Схема записи истории болезни в ЛОР-стационаре

Общие положения. Важнейшим аспектом работы врача в стационаре является ведение истории болезни пациента. Это документ, в котором содержатся все необходимые сведения о больном, развитии его заболевания, результатах клинике-лабо­раторного и инструментального обследования, об обоснован­ности и эффективности проводимого хирургического и кон­сервативного лечения. История болезни имеет большое прак­тическое, научное и юридическое значение. В нее вносят все данные, полученные при обследовании и лечении больного. Ее следует вести последовательно и четко, кратко и по существу, соблюдая принцип "минимальной достаточности", т.е. отражая в тексте не больше, но и не меньше того, что необходимо для достаточного представления о больном и его лечении. В исто­рии болезни отмечают время (день, месяц, год, час) любой записи. Сокращения слов в тексте истории болезни, кроме общепринятых (т.е., т.к.), недопустимы. Все записи в истории болезни, а также подписи врачей и медицинских сестер долж­ны быть четкими, разборчивыми.

Титульный лист заполняют при поступлении больного в приемное отделение. Хотя этот раздел истории болезни офор­мляет медицинская сестра-регистратор, врач проверяет эту ин­формацию и при необходимости вносит необходимые коррек­тивы. В разделе "Лекарственная непереносимость (аллергия)" не только следует указать непереносимость отдельных лекар­ственных препаратов, пищевых продуктов и т.д., но и отметить характер наблюдаемых при этом нежелательных реакций. За­пись в этой графе (так же, как и отметка на титульном листе о группе крови и резус-принадлежности пациента) должна сопровождаться разборчивой подписью лечащего врача. При первом знакомстве с больным необходимо также сделать от­метку в пункте 15 на 2-й странице титульного листа о нетру­доспособности пациента в период, предшествовавший госпи­тализации (например, листок нетрудоспособности с... по..., или листка нетрудоспособности нет; группа инвалидности).

Для больного, госпитализированного по экстренным показа­ниям, обязательна запись врача приемного отделения с обосно­ванием необходимости экстренной госпитализации и лечения в условиях стационара. Эта запись должна содержать жалобы больного, историю настоящего заболевания, краткие сведения из анамнеза жизни, объективные данные осмотра, диагноз, перечень и обоснование необходимых исследований и лечеб­ных манипуляций или хирургических вмешательств, выполня­емых экстренно в приемном отделении (в соответствии с ин­струкцией Минздрава РФ об обязательных исследованиях при Л ОР-заболеваниях).

Необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства на всех этапах пребывания больного в стационаре является информированное добровольное его согласие (статья 31 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"). Это согласие должно быть основано на полученной от медицинского работника в доступной для понимания форме достаточной информации о возможных вариантах медицинско­го вмешательства, предполагаемых методах диагностики и ле­чения и последствиях их применения для здоровья. В лечебных отделениях I ГКБ г. Москвы принято документально под­тверждать это согласие подписью больного в истории болезни.

Законодательно установлен конкретный возраст — 15 лет, по достижении которого пациент вправе самостоятельно при­нимать решение без уведомления родителей, т.е. сам может реализовать свое право на дачу такого согласия (статья 32 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"). Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, дают их родители (опекуны). Не­знание данного положения врачами (особенно хирургических специальностей) может привести к нарушению прав человека (больного или его опекуна). Согласие на медицинское вмеша­тельство у граждан, признанных в установленном законом по­рядке недееспособными (алкоголизм, психические расстройст­ва, старческое слабоумие и т.п.), дают их законные представи­тели — опекуны — после представления им сведений о состоя­нии здоровья пациента. При отсутствии законных представи­телей решение о медицинском вмешательстве принимает кон­силиум, в случае невозможности собрать консилиум при ургентной патологии — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей больного.

Не допускается разглашение сведений о больном, составля­ющих врачебную тайну (состояние здоровья, особенности опе­рации, результаты анализов, прогноз заболевания и др.) без согласия пациента (статья 61 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан").

В отделении больной, госпитализированный по экстренным показаниям, должен быть осмотрен дежурным врачом стацио­нара при поступлении. В истории болезни делают краткую запись с изложением основных жалоб, анамнеза заболевания, ЛОР-статуса и общего статуса пациента. Указывают цель по­ступления больного в отделение, при показаниях проводят неотложное общее и лабораторное исследование согласно ин­струкции Минздрава РФ об обязательных исследованиях, де­лают врачебные назначения по лечению пациента, заполняют графу 9 "Предварительный диагноз (диагноз при поступле­нии)" стандартного титульного листа.

Лечащий врач в отделении осматривает больного в день поступления (если в отделение он доставлен до 14.00 рабочего дня) и не позднее 2-го дня с момента поступления, корректи­рует врачебные назначения. В это же время больного осмат­ривает заведующий отделением и при необходимости консуль­тант. Клинический диагноз проставляют в соответствующей графе на титульном листе истории болезни не позднее 3 сут со дня поступления больного, за исключением случаев, слож­ных в диагностическом отношении (в графу 10 вносят все ЛОР-диагнозы).

Окончательный (заключительный) диагноз проставляет врач-куратор при выписке больного, причем в графу 11 вносят: а) основной диагноз (один), по поводу которого проводилось лечение и определились исход и время лечения; б) сопутствую­щие ЛОР-диагнозы. Сопутствующий общий диагноз, отражаю­щий патологию других органов и систем, вносят в графу 11в. В графе 116 записывают осложнения заболевания (какие, когда возникли). В графу 13 вносят информацию о хирургическом вмешательстве (какое, когда), о развившихся осложнениях.

Заведующий отделением осматривает больных при поступ­лении, вместе с лечащим врачом устанавливает клинический диагноз, определяет план обследования и лечения. Накануне перед операцией заведующий вновь осматривает больного и подписывает предоперационный эпикриз. В последующем, проводя еженедельные обходы больных отделения, заведую­щий вносит необходимые коррективы по ведению больных, что находит отражение в истории болезни. Наконец, больного заведующий осматривает перед выпиской, о чем в истории болезни лечащий врач делает соответствующую запись. В слож­ных клинических случаях лечащий врач и заведующий отделе­нием принимают меры для вызова консультантов (невропато­лога, офтальмолога и др.), организуют консилиум совместно с заведующим кафедрой или его заместителями (профессором, доцентом) по лечебной работе. Заведующий отделением как должностное лицо несет полную юридическую ответственность за лечение и пребывание больного в отделении.

Врачи переменного состава (обучающиеся клинические ор­динаторы, интерны, врачи на рабочем месте) ведут клиничес­кую документацию только под руководством заведующего от­делением и врачей постоянного состава (старшего ординатора, штатных врачей, преподавателей кафедры). Осмотр больных, все лечебные мероприятия, в том числе и хирургические, врачи переменного состава выполняют только под руководством и с участием врача постоянного состава.

Лечащие врачи (штатные и кафедральные) осматривают больных ежедневно, четко отражая в дневниковых записях динамику состояния больного и лечебные назначения. В слож­ных клинических случаях и в первые 3 дня после хирургичес­кого вмешательства делают более подробные записи. Если из-за тяжести состояния возникает необходимость в динамичес­ком наблюдении на протяжении суток, дежурный врач делает повторные записи в истории болезни, отражающие изменение состояния больного и характер проводимых лечебных меро­приятий. Еженедельно обходы больных клиники и клиничес­кий разбор в сложных случаях осуществляют заведующий ка­федрой и его заместители. Их заключения и рекомендации лечащий врач фиксирует в истории болезни.

Схема истории болезни. Осмотр лечащим врачом совместно с заведующим отделения.

Дата и время осмотра. Жалобы: 1) на состояние ЛОР-органов; 2) на состояние других органов и систем.

Анамнез заболевания. Анамнез субъективный (со слов больно­го): первые признаки и время начала ЛОР-заболевания, дина­мика его течения, характер предшествующего лечения, его эффективность (подробно); если ранее проводилось хирурги­ческое лечение, по возможности указать его объем.

Анамнез объективный: 1) данные по справкам, рентгенограм­мам и другим документам по ЛОР-заболеванию; 2) то же по другим заболеваниям.

Анамнез жизни. Сведения о наследственности, кратко — об имеющихся заболеваниях других органов и систем (сахарный диабет, психические заболевания, поражение сердечно-сосуди­стой системы и т.д.), перенесенных инфекционных заболева­ниях (туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепа­тит, СПИД или ВИЧ-инфицированность), об условиях труда и быта, о вредных привычках (употребление наркотиков, ток­сикомания, курение, потребление алкоголя и др.). Отмечают наличие аллергических проявлений (непереносимость ле­карств, отдельных пищевых продуктов, бронхиальная астма, отек Квинке, экзема, аллергический ринит) как у самого боль­ного, так и у его родителей и детей. Указать, получал ли ранее больной лечение кортикостероидными препаратами.

Настоящее состояние (status praesens). Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение (нормостеническое, гиперстеническое, астеническое). Питание (повышенное, пониженное, нормальное). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: цвет (бледно-розовый, синюш­ный, желтушный, бледный, землистый); наличие пигментации, высыпаний, телеангиэктазий, рубцов, трофических изменений. Подкожная жировая клетчатка (развитие, места наибольшего отложения жира), отеки (локализация, распространенность, выраженность). Периферические лимфатические узлы: локали­зация пальпируемых лимфатических узлов, их величина, кон­систенция, болезненность, подвижность, сращение между со­бой и с окружающими тканями, состояние кожи над узлами. Нервная система. Сознание (ясное, спутанное). Наличие неврологических расстройств. Менингеальная и очаговая симп­томатика. Функции черепных нервов: острота зрения, дипло­пия, птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет, симметричность носогубных складок при оскале зубов; положение языка при высовывании.

Состояние психики. Ориентировка в месте, времени и ситуа­ции, соответствие интеллекта возрасту.

Опорно-двигательный аппарат (состояние мышц, костей, суставов).

Система органов кровообращения. Аускультативно тоны серд­ца, ритм, артериальное давление, пульс.

Система органов дыхания. Частота дыхательных движений. При наличии одышки указать ее характер (инспираторная, экспираторная, смешанная). Перкуссия легких (звук ясный легочный, притупленный, коробочный, тимпанический). Аус­культативно: легочное дыхание ослабленное, усиленное; вези­кулярное, жесткое, бронхиальное.

Органы пищеварения. Пальпация и перкуссия органов брюш­ной полости (печень, селезенка). Физиологические отправле­ния.

Мочеполовая система. Дизурические расстройства, опреде­ление симптома Пастернацкого.

Эндокринная система. Увеличение или уменьшение массы тела, жажда, чувство голода, ощущение жара, ознобы, мышеч­ная слабость, блеск глаз. Пальпация щитовидной железы (ве­личина и консистенция, болезненность).

ЛОР-органы. При наружном осмотре обращают внимание на внешний вид ЛОР-органов. Отмечают изменения формы наружного носа, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух, ушной раковины, шеи (например, "имеется западение спинки носа в костном отделе", "смеще­ние пирамиды носа вправо" и т.д.). Перед эндоскопией соот­ветствующего ЛОР-органа пальпируют регионарные лимфати­ческие узлы, передние и нижние стенки лобных пазух, места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, передние стенки верхнечелюстных пазух, хрящи гортани и т.д. Последо­вательно исследуют все ЛОР-органы.

Нос и околоносовые пазухи. Носовое дыхание иссле­дуют с помощью пробы с ваткой, что позволяет оценить его как свободное или затрудненное (затруднен вдох или выдох). При необходимости проводят ринопневмометрию.

При наличии жалоб на расстройство обоняния выполняют одориметрию с помощью набора пахучих веществ: 0,5 % рас­твор уксусной кислоты (№ 1), 70 % раствор этилового спирта (№ 2), настойка валерианы (№ 3), нашатырный спирт (№ 4). Для более точного исследования обоняния используют ольфактометры.

Переднюю риноскопию проводят последовательно сначала справа, затем слева. Раздельно для той и другой стороны ре­гистрируют состояние преддверия полости носа, обращают внимание на вид слизистой оболочки (цвет, блеск, влажность), расположение перегородки носа (при наличии деформации указывают ее характер, локализацию, выраженность, преиму­щественное смещение в ту или иную сторону), размеры носо­вых раковин, ширину просвета носовых ходов, на наличие в их просвете отделяемого и его характер (слизистый, гнойный, геморрагический секрет, корки). При необходимости опреде­ляют сократительную способность слизистой оболочки носа при анемизации.

Носоглотка (эпифарингоскопия). Носоглотку осматривают при задней риноскопии либо с помощью эндоскопа. Отмечают состояние слизистой оболочки, глоточной (аденоиды I, II или III степени, признаки аденоидита) и трубных миндалин, гло­точного отверстия слуховой трубы, вид заднего края сошника, просвет хоан, задние концы носовых раковин, наличие и ха­рактер отделяемого в задних отделах носовых ходов. При не­обходимости проводят пальцевое исследование.

При ороскопии обращают внимание на состояние слизистой оболочки полости рта, зубов и десен (наличие и выраженность зубного кариеса, пародонтоза, периодонтита), выводных про­токов слюнных желез.

Ротоглотка (мезофарингоскопия). Слизистая оболочка (цвет, блеск, влажность), состояние небных дужек (гипереми-рованы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами), размер небных миндалин (за дужками, гипертрофия I, II, III степени), их поверхность (гладкая или бугристая), состояние лакун (не расширены или расширены), наличие в них патоло­гического секрета (при надавливании выделяются казеозные, гнойные пробки, жидкое, густое гнойное отделяемое), состоя­ние слизистой оболочки и лимфоидных образований задней стенки глотки. Функция глотания: оценивают симметричность и подвижность мягкого неба.

Гортаноглотка (гипофарингоскопия). Симметричность сте­нок глотки (грушевидных карманов), наличие слюнных "озер" или инородных тел, размер и состояние язычной миндалины. Ямки надгортанника в норме свободны.

Гортань. В норме гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Пальпация реги­онарных лимфатических узлов. При непрямой ларингоскопии оценивается состояние слизистой оболочки надгортанника, черпалонадгортанных и вестибулярных складок, области чер-паловидных хрящей, межчерпаловидного пространства. В нор­ме она розового цвета, влажная, блестящая, с гладкой поверх­ностью. Голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая (в норме от 15 до 19—20 мм), подголосовая полость свободная. Голос звучный, дыхание свобод­ное. Патологию конкретно отмечают и характеризуют.

Уши (отоскопия). При наружном осмотре последовательно отражают форму ушных раковин, наличие воспалительных ин­фильтратов, ран в околоушной области, изменений со стороны раковин и наружных слуховых проходов. Оценивается болез­ненность при пальпации околоушной области, козелка и на­ружного слухового прохода.

Отоскопию выполняют сначала на стороне здорового, затем пораженного уха; если оба уха беспокоят пациента, то начи­нают с того, где нет выделений. Оценивают характер и коли­чество отделяемого в наружном слуховом проходе (отделяемое слизистое, гнойное, геморрагическое, в количестве 1—2 ватни­ков и более, без запаха или с ихорозным запахом), ширину и форму наружного слухового прохода (наличие воспалительных изменений кожи, серные массы, экзостозы, нависание задне-верхней стенки).

При описании барабанной перепонки (Mt) обращают вни­мание на ее цвет (в норме серая с перламутровым оттенком) и опознавательные пункты: короткий (латеральный) отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передняя и задняя молоточковые складки. При патологии Mt может быть гипе-ремирована, инфильтрирована, втянута или выбухает, утол­щена, световой конус укорочен или отсутствует. При нали­чии перфорации определяют ее размеры, локализацию, фор­му, тип (краевая, ободковая); зияющая или имеется пульси­рующий рефлекс. Иногда через обширное перфорационное отверстие видны образования барабанной полости (утолщен­ная слизистая оболочка, грануляции, остатки слуховых косто­чек и т.д.).

Если у больного жалоб на состояние слуха нет, исследуют восприятие шепотной речи, результат фиксируют для каждого уха в форме AD и AS 6 м. В том случае, если слух снижен и при наличии выявленной патологии уха обязательно надо составить слуховой паспорт, исследовать барофункцию слухо­вых труб. При наличии жалоб на головокружение и расстрой­ство равновесия исследуют вестибулярную функцию и резуль­таты вносят в паспорт регистрации функционального исследо­вания вестибулярного анализатора.

Результаты исследования слуха шепотной и разговорной речью, а также камертонами вносят в слуховой паспорт (схема заполнения слухового паспорта представлена в разделе 1.4.1).

В том случае, если имеются отклонения при выполнении вестибулярных тестов, дополнительно проводят калорическую и вращательную пробы, а при наличии расстройств равно­весия — стабилометрию. Результаты вестибулометрического исследования врач-вестибулолог анализирует и делает заклю­чение.

Завершая осмотр больного, лечащий врач должен анализи­ровать результаты исследований, выполненных ранее амбула-торно или в других лечебных учреждениях (анализы, рентгено­граммы, ЭКГ, аудиограммы, заключения консультантов, вы­писки из истории болезни и т.д.). Наиболее значимые из этих документов учитывают при установлении диагноза наряду с результатами исследований в стационаре.

Клинический диагноз. Его устанавливают после совместного осмотра больного лечащим врачом и заведующим отделением и формулируют в соответствии с номенклатурой или общеп­ринятой классификацией.

План обследования и лечения. Его составляет лечащий врач совместно с заведующим отделением при первом осмотре в стационаре. В лечебных учреждениях Москвы в соответствии с требованиями страховой медицины при планировании диа­гностических и лечебных процедур необходимо учитывать ре­комендации руководства "Медицинские стандарты стационар­ной помощи" (Москва, 1997). При назначении дополнитель­ных исследований, выходящих за рамки "стандартов", необ­ходимо их обоснование в истории болезни.

В плане указывают необходимые общеклинические, биохи­мические, рентгенологические и специальные функциональ­ные (ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, допплерография, ангиография и т.д.) исследования, примененные оториноларингологические мето­ды (аудиологические, вестибулометрические и т.д.); отмечают необходимые консультации представителей смежных специ­альностей, планируемое хирургическое лечение с указанием метода анестезии.

Осмотр заведующего отделением. Подтверждение клиничес­кого диагноза, согласие с планом обследования и лечения больного, дополнения.

Предоперационной эпикриз. 1. Указывают фамилию, имя и отчество (ФИО), возраст больного, клинический диагноз, объ­ективные признаки хирургического заболевания (например, имеется выраженное искривление перегородки носа в костно-хрящевом отделе с нарушением функции дыхания).

2. Отмечают длительность болезни, частоту обострений, не­эффективность консервативного лечения. Приводят основные данные лабораторных и функциональных исследований при подготовке к операции.

3. Определяют цель операции и основные ее этапы, пред­полагаемый метод анестезии, делают отметку об информиро­ванном согласии больного на операцию, о проведенной пси­хопрофилактической беседе, а также о том, что пациент пред­упрежден о возможных осложнениях операции. Обязательна собственноручная подпись больного, для детей в возрасте до 15 лет — подпись родителей. Указывают фамилии хирурга и ассистентов. Подпись врача-куратора. Подпись заведующего отделением.

Если операцию планируют с участием анестезиолога, то до оперативного вмешательства должна быть запись указанного специалиста о состоянии больного и необходимой подготовке к проведению наркоза.

Операция (название, номер). Дата и время начала и оконча­ния операции. Анестезия местная... (или наркоз). Последова­тельно отметить: разрез... отсепаровка... удаление... вскрытие... обнажение... ревизия под микроскопом... тампонада... наложение швов... повязка... Отметить кровопотерю..., осо­бенности патологического процесса, осложнения (если были), состояние больного после выхода из наркоза и сразу после операции. Указать, какой материал направлен для патогисто-логического исследования. Послеоперационный диагноз. На­значения.

Подпись хирурга.

Подпись ассистента.

Все операции (назначения, результат, исход) контролирует лично заведующий отделением, а при необходимости заведую­щий кафедрой или его заместители.

Ведение дневника. В первые 3 дня после операции в дневнике лечащий врач делает развернутые записи, в тяжелых случаях ведут ежедневные подробные дневники с записями дежурного врача, отражающими динамику состояния больного в период, когда лечащий врач отсутствовал. Записи в дневнике должны содержать отметки лечащего врача о получении результатов выполненных лабораторных и функциональных исследований с трактовкой этих результатов. В дневнике лечащий врач также должен обосновать все новые назначения.

Каждые 10 дней обязательно оформляют этапный эпикриз, в котором кратко отражают состояние больного, основные ре­зультаты проведенного обследования и лечения (в том числе хирургического), указывают план дальнейшего ведения боль­ного.

Если больной нетрудоспособен в течение 30 дней (с учетом дней нетрудоспособности до поступления в стационар), то его направляют на клиника-экспертную комиссию (КЭК) для оценки обоснованности и необходимости дальнейшего продления листа нетрудоспособности.

В случае, если нетрудоспособность длится 4 мес, обязатель­ным является направление больного на медико-социальную экс­пертную комиссию (МСЭК) для решения вопроса о целесооб­разности перевода его на инвалидность или возможности даль­нейшего продления листка нетрудоспособности (при наличии перспектив излечения).

Накануне перед выпиской заведующий отделением прово­дит осмотр больного, оценивая его объективное состояние, результаты хирургического лечения с указанием функций ЛОР-органов, дает рекомендации по дальнейшему лечению по месту жительства.

Выписной эпикриз. Фамилия, инициалы, находился (лась) в ЛОР-отделении с... по... г. по поводу... (окончательный диагноз)... "..."... 200... г. произведена операция... под... анестезией... (полное название операции). Операция и после­операционный период без осложнений (указать особенности хода операции, основные операционные находки, результаты гистологического исследования, особенности послеоперацион­ного периода). В настоящее время: кратко объективная картина оперированного органа (например, умеренно выраженные ре­активные явления) и функция (например, слух на правое ухо до операции: ШР — у раковины; при выписке: ШР — 3 м).

Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблю­дение отоларинголога районной поликлиники, рекомендовано... (число дней наблюдения, характер лечебных воздействий, число дней домашнего режима).

Подпись лечащего врача.

Подпись заведующего отделением.

(Заместитель главного врача больницы по хирургии)

При выписке лечащий врач заполняет также карту выбыв­шего из стационара.

Поиск по сайту: