МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО

(стационар)

Дата и время поступления ___________________________________________

Дата и время выписки _______________________________________________

Отделение _________________________________________________________

Проведено койко-дней ______________________________________________

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)_____

Группа крови____________________ Резус-принадлежность ______________

Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________________

__________________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

__________________________________2. Пол ________________________

3. Дата рождения ___________________________

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

__________________________________________________________________

вписать адрес

5. Место работы, профессия, должность _______________________________

__________________________________________________________________

для учащихся, студентов – место учебы, для детей – название детского учреждения, для инвалидов – род и группа инвалидности

__________________________________________________________________

6. Кем направлен больной ___________________________________________

название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ____ час.

после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Диагноз направившего учреждения _________________________________

__________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении _________________________________________

10.Диагноз клинический ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Диагноз заключительный клинический _____________________________

__________________________________________________________________

а) основной _______________________________________________________

__________________________________________________________________

б) осложнение основного ____________________________________________

__________________________________________________________________

в) сопутствующий __________________________________________________
__________________________________________________________________

Время осмотра: _____________________________

Жалобы: __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Анамнез заболевания ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обследования (экг, глюкометрия и т.д.) _____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНО: Общее состояние: удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое, терминальное.

Кожные покровы: обычной окраски, бледные, сухие, влажные. Цианоз: акроцианоз, гиперемия, желтушность. Сыпь: да, нет.

Видимые слизистые ____________________________________________________________

Подкожная клетчатка __________________________________________________________ Отеки: да, нет

Лимфатические узлы___________________________________________________________

Суставы ______________________________________________________________________

Температура тела:____________________

Органы дыхания: Форма грудной клетки ______________________________________

ЧДД _________ в мин. Дыхание: свободное, затруднено, поверхностное, патологическое __________________________________________ ритмичное, аритмичное.

Пальпация:___________________________________________________________________

Аускультативно: везикулярное, жесткое, бронхиальное, пуэрильное, ослаблено, отсутствует над__________________________________________.

Хрипы: отсутствуют; сухие над ________________________________________________, влажные (мелко, средне, крупнопузырчатые) над ___________________________________

Крепитация, шум трения плевры над _____________________________________________

Перкуторный звук – легочный, тимпанит, коробочный, притупленный, тупой над _______

_____________________________________________________________________________

Кашель отсутствует, сухой, влажный, «лающий».

Мокрота __________________________

Органы кровообращения: верхушечный толчок _______________________

__________________________________________________________________

Границы относительной сердечной тупости ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Границы абсолютной сердечной тупости ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Пульс ________в мин. ______________________________________________

АД ____________ мм.рт.ст.

Тоны сердца – ясные, звучные, приглушены, глухие.

Шумы – отсутствуют, систолический, диастолический над: _______________

__________________________________________________________________

проводится в (на) ___________________________________________________

Органы пищеварения: Зев __________________________________________

Язык – влажный, сухой, обложен ________________

Живот – форма __________________________: мягкий, напряжен в __________________________________________________________________

болезненный в _____________________________________________________

Положительные симптомы: (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Кохера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина- Блюмберга) __________________________

перистальтика _____________________________________________________

Печень ___________________________________, размер ее по Курлову ____

__________________________________________________________________

Селезенка ___________________ Рвота ___________________________ Стул (консистенция, частота) _____________________________________________.

Нервная система: Поведение: спокойное, беспокойное, возбужденное.

Контакт да, нет. Степень угнетения сознания по шкале Глазго ____________.

Чувствительность __________________________________________________.

Речь (внятная, дизартрия, афазия) ____________________________________.

Зрачки: OD OS, (обычное, узкие, широкие) __________________________.

Реакция на свет (живая, вялая, отсутствует), нистагм ____________________.

Ассиметрия лица __________________________________________________.

Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) _____________________________________________________

__________________________________________________________________.

Очаговые симптомы – плегия, парезы: пара, геми, тетра)_________________

__________________________________________________________________.

Координация ______________________________________________________.

Зрение, слух, обаняние, осязание _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Мочеполовая система: мочеиспускание ______________________________.

__________________________________________________________________.

Симптом поколачивания:____________________________________________.

Пальпация почек ___________________________________________________.

Пальпация мочевого пузыря _________________________________________.

Эндокринная система:__________________________________________________________

пальпация щитовидной железы _______________________________________

глазные симптомы __________________________________________________

признаки ожирения, акромегалии, гигантизма, инфантилизма______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Последнее обращение в лечебное учреждение:__________________________

__________________________________________________________________.

Поиск по сайту: