характеризують функції різних анатомічних відділів нирки. (мал.4.1)
Судинний сегмент демонструє характер проходження радіонукліда в системі ниркової артерії. Він має крутий підйом протягом 15-20 с і відображує стан кровопостачання нирки і оточуючих її тканин.
Секреторний сегмент відображує секрецію препарату епітелієм канальців нефронів. Для нього характерний поступовий підйом. За його висотою і швидкістю досягнення судять про функціональну здатність канальців нефронів.
Видільний сегмент характеризує процес виведення радіонукліда з чашечково-мискової системи в сечовий міхур. Цей сегмент має вигляд низхідної кривої і дозволяє оцінити стан уродинаміки.
У дітей грудного віку ці криві плоскі, секреторний сегмент розтягнутий у часі, що пояснюється зниженням секреторної активності канальців.
Крива кліренса крові складається з двох сегментів і характеризує сумарну функцію нирок.
Основними кількісними амплітудно-часовими показниками ренограм є час максимального накопичення міченої сполуки в нирці (3-5 хв) і період напіввиведення радіонукліда з нирки (6-10 хв). Крива кліренса крові оцінюється за часом напівочищення крові від радіонукліда (4 хв) і показником Вінтера (47-50 %). Ренографічні криві можна оцінювати за кінетичними параметрами (В. П. Іщенко із співроб., 1972) з визначенням константи швидкості очищення крові (0,025-0,032), секреції (0,054-0,094) і екскреції (0,266-0,405).
Радіонуклідна ренографія показана практично при всіх захворюваннях нирок і сечових шляхів. Зміни ренограм є не абсолютно характерними для окремих нозологічних форм, проте вони дають об'єктивну інформацію про діяльність нирок.
Останнім часом радіонуклідна ренографія дедалі ширше застосовується при невідкладних станах. Вана дозволяє диференціювати ниркову кольку і гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, анурію і гостру затримку сечі, в складних випадках уточнити сторону пошкодження при травмах нирок.
Особливу цінність має ренографія при різних порушеннях уродинаміки. У хворих на гідронефроз частіше спостерігаються криві трьох видів. Для обструкції мисково-сечовідного сегмента характерна крива висхідного типу. Якщо уродинаміка збережена, але порушена, на ренограмі відзначається зниження судинного, розтягнутість секреторного і видільного сегментів. При задавненому гідронефрозі ренографічна крива набуває ізостенуричного або афункціонального вигляду.
У хворих на нефроптоз дослідження доцільно проводити в положенні лежачи і стоячи. Якщо ренографію виконують у вертикальному положенні хворого, її амплітудно-часові параметри завжди погіршуються.
Важливу інформацію про функціональний стан паренхіми і уродинаміку нирки дає радіонуклідна ренографія у хворих на сечокам'яну хворобу. При каменях ниркової миски частіше змінюються всі три параметри ренограм, що свідчить про порушення функції судин нирки, канальців нефронів і сечових шляхів. Якщо камінь закупорює вихід з ниркової миски, ренограма має такий самий вигляд, як і при гідронефрозі. Характер змін залежить не від розмірів каменів нирки чи сечовода, а від їх локалізації, ступеня порушення відтоку сечі і атрофічних процесів у паренхімі.
Радіонуклідна ренографія належить до найбільш об'єктивних методів функціональної діагностики пієлонефриту. За характером змін на ренограмі можна визначити бік ураження і ступінь пригнічення функції нирки. При хронічному пієлонефриті цілком змінюється секреторний сегмент ренограми, причому верхівка кривої втрачає загострену форму.
Важливу інформацію надає ренографія під час дослідження хворих на недостатність нирок, при якій традиційні методи дослідження малоінформативні і їх важко виконати. Якщо недостатність нирок виражена, ренографія дозволяє виявити приховані ресурси нирки в тих випадках, коли результати урографії і хромоцистоскопії вказують на повну відсутність її функції. Крім того, за допомогою ренографії можна виявити ранні прояви недостатності нирок. При цьому, як правило, змінюються всі сегменти ренограми, але найбільше - секреторний. У хворих з глибокими порушеннями функції нирок ренографічні криві набувають ізостенуричного вигляду, а показник Вінтера і період напівочищення крові різко зростають.
Великою перевагою радіонуклідної ренографії є можливість одночасно визначити сумарну і роздільну функції кожної нирки. Завдяки простоті і нешкідливості цей метод є одним з найцінніших при динамічному спостереженні за змінами функції нирок у процесі лікування. За його допомогою можна стежити за функцією оперованих нирок у післяопераційний період і запобігти ускладненням.
Єдиним протипоказанням до застосування радіонуклідної ренографії є схильність хворого до алергічних реакцій.

5. Уретероцеле – це Унутрипузирна (уретеровезікальная) кіста дистального відділу сечоводу. При уретероцеле кистовидная Розширений внутрішньоміхуровому сегмент сечоводу пролабирует всередину порожнини сечового міхура. У Урологія уретероцеле зустрічається з частотою 2 – 2,5%, при цьому у дівчаток спостерігається в 2-4 рази частіше, ніж у хлопчиків. Зазвичай уретероцеле діагностується вже в дитячому віці, рідше – у дорослих. Уретероцеле часто супроводжується подвоєння сечоводів.

ретероцеле може бути одностороннім або білатеральним (двосторонній), розташованим в обох сечоводах.

Розрізняють уретероцеле просте (у нормально розташованому сечоводу), пролабує і ектопічної. Пролабує (випадаюче) уретероцеле у дівчаток може виходити через сечовипускальний канал назовні у вигляді утворення темно-багряного кольору, часто покрита виразок слизової оболонкою. Пролабірующая уретеровезікальная кіста у хлопчиків випадає в простатичного відділу уретри, викликаючи гостру затримку сечовипускання. Ектопічної уретероцеле локалізується в атипично розташованому сечоводу, що відкривається в уретру, передодня піхви, дивертикул сечового міхура і т. д. Іноді зустрічається сліпо закінчується уретероцеле.

По етіології уретероцеле може бути первинним (вродженими) або вторинним (набутими). Виділяють 3 ступеня вродженого уретероцеле. При 1 ступеня мається незначне розширення внутрішньоміхурового відділу сечоводу, не приводить функціональних змін верхніх сечових шляхів. Уретероцеле 2 ступеня має великі розміри і призводити до розвитку уретерогідронефрозу. При уретероцеле 3 ступеня, крім уретерогідронефрозу, виникають значні порушення функція сечового міхура.

Діагностика уретероцеле

Уретероцеле зазвичай виявляється в ході розширенням урологічний обстеження з приводу рецидивуючих інфекцій сечових шляхів.

В загальних аналізах сечі при уретероцеле, як правило, виявляються лейкоцити, гній, еритроцити. Бактеріологічне дослідження сечі виявляє характерну для сечових інфекцій мікрофлору.

УЗД сечового міхура дозволяє візуалізувати уретероцеле у вигляді округлого тонкостінного рідинного освіти, вибухає на стінці сечового міхура. При УЗД нирок виявляється одне чи двостороння гидронефротической трансформації органу.

За допомогою променевих досліджень (цистографию і екскреторної урографії) вдається отримати чітку рентгенологічну картину уретероцеле. По рентгенограмах визначається наявність міхурово-сечовідного рефлюксу в Суміжні і протилежний сечовід, дефект наповнення сечового міхура, булавоподібні розширення (іноді ектопія) дистального сегмента сечоводу.

Достовірне виявлення уретероцеле і огляд проводиться в ході цистоскопії. При ендоскопічному огляді уретероцеле має вигляд кістообразного випинання Унутрипузирна частини сечоводу з звуженим гирл.

Лікування уретероцеле

Лікування уретероцеле може бути тільки хірургічного – реконструктивних або ораноудаляющім. Перед операцією проводиться протимікробна терапія, спрямована на купірування інфекції сечових шляхів.

При нефункціонуючої нирці або її частини показана нефректомія або часткова нефректомія з видаленням уретероцеле і реимплантации верхнього сегмента сечоводу в миски, а нижнього – в сечовий міхур (уретероцістоанастомоз). При збереженій функції нирки виробляють Ендоскопічне розсіченням уретероцеле з формуванням гирла сечоводу по антирефлюксні методикою. Трансуретральної Ендоскопічне розсіченням гирла приводити тільки до ліквідації обструкції сечоводу, але не усуває самого уретероцеле.

Ускладнення хірургічного лікування уретероцеле, як правило, пов'язані з розвитком міхурово-сечовідного рефлюксу, кровотечі, загострення пієлонефриту, рубцевого звуження анастомозів.

Білет 5

1. Яєчка, testes (Грец. - orchis s. Didymis), являють пару овальної форми кілька сплющених з боків тіл, розташованих в мошонці. Довжині яєчка дорівнює в середньому 4 см, поперечник - 3 см, маса від 15 до 25 г. У яєчку розрізняють дві поверхні - facies medialis і lateralis, Два краю - margo anterior і posterior і двакінця - extremitas superior і inferior. При нормальному положенні яєчка в мошонці верхній край його звернений вгору, кпереди і латерально, внаслідок чого і нижній кінець звернений не тільки донизу, але також кзади і медіально. Ліве яєчко зазвичай опущено трохи нижче, ніж праве. До заднього краю яєчка підходятьнасіннєвий канатик, funiculus spermaticus, І придаток яєчка, epididymis; Останній розташовується уздовж заднього краю. Epididymis являє собою вузьке довге тіло, в якому розрізняють верхню, кілька потовщену частину - головку придатка, caput epididymitis, І нижній, більш загострений кінець, cauda epididymidis; Проміжний ділянку становить тіло, corpus epididymidis. В області тіла між передньою увігнутою поверхнею придатка і яєчком є пазуха, sinus epididymidis, вистелена серозної оболонкою і відкрита в латеральну сторону. На верхньому кінці яєчка нерідко знаходиться маленький відросток - appendix testis; На розрізі він складається з тонких канальців; представляє, мабуть, рудиментарний остаюк ductus paramesonephricus. На голівці придатка зустрічаєтьсяappendix epididymidis, Що сидить зазвичай на ніжці (залишок mesonephros).
Яєчко оточене щільної фіброзної оболонкою білуватою забарвлення, tunica albuginea, що лежить безпосередньо на речовині абопаренхімі яєчка, parenchyma testis. По задньому краю фіброзна тканина оболонки вдається на коротку відстань всередину залізистої тканини яєчка у вигляді неповної вертикальної перегородки або потовщення, що носить назву mediastinum testis; Від mediastinum променеподібно відходять фіброзні перегородки - septula testis, Які своїми зовнішніми кінцями прикріплюються до внутрішньої поверхні tunica albuginea і, таким чином, ділять всю паренхіму яєчка на дольки, lobuli testis. Число часточок яєчка доходить до 250 -300. Вершини часточок звернені до mediastinum, А підстави - до tunica albuginea. Придаток яєчка також має tunica albuginea, але більш тонку.

Паренхіма яєчка складається з сім'яних канальців, в яких розрізняють два відділи - tubuli seminiferi contorti і tubuli seminiferi recti. У кожній часточці є 2 - 3 канальця і більше. Маючи звивисте напрям в самій часточці, насінні канальці, tubuli seminiferi contorti, наближаючись до mediastinum, з'єднуються один з одним і безпосередньо у mediastinum звужуються в короткі прямі трубки, tubuli seminiferi recti. Прямі канальці відкриваються в мережу ходів - rete testis, Розташовану в товщі mediastinum. З мережі яєчка відкриваються 12-15 виносять канальців - ductuli efferentes testis, Які спрямовуються до голівки придатка. Після виходу з яєчка виносять канальці стають звивистими і утворюють ряд конічних часточок придатка, lobuli s. coni epididymidis. Ductuli efferentes відкриваються в одиночний канал придатка, ductus epididymidis, який, утворюючи численні вигини, триває в ductus deferens. Будучи розправлений, канал придатка досягає 3 -4 метри Ductuli efferentes, lobuli epididymidis і початковий відділ каналу придатка утворюють в сукупності головку придатка. На придатку яєчка зустрічаються відхиляються протоки, ductuli aberrdntes. Негайно вище головки придатка, кпереди від сім'яного канатика, зустрічається невелика тіло, paradidymis, Яке представляє рудиментарний залишок первинної нирки.

2. ЗИМНИЦЬКОГО ПРОБА дозволяє досліджувати концентраційну функцію нирок. Хворий залишається на звичайному режимі харчування, але враховує кількість випитої рідини. Після спорожнення сечового міхура о 6:00 через кожні 3 год збирають сечу в окремі банки протягом доби, всього 8 порцій.

Показники сечі в нормі при дослідженні за Зимницьким: добовий діурез становить 0,8–2,0 л, або 65–80% випитої рідини за добу; значне коливання протягом доби кількості сечі в окремих порціях (40–300 мл) та її щільності (1,008-1,025 г/л); денний діурез переважає над нічним — 2:1; щільність хоча б однієї порції сечі не нижче 1,020–1,022 г/л.

При дослідженні сечі за Зимницьким основним є облік коливань щільності в окремих порціях сечі. Якщо вона залишається на низькому рівні, незважаючи на перерви в прийомі їжі та рідини, це вказує на порушення здатності нирок концентрувати сечу. Якщо щільність залишається на звичайному рівні або її коливання не перевищують 0,007 г/л після прийомів рідини, це свідчить про втрату нирками здатності до розведення. При різних захворюваннях у З.п. можуть бути виявлені такі відхилення: 1. При зіставленні добового діурезу з кількістю випитої рідини може виявитися, що протягом доби із сечею виводиться не близько ³/₄ (65–80%) випитої рідини, а значно більше або, навпаки, менша її кількість. Збільшення діурезу у порівнянні з об’ємом випитої рідини відзначається при спаданні набряків, зменшення — при збільшенні набряків (незалежно від їхньої причини) і внаслідок посиленого потовиділення. 2. Денний і нічний діурез однакові або навіть нічний діурез більше денного (ніктурія). Не обумовлене прийомом рідини ввечері збільшення нічного діурезу може виникати як пристосувальна реакція при обмеженні концентраційної функції нирок та при серцевій недостатності. 3. Щільність сечі у всіх порціях може виявитися низькою, а коливання її в окремих порціях протягом доби будуть менші за 0,012-0,016 г/л, тобто може бути виявлена ізостенурія. Ізостенурія є найважливішою ознакою ниркової недостатності і може відзначатися у хворих на хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, іноді у хворих з гіпертонічною хворобою. При амілоїдному (або амілоїдно-ліпоїдному) нефрозі концентраційна функція нирок тривалий час може залишатися не порушеною; ізостенурія з’являється на стадії розвитку амілоїдно-зморщеної нирки. Ізостенурія може відзначатися при гідронефрозі та значному полікістозі. Вона є більш ранньою ознакою ниркової недостатності, ніж збільшення креатиніну та сечовини крові і можлива при їхньому нормальному вмісті у крові. Необхідно пам’ятати, що низька щільність сечі та незначні коливання цього показника протягом доби можуть залежати від нениркових факторів. Так, при наявності набряків коливання щільності можуть бути зменшеними. Щільність сечі в цих випадках (при відсутності ниркової недостатності) буває високою; гіпостенурія відзначається тільки в період спадання набряків (зокрема при застосуванні сечогінних ЛП). При тривалому дотриманні безбілкової та безсольової дієти щільність сечі також може мати протягом доби низькі показники. Низька щільність сечі з незначними коливаннями (1,000–1,001 г/л), з рідкими підйомами до 1,003–1,004 г/л відзначається при нецукровому діабеті і не зустрічається при жодних інших захворюваннях, у т.ч. й при захворювання

Поиск по сайту: