Данные обследования

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Беляев Александр Сергеевич.

Клинический диагноз: Закрытый незавершенный перелом Дюпюитрена слева.

Дата рождения: 16.08.1977.

Дата курации: 14.03.2013- 15.03.2013.

Красноярск 2013 г.

Паспортная часть.

1. ФИО больного: Спиридонов Сергей Александрович.

2. Возраст: 36 лет.

3. Место жительства: г. Красноярск.

4. Место работы: не работает

5. Дата травмы: 08.03.2013.

6. Дата и время поступления: 10.03.2013. (10.00)

ВТЭ.

Не работает, больничный лист не нужен.

Жалобы на момент курации.

Больной жалуется на боли ноющего характера в области левого голеностопного сустава, слабость в суставе. Движения в левом голеностопном суставе ограничены и сопровождаются усилением боли и дискомфорта. Отмечается выраженный отек и деформация сустава. Жалоб со стороны других органов и систем не предъявляет.

Anamnesis morbi.

Со слов больного травма произошла 08.03.2013г., при выходе из подъезда поскользнулся на льду, подвернул левую ногу и сел на голеностопный сустав. При попытке встать не удержал равновесие и упал повторно, на ту же область. Сразу после падения почувствовал боль, но самостоятельно встать смог. В течении дня боль усиливалась, но болевой синдром купировался приёмом анальгетиков. На вторые сутки после травмы (10.03.2013) обратился в травмпункт, так как болевой синдром купировать уже не удавалось и появился отек. Произведена рентгенография. Поставлен диагноз: закрытый перелом малоберцовой кости с разрывом связок и вывихом. Направлен в ККБ №1, поступил в отделение травматологии для проведения оперативного лечения.

13.03.2013 была проведена открытая репозиция – комбинированный остеосинтез.

Anamnesis vitae.

Родился в 1977 году. Рост и развитие соответствует возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп. Наличие врождённой патологии опорно-двигательного аппарата, раннее перенесенные травмы: отрицает. Операций не проводилось. Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, сахарный диабет, онкологические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез на лекарственные вещества, пищевые продукты, предметы бытовой химии, на укусы пчел, комаров, блох, клопов и др. насекомых, растения, пыль не отмечает.

Status preasens.

Общее состояние нормальное. Внешний вид соответствует возрасту.

Сознание ясное. Положение тела - вынужденное. Телосложение

нормостеническое. Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие, без очагов

депигментации и гиперпигментации. Подкожная клетчатка избыточно. Отек на поврежденной конечности, в области травмы. Со стороны сердечно–сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мыщечной, нервной, эндокринной, мочеполовой системы патологий не выявлено.

Status localis.

Больной передвигается с дополнительной опорой на костыли, переносит тяжесть на правую ногу, без нагрузки на левую.

У пациента по медиальной поверхности нижней трети левой голени наблюдается послеоперационный рубец около 10 см. Асептическая повязка чиста. Чувствительность дистальных отделов не нарушена. Нарушения формы нет, отек в области послеоперационной раны. Отмечается гематома, боль в области голеностопного сустава, возникающая при нагрузке на конечность, иррадиации болей нет.

Данные обследования.

Рентгенография: на рентгенограмме от 10.03.2013 левого голеностопного сустава в прямой проекции определяется перелом латеральной лодыжки малоберцовой кости, разрыв межберцового синдесмоза, таранная кость смещена кнаружи на 1 см.

Клинический диагноз: закрытый незавершенный перелом Дюпюитрена слева.

Диагноз поставлен на основании:

-анамнеза болезни

-жалоб больного на боли ноющего характера в области правого голеностопного сустава, слабость и ограничения движений

- данных объективного обследования

-данных рентгенографии

План лечения.

Направлен в ККБ №1 для оперативного лечения.

Поиск по сайту: