Данные объективного исследования

Функциональное состояние организма:

Нервно-психическая сфера: хорошее настроение, сознание ясное, сон не нарушен. Память на настоящее и прошлые события хорошая. Двигательных расстройств нет.

Сердечно-сосудистая система: боли в области сердца и одышка при малой физ/нагрузке (при наклонах и ускорении темпа ходьбы), приступов удушья нет, отеки на нижних конечностях.

Органы дыхания: одышка, редко - сухой кашель.

Система мочевыделения: нарушения мочеиспускания (возможно из-за доброкачественной гиперплазии предстательной железы) – принимает «Омник»

Лихорадка: повышения температуры тела нет, суточные колебания температуры в норме.

Общий осмотр больного:

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Возможно вынужденное положение. Рост 160см, вес 63,2кг. Кожные покровы и видимые слизистые слегка цианотичны. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, распределена равномерно. Отеки на нижних конечностях. Лимфатические узлы, доступные пальпации: поднижнечелюстные, подмышечные, паховые не увеличены, при пальпации безболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями, плотной консистенции, кожа над ними не изменена

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр области сердца и сосудов: выпячивания в области сердца нет. Видимые глазом верхушечный толчок, сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсация отсутствуют. Пульсация шейных и грудных артерий не видна. Состояние шейных вен удовлетворительное, их усиленной пульсации не наблюдается.

Пальпация области сердца и сосудов: верхушечный толчок в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, умеренной силы, положительный. Сердечный толчок не определяется.

Пульс на лучевых артериях 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричен; дефицита пульса нет, состояние сосудистой стенки удовлетворительное.

Аускультация сердца: Тоны сердца при аускультации приглушены, ритмичные. Шум в области верхушечного толчка (митральный клапан). Частота сердечных сокращений 72 в минуту. АД на обеих руках 120/80.

Система органов дыхания:

Грудная клетка симметрична, межреберные промежутки не увеличены. Положение ключиц и лопаток правильное. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 23 в минуту.

При пальпации болезненные участки не выявлены.

Система пищеварения:

Пальпация безболезненная. Напряжение мышц передней брюшной стенки нет, расхождение прямых мышц живота нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательны, грыжевых выпячиваний и опухолевидных образований нет. Признаков асцита не выявлено.

Гепатобилиарная система:

Пальпация печени: Край печени заостренный, эластичный, безболезненный, гладкий.

Мочевыделительная система:

Осмотр поясничной области: без выпячиваний и покраснений кожи

Пальпация: Пальпация почек безболезненна, почки не пальпируются.

Нервная система и органы чувств:

Больной уравновешен, эмоционально и психически стабилен. Расстройства речи отсутствуют. Походка больного: обычная. Координация движений адекватная.

6. Обоснование предварительного диагноза:

Основными симптомами, указывающими на предварительный диагноз являются давящие боли в области сердца, одышка при небольшой физ/нагрузке (наклоны, увеличение привычного темпа ходьбы), головные боли, отёки ног, сухой кашель, перенесённый инфаркт миокарда.

Основное заболевание: ХСН IIA стадии III ФК

Осложнения основного заболевания: гидроторакс

Сопутствующие заболевания: СД, Мочекаменная болезнь

7.План обследования больного:

Лабораторные исследования:

1) Общий анализ крови

2) Биохимический анализ крови

3) Общий анализ мочи

Рентгенологические исследования:

1) Рентгенография органов грудной клетки

Инструментальные исследования:

1) ЭКГ

2) ЭхоКГ

План лечения больного.

Место лечения: стационар.

Поиск по сайту: