Травмы носа и околоносовых пазух. Классификация, методы диагностики, клиника, осложнения, методы лечения

Травмы носа и околоносовых пазух - наиболее частые повреждения не только ЛОР-органов, но и всего человеческого тела. Различают травмы военного и бытового характера (производственные, спортивные, транспортные и др.).Травмы носа могут быть открытыми - с повреждением кожного покрова, или закрытыми - без повреждения кожного покрова.

Закрытые травмы чаще всего встречаются в виде ушиба, кровоподтека в мягкие ткани, ссадины, однако при достаточно большой силе возникают переломы костей носа со смещением или без смещения стенок околоносовых пазух, глазницы, скуловой кости, ячеек решетчатого лабиринта и др. Часто при травмах лица появляются кровоизлияние в камеры глаза (ги-фемы), смещение глазного яблока (энофтальм), сдавление глазодвигательных мышц (диплопия), сопровождающиеся понижением зрения, вплоть до его полной потери (амавроз).

Открытые переломы могут быть проникающими или не проникающими в полость носа, что определяют при ощупывании раны зондом. Наиболее частой причиной проникающих ранений является травма носа остроконечными предметами. При этом возникают повреждения слизистой оболочки с последующими носовыми кровотечениями, инфицированием полости носа и околоносовых пазух, образованием гематом перегородки носа с абсцедированием. Направление проникающего предмета к верхней стенке полости носа может вызвать повреждение решетчатой пластинки, сопровождающееся назальной ликвореей.

Наиболее часто наблюдаются боковые смещения наружного носа, сопровождающиеся разъединением шва между носовыми костями и лобными отростками верхней челюсти или переломом носовых костей

В клинической практике используют классификацию наружных деформаций носа, которую предложили А.Е. Кицера и А А Борисов (1993).

• Риносколиоз — боковое смещение носа.

• Ринокифоз — деформация носа с образованием горба.

• Ринолордоз — западение спинки носа (седловидный нос).

• Платириния — приплюснутый нос.

• Брахириния — чрезмерно широкий нос.

• Лепториния — чрезмерно узкий (тонкий) нос.

• Моллериния — мягкий, податливый (лишенный опоры) наружный нос.

Травмы в области проекции лобных пазух приводят к перелому передней стенки, что обусловливает косметический дефект, западение в этой области и может сопровождаться нарушением проходимости канала лобной пазухи. Задняя стенка лобной пазухи повреждается редко.

Повреждения решетчатой кости, как правило, сопровождаются разрывом выстилающей слизистой оболочки и появлением подкожной эмфиземы на лице в виде припухлости и крепитации, которые могут распространяться на лоб и шею. При повреждении передней решетчатой артерии может быть опасное кровотечение в ткани глазницы.

Переломы в области передней стенки верхнечелюстной пазухи могут проявляться западением и деформацией в этой области и сочетаться с повреждением глазничной стенки, глазного яблока, скуловой кости и решетчатого лабиринта.

Перелом клиновидной кости — по существу это перелом основания черепа, встречается редко и может сопровождаться повреждением зрительного нерва и стенки внутренней сонной артерии со смертельным кровотечением или образованием посттравматической аневризмы, требующей вмешательства нейрохирурга.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, внешнего осмотра, жалоб больного, результатов пальпации, зондирования, эндоскопии, рентгенографического и КТ-исследований. При осмотре и пальпации выявляются болезненная припухлость тканей в области травмы. Внешняя деформация наружного носа со смещением в боковую сторону или вдавление определенно указывает на перелом носовых костей. В таких случаях при пальпации обнаруживают костные выступы на спинке и скатах носа (симптом ступеньки), патологическую подвижность костей; возможна крепитация костных отломков Наличие подкожной воздушной крепитации свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки.

Травма лицевого скелета часто сопровождается кровоизлиянием в область век и вокруг глазницы — "симптом очков". Однако этот симптом может быть и признаком перелома основания черепа, травмы пещеристого синуса. Для уточнения диагноза в этом случае необходимо произвести поясничную пункцию – наличие эритроцитов говорит об субарахноид. кроизлиянии – что говорит о переломе основания черепа (также об этом свидетельствует бессознательном состоянии больного, оглушенности, судорогах и др.)

О переломе решетчатой пластинки с разрывом твердой мозговой оболочки свидетельствует назальная ликворея, заметная при наклонах головы вперед; носовая геморрагия может затруднить диагностику истечения спинномозговой жидкости. В 1-е сутки характерен симптом "двойного пятна" выражающийся наличием наружного светлого кольца вокруг пятна крови.

Инструментальные методы исследования (рентгенография лицевого скелета, КТ, МРТ) дают ценные сведения о характере и распространенности травматических повреждений лицевого скелета и околоносовых пазух.

Лечение. Тактика лечения зависит от характера и глубины травмы, тяжести общих и неврологических симптомов. При наличии ушибов и ранения мягких тканей, ссадин и др. без повреждения костных структур лицевого скелета делают первичную хирургическую обработку и останавливают кровотечение. При этом необходимо стремиться к максимальному сохранению тканей и удалять лишь нежизнеспособные. Благодаря обильному кровоснабжению лица заживление раны происходит хорошо. Первичный шов на лице можно накладывать в течение суток после травмы. При необходимости проводят переднюю петлевую, а иногда и заднюю тампонаду носа. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки по схеме. Для уменьшения кровоизлияния и отека мягких тканей в первые 5—6 ч прикладывают лед на область травмы.

При наличии переломов со смещением костных отломков и внешних косметических дефектов основным методом лечения является репозиция (вправление) костей носа и стенок околоносовых пазух с последующей внутренней и реже внешней фиксацией отломков костных структур. Наиболее оптимальным методом считается репозиция в 1-е сутки, но ее можно проводить и до 3 нед после травмы. Отломки костей носа вправляют в положении больного сидя или лежа с использованием аппликационной анестезии в область перелома.

Вправление отломков костей носа при боковом смещении спинки носа проводят большим пальцем правой руки при искривлении влево и соответственно левой руки - при искривлении вправо. В момент смещения отломков в нормальное положение слышен характерный хруст

При вдавленных переломах костей носа для репозиции используют носовые элеваторы по Ю.Н. Волкову. После адекватного обезболивания в полость носа вводят соответственно правый или левый носовой элеватор на заранее измеренную глубину тракцией кпереди и кверху восстанавливают нормальное анатомическое положение спинки носа.

Когда диагностировано одновременное смещение костных отломков кзади и в сторону, делают пальцеинструментальное вправление тракцией кпереди соответствующим элеватором и одновременно большим пальцем руки вправляют боковое смешение При отсутствии элеваторов вправление костей носа производят прямым пинцетом либо зажимом, концы которого обертывают марлей или надевают на них резиновую трубку.

После репозиции костей носа иногда необходима фиксация костных отломков посредством тампонады носа, показанием к которой является подвижность костных отломков, определяемая пальпаторно. При множественном переломе костей носа нужна более прочная и продолжительная фиксация, которая может быть обеспечена тампонадой турундой, пропитанной непосредственно перед введением в нос расплавленным парафином (температура плавления 50—54 °С). После аппликационной анестезии тампонируют верхние и средние отделы полости носа, парафин быстро застывает и хорошо фиксирует кости носа, при этом можно сохранить носовое дыхание через нижние отделы носа. Парафиновый тампон удаляют через 7 дней, однако он может находиться в носу до 12 сут, что важно для правильного срастания отломков.

Травмы носа, сопровождающиеся стойкими дефектами и деформациями, требуют хирургической (косметической, пластической, эстетической) коррекции. Деформации наружного носа сочетаются с искривлениями перегородки носа, нарушающими носовое дыхание, поэтому применяют одномоментную риносептопластику под интубационным наркозом. На первом этапе производят эндоназальные операции для восстановления носового дыхания (различные варианты септопластики). На втором этапе устраняют косметические дефекты наружного носа. Доступ для пластических операций на наружном носе может быть открытым или закрытым, для устранения дефектов широко используют имплантацию различных материалов (аутохрящей, консервированных хрящей, полимерных материалов, силикона и др.)

Переломы стенок верхнечелюстной пазухи (чаще передней) сопровождаются вдавлением костных отломков, кровоизлиянием в пазуху, переломом глазничной стенки и скуловой кости, оперативное вмешательство направлено на устранение косметического дефекта, при этом может потребоваться наложение соустья с полостью носа под нижней носовой раковиной. Изолированное кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху частично резорбируется, часть крови выводится благодаря функции мерцательного эпителия. Однако если через 3—4 дня после травмы у больного появляются признаки воспаления, отек и инфильтрация в области проекции пазухи, боли, повышается температура тела, необходима пункция пазухи с промыванием антисептиками и введением антибиотиков.

При переломах стенок лобной пазухи, сопровождающихся вдавлением отломка в пазуху и нарушением функции канала лобной пазухи, проводят оперативное лечение, направленное на репозицию передней стенки и формирование лобно-носового соустья с фиксацией дренажа по Б.С. Преображенскому на 3 нед (резиновая трубка диаметром 0,6—0,8 см соединяет лобную пазуху и полость носа и фиксируется валиком на коже рядом с разрезом). При тщательном осмотре и зондировании задней стенки лобной пазухи можно выявить ее перелом, требующий обнажения твердой мозговой оболочки. Такие больные, как правило, нуждаются в консультации нейрохирурга.

Для борьбы с назальной ликвореей используют консервативную или хирургическую тактику. Показаны постельный режим при возвышенном полусидячем положении, антибиотикотера-пия с целью профилактики вторичных осложнений, дегидратационные средства (внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, гипертонических растворов хлорида кальция и хлорида натрия, лазикс, диакарб), седативные средства и диета с ограниченным приемом жидкости. При отсутствии эффекта осуществляют хирургическое вмешательство — пластику дефекта с использованием окружающей слизистой оболочки верхней или средней носовой раковины и др. Оперативные вмешательства проводят с применением эндоскопических систем и микроинструментария. В некоторых случаях используют нейрохирургический подход через переднюю черепную ямку.

Как правило, при сочетанных травмах назначают ненаркотические анальгетики (баралгин, максиган, трамал и др.), седативные средства (тазепам, фенобарбитал и др.). Для борьбы с раневой инфекцией и профилактики вторичных осложнений применяют общую и местную антибактериальную терапию, гемостатическую терапию и симптоматические средства.

Поиск по сайту: