Защемлені грижі

Защемлення е найчастішим і найнебезпечнішим ускладненням грижової хвороби. Серед гострих хірур­гічних захворювань черевної порожнини защемлення грижі щодо частоти займає друге місце після гострих апендицитів.

Відмічається значне переважання защемлених пахо­вих гриж (70 %), друге місце займають защемлені стег­нові грижі (24 %), третє—пупкові грижі (5 %). Защем­лення післяопераційних, бічних, діафрагмальних, білої лінії та інших гриж трапляються рідко. Загалом вони становлять не більше 1 % всіх защемлених гриж.

Защемлення частіше відмічається у осіб чоловічої статі (65 %), що пов'язано з частішим защемленням пахових гриж, спостережуваних переважно саме у осіб чоловічої статі.

Защемлені стегнові і пупкові грижі спостерігаються, як правило, у жінок.

Планові операції хворим на грижу роблять переваж­но у віці від 45 до 60 років, значно рідше — дітям і осо­бам віком понад 60 років.

Розрізняють еластичне і калове защемлення. Здебільшого спостерігається еластичне защемлення, яке роз­вивається внаслідок швидкого підвищення внутрішньочеревного тиску. У дітей защемлення виникає після приступоподібного кашлю і в зв'язку з розладами діяль­ності кишок, у дорослих — головним чином після велико­го фізичного навантаження, у осіб літнього і старечого віку — на грунті закрепу і порушень сечовипускання.

Калове защемлення розвивається при застарілих, ве­ликих пахово-калиткових грижах у осіб літнього віку.

Гістологоанатомічні зміни в защемленому органі за­лежать від ступеня порушення кровообігу, пов'язаного із вдавленням защемлюючим кільцем, і тривалості за­щемлення. У місці защемлення виникає странгуляційна борозна, в защемлюваному органі — спочатку венозний стаз, потім некротичні зміни.

Швидкість розвитку і ступінь некротичних змін за­лежать від розмірів защемлюючого кільця. В грижовому мішку нагромаджується транссудат (грижова вода), спочатку серозний, потім геморагічний, а в пізніші строки гнійний, з каловим запахом.

Найчастіше защемлюються петлі тонкої чи товстої кишки. Друге місце щодо частоти защемлення займає великий сальник. У защемлених грижах можуть містити­ся сліпа кишка і червоподібний відросток, придатки мат­ки, при великих пахових грижах—матка, шлунок, се­човий міхур. Рідше защемлюються жирові додатки тов­стої кишки, дивертикул клубової кишки та інші органи..

При ізольованому защемленні великого сальника по­ступово розвиваються некротичні зміни з утворенням у пізніші строки запального інфільтрату.

Найбільш небезпечним є защемлення кишкової пет­лі, оскільки воно призводить до швидкого некрозу і роз­витку странгуляційної кишкової непрохідності. Розріз­няють, крім звичайного, ретроградне (зворотне) і при­стінкове защемлення кишкової петлі. При ретроградно­му защемленні дві кишкові петлі містяться в грижовому мішку, а проміжна, яка може бути найбільш зміненою,— в черевній порожнині. Защемлені грижі Ріхтера харак­теризуються частковим пристінковим защемленням киш­ки. Ці види защемлення спостерігаються переважно при стегнових грижах, які мають дуже вузьке грижове кіль­це. Інколи трапляється ізольоване защемлення грижі кишки.

У типових випадках защемлення гриж супроводиться вираженою клінічною картиною. Хворі скаржаться на появу сильного болю в ділянці грижі, остання збільшу­ється в розмірах, не піддається вправленню і стає боліс­ною при пальпації, симптом кашльового поштовху нега­тивний. При защемленні кишкової петлі під час перку­сії в ділянці грижі виявляється тимпаніт. Защемлення супроводиться нудотою і повторним блюванням реф­лекторного походження.

Клінічна картина залежить від защемленого органа. При защемленні кишок, яке спостерігається в 70 % ви­падків, розвиваються симптоми гострої странгуляційної непрохідності кишок. Стан хворих тяжкий, настають по­вторні блювання, здуття живота; в пізні строки у зв'яз­ку з гангреною защемленої кишкової петлі виявляються симптоми перитоніту і тяжкого запального процесу в ді­лянці грижового мішка з утворенням калової флегмони.

Пристінкові защемлення кишок виникають головним чином при стегнових грижах (грижі Ріхтера); вони ха­рактеризуються сильним болем у ділянці защемлення із швидким розвитком гангрени защемленої ділянки кишкової стінки. Діагноз утруднений внаслідок відсут­ності симптомів странгуляційної непрохідності кишок. При огляді визначається різка болісність у місці за­щемлення, відмічаються повторні блювання, метеоризм.

При защемленні сечового міхура хворі скаржаться на біль над лобком і дизуричні розлади,часте й боліс­не сечовипускання.

До дуже рідких форм защемлення гриж належать ізольовані защемлення червоподібного відросткаабо меккелевого дивертикула.

Отже, проблема защемлення гриж — це насамперед проблема грижових защемлень кишок, які належать до гострої странгуляційної кишкової непрохідності.

Погано діагностуються пристінкові защемлення ки­шок у стегнових грижах. Не можна забувати про не­обхідність старанного обстеження кожного хворого з невизначеним болем у черевній порожнині не тільки в ді­лянці пахових, а й стегнових каналів.

Дуже рідким, але надзвичайно небезпечним дефектом достаціонарної допомоги є вправлення защемлених гриж не лише хворими, а й фельдшерами. Необхідно рішуче припиняти подібні спроби насильного вправлення за­щемлених гриж медпрацівниками і наполегливо роз'яс­нювати хворим небезпеку таких дій, які можуть призвести до травматизації кишок і несправжнього вправ­лення, вправлення нежиттєздатної кишки та інших ускладнень.

Лікування защемлених гриж оперативне. Хворих слід негайно госпіталізувати в хірургічне відділення. При защемленні зовнішніх черевних гриж їх видаляють під місцевою інфільтраційною анестезією за Вишневським.

Після розсічення шкіри і виділення грижового міш­ка старанно відгороджують операційне поле салфетка­ми. Грижовий мішок розрізують, видаляють грижову воду і роблять ревізію защемленого органа. Защемлююче кільце розсікають тільки після огляду защемлених нутрощів, обережно удержуючи їх від занурення у че­ревну порожнину. Особливо старанно оглядають місця

странгуляцій. Якщов сумнів у життєздатності кишок, петлю на 5—10 хв. вкривають салфетками, вмоченими теплим ізотонічним розчином натрію хлориду.

У вирішенні питання про життєздатність кишки мав значення не тільки зовнішній вигляд її, але й стан бри­жі, наявність або відсутність пульсації судин.

При гангрені кишкової петлі показана резекція її.

При самовільному вправленні грижі видаляють у плановому порядку. Термінова операція рекомендується в тих випадках, коли спостерігаються біль у черевній порожнині, вздуття, напруження м'язів і погіршення стану хворого.

Слід звернути увагу на небезпеку призначення ванн і введення наркотичних засобів хворим із защемленими грижами, особливо в пізні строки після защемлення. Ванни і наркотичні засоби розслабляють м'язи і мо­жуть сприяти вправленню нежиттєздатної кишки в че­ревну порожнину.

Аналіз післяопераційних летальних випадків при за­щемлених грижах свідчить про те, що вмирають голов­ним чином особи старечого віку і діти. Летальний кінець буває наслідком перитоніту, пневмонії і набряку легень, серцево-судинної недостатності, тромбозів брижових су­дин, емболії легеневої артерії і сепсису на грунті кало­вої флегмони.

Профілактика тромбозів та емболій у осіб літнього і старечого віку полягає в правильному, максимально дбайливому проведенні операції, активному післяопера­ційному лікуванні з достатнім введенням рідин для нор­малізації водно-сольового обміну і профілактичному за­стосуванні антикоагулянтів для зниження рівня про­тромбіну до 70—80 %. Пізня госпіталізація дуже несприятливо позначаєть­ся на наслідках оперативного лікування. Так, якщо ле­тальність оперованих хворих, доставлених протягом пер­ших 6 год. після защемлення, становить 1 %, то в стро­ки від 6 до 24 год. дорівнює 4 %, після 24 год.— 10 %.

У зв'язку з гострою непрохідністю кишок треба своє­часно здійснювати як до операції, так і після неї від­повідний комплекс лікувальних заходів, спрямованих на швидку дезінтоксикацію організму, нормалізацію водно-сольового та білкового обміну і запобігання перитоніту.

Вивчення результатів лікування хворих із защемле­ними грижами свідчить про можливість дальшого зни­ження летальності при цьому тяжкому ускладненні грижової хвороби. Зниження летальності насамперед пов'я­зане з поліпшенням госпіталізації хворих, для чого не­обхідно посилити санітарно-освітню роботу серед насе­лення, особливо серед хворих на грижу і матерів, си­стематично підвищувати кваліфікацію медичних праців­ників щодо діагностики защемлених гриж, систематич­но проводити профілактичні огляди.

При наполегливому здійсненні планових видалень гриж кількість защемлень може бути значно знижена.

Треба збільшити кількість операцій у осіб літнього і старечого віку при косих пахових та стегнових грижах. Необхідно, щоб хворим на грижу, яким операція про­типоказана, було забезпечене правильне працевлашту­вання і щоб вони були ознайомлені з ознаками защем­лення та необхідністю термінової госпіталізації при пер­ших симптомах його.

Поиск по сайту: